医学课件传导路病例讨论

传导路病例讨论 病例 1 男， 24岁，背部被刺伤，立刻 跌倒，两下肢失去运动。数日右腿 稍能活动。又过一周后右下肢几乎 恢复了运动，但左下肢完全瘫痪。 检查发现：左下肢无随意运动，腱 反射亢进， Babinski征阳性。 右侧躯干胸骨剑突水平以下和 右下肢丧失痛和温度觉，但左侧痛 、温度觉完好。左侧躯干剑突以下 和左下肢触觉减弱，但右侧触觉未 受影响。左下肢位置和被动觉丧失 ，但右下肢正常。 病例 1答案： 诊断 :胸髓第 6节段左侧半边 横断。 根据患者的表现，显然不是周 围神经损伤，而是利刃刺伤了脊髓 的传导通路 。 伤区在第 4胸椎，并偏 左侧，在这个水平造成了脊髓左侧 半边横断 (Brown-Sequard综合征 )。 患者左下肢完全瘫痪，腱反射亢进 ，表明左侧皮质脊髓束损伤。 左下肢位置、运动觉消失 (薄 束 )和右侧痛、温度觉消失 (脊髓 丘脑束 )也表明伤区在脊髓左侧。 从患者痛、温度觉丧失区在剑突 水平以下，脊髓受损伤的节段在 T6。 病例 2 男， 62岁，在看足球赛中突然 晕倒，意识丧失 2天。意识恢复时 ，右侧上、下肢瘫痪。 6周后捡查 发现右上、下肢痉挛性瘫痪，腱反 射亢进，吐舌时偏向右侧，无萎缩 。 右侧眼裂以下面瘫。整个右半 身的各种感觉缺损程度不一，但位 置觉、振动觉和两点辨别性触觉全 部丧失。温度觉有些丧失，痛觉未 受影响。瞳孔对光反射正常，但患 者两眼视野右侧半缺损。 病例 2答案： 诊断 :内囊出 血。 患者右上、下肢痉挛性瘫 痪表明上运动神经元损伤症状 。因舌麻痹而不萎缩，面下部 亦麻痹，表明皮质脊髓束和皮 质核束都受损伤 。 位置、振动和辨别性触觉的存 在，要求后索至大脑皮质这条通路 必须完整，而痛觉可在背侧丘脑水 平感知。两视野右侧半缺陷要发生 在左侧视束以上受损。请考虑，只 有在何处损伤才会出现以上症状。 病例 3 女孩， 5岁，近两天腰痛，两腿 痛。突然发烧， 39.5 C。 次日早晨 不能下床，左下肢不能活动。检查 发现 :头、颈、两上肢和右腿无运动 障碍，左下肢完全瘫痪。左腿肌张 力减退，腱反射 (膝和跟腱 )消失。 三周后，左大腿能够屈收， 并能伸膝，但其他运动未见恢复 。一个月后，足肌、小腿肌及大 腿后面肌松弛，明显萎缩。无其 他任何感觉障碍。 病例 3答案 诊断：急性 脊髓前角灰 质炎。 急性脊髓前角灰质炎是一种病毒 引起的急性传染病。患儿腰腿疼痛， 表明后根或脊髓内的后根纤维为炎症 反应所刺激。但无持久性的感觉障碍 ，证明此部分无严重损伤。患者有明 显的左下肢运动障碍 :腱反射消失、肌 萎缩，而无感觉障碍， 说明既非锥体束受损伤 (如锥体束受 损伤则产生痉挛性瘫痪 )，也非周围 神经受损伤 (周围神经损伤一般兼有 运动和感觉障碍 )，病变在前角 。 从 肌萎缩重在足、小腿和大腿后面， 脊髓受损伤的主要节段应在腰骶膨 大的下段 (L4-S2)。 病例 4 女， 35岁，近数月来身体虚 弱无力，先是右手，后是左手。 在感觉无力之前，右手有两次偶 然受伤。一次是自己用熨斗烫伤 ，另一次是用刀子划伤，但两次 部无痛觉，二次相隔数周。 检查时发现患者双手掌骨明显 突出，表明手肌萎缩。患者均不能 作手指收展运动和拇指内收、对掌 运动。患者双手内侧至掌正中线处 痛觉缺失；痛觉缺失区向上延至前 臂掌面和背面的内侧半。 在上臂前面痛觉缺失区在内侧 l/3上达腋窝水平，在背面则不到 内侧一半。上睑稍下垂，右侧特 别明显，瞳孔缩小也在右侧。双 侧腕关节屈伸肌有些力弱，前臂 肌有些萎缩。 病例 4答案 诊断 :脊髓空 洞症。 脊髓空洞症是一种慢性进行性 疾病，主要病变为脊髓内空洞形成 和胶质增生。此患者脊髓空洞病变 很快自中央管向周围发展，破坏了 脊髓丘脑束在白质前连合处的交叉 纤维，因此开始两上肢痛、温度觉 消失的区域是大致相似的。 但当空洞增大，侵犯了前角， 造成了带有肌萎缩的弛缓性麻痹。 从痛觉缺失的皮节区域看，病变应 主要在 C8和 Tl水平。从手的骨间肌 明显萎缩来看，也符合这个节段受 损伤。眼睑下垂和瞳孔缩小是 Horner综含征的主要表现， 表明至少 Tl的中间外侧核受损。因 T1-2侧角细胞发出的交感节前纤维 至颈上神经节中继，节后纤维至瞳 孔开大肌和上睑的平滑肌等，当 Tl 侧角细胞受到损伤时，发生上睑下 垂和瞳孔缩小。 病例 5 男， 60岁，主诉近四年两下肢 锐痛。最近疼痛发作频繁，有时很 重，需要服止痛片。近一年来行走 困难。医生检查时发现 :患者步态 不稳，两足过度叉开站立； Romberg征阳性 (令患者闭眼两 脚靠拢直立时，患者左右摇摆， 几 乎跌倒，这是因为失去下肢本体感 觉 )。两瞳孔大小不一，无瞳孔对光 反射，但调节聚臻时瞳孔收缩 (这是 典型的 Argyll-Robertson瞳孔，出现 于梅毒性脊髓病患者 )。 无其它脑神经症状。肌力正 常，两下肢髌腱和跟腱反射消失 。两下肢位置觉和振动觉消失。 两上肢稍有缺陷。 病例 5答案： 诊断 :脊髓痨。 脊髓 痨是中枢神经系的梅毒， 主要病变在后根和后索。此患者 是两侧薄束病变的症状。病变首 先侵犯下位的脊神经节，早期引 起锐痛 (割刺样 )。 以后大多数后根内侧部纤维被破坏 ，后索也自此节段溃变。因本体觉 不能向中枢传导，故下肢腱反射消 失，出现 Romberg征。 Argyll- Robertson瞳孔是诊断脊髓痨的一个 重要体征，表示病变侵犯了顶盖前 区，但其机制尚欠明了。 病例 6 男， 65岁，突然不省人事数小时 ，意识恢复后，不能说话，右上、下 肢不能运动。数日后，舌仍活动不灵 活，但可以说话了。数周后，检查时 发现 :右上、下肢痉挛性瘫痪，肱二 头肌腱、膝腱和跟腱反射亢进， 腹壁反射消失， Babinski征阳性 ，无肌萎缩。吐舌时舌尖偏向左 侧，左侧舌肌明显萎缩。全身痛 、温度觉正常。身体右侧，除了 面部，振动觉和两点辨别性触觉 完全消失。 病例 6 诊断 :舌下神 经交叉性偏瘫。 舌萎缩，吐 舌时向左侧偏斜 ，表明左侧舌下 神经受损伤。 右侧上、下肢痉挛性瘫痪，是 上运动神经元损伤。结合舌下神经 损伤情况，推侧病灶应在锥体交叉 以上还是以下？病灶向锥体背侧侵 犯，伤及左侧内侧丘系，因此右侧 丧失了振动觉和辨别性触觉。 病例 7 男， 55岁，因头晕跌倒，并未 丧失意识。当有人将他送至家中， 发现患者语言不清。两个月后检查 发现：四肢肌张力和反射正常，但 右上、下肢有些共济失调。咀嚼肌 、面肌及舌肌无麻痹。 腭垂 (悬雍垂 )偏向左侧，表明 右侧软腭肌麻痹。喉镜检查发现 右声带麻痹。两足靠拢站立并闭 目时，身体歪向右侧。右侧面部 和左侧肢体躯干痛和温度觉消失 。触觉正常。 病例 7 诊断 :右小 脑下后动脉血 栓形成。 患者开始眩晕跌倒是由于右 侧前庭神经核受刺激所致。由于 小脑下后动脉的分支供应延髓的 背外侧区，血管的病变阻断了右 侧的三叉神经脊束核和脊髓丘脑 束，于是产生了患者这样的痛、 温度觉消失。 但是右侧软腭肌和声带麻痹， 可能什么神经核受到损伤 ?由于病 灶侵及了与小脑相联系的纤维，出 现共济失调。 病例 8 女， 50岁，几个月前额部严重 头痛，以后觉得右上肢力弱，右手 变得笨拙，右下肢也变得力弱了。 随着身体右侧力弱，说话也有困难 ，视物时出现重影。检查时发现 :左 侧瞳孔比右侧的大，向前平视时左 眼 转向外下方。左眼瞳孔直接对光反 射和调节反应消失，左上睑下垂。 右上、下肢无随意运动，跟腱和髌 腱反射亢进和 Babinski征皆见于右 侧。右侧眼裂以下面瘫，吐舌时舌 尖偏向右侧，但舌肌不萎缩。 病例 8 诊断 :动眼神 经交叉性偏瘫 。 从左眼的症状看，瞳孔开大、 无瞳孔直接对光反射、外斜视和 上脸下垂，都属于动跟神经损伤 症状。右侧肢体痉挛性瘫痪，腱 反射亢进，表明上运动神经元损 伤 (皮质脊髓束 ) 。 此外，还有面肌和舌肌的症状 (皮质核束 )。推侧病灶只有在何处 才会出现以上症状 ?由于患者陈述 几个月来头痛，就不能除外此区 肿瘤的可能性。这是典型的 Weber 综合征。 病例 9 男孩， 5岁，早晨起床后呕吐 ，站立不稳，走路时常向后跌倒 。检查时发现 :患儿站立时两脚叉 开，眼底镜检查发现：两眼严重 视神经盘 (乳头 )水肿，表明颅压过 高，可能有颅内肿物存在。 上、下肢肌张力有些下降；无眼 球震颤和感觉缺陷。患儿行走时 ，未发现向侧方倾跌。 病例 9诊断 : 第四脑室顶成神经管细胞瘤 。 这是由未分化的神经上皮细 胞所形成的脑瘤，常见于儿童，在 小脑先开始于第四脑室顶部。由于 肿瘤生长迅速，引起颅压过高，故 发生呕吐，双侧视神经盘水肿。 肿瘤侵犯到小脑蚓部小结，发 生步态不稳，向前或向后跌倒。当 肿瘤侵及小脑半球时，发生肌张力 降低。患者经过深部放射治疗， 9 个月后死亡。病理解剖见肿瘤己侵 入第四脑室，并有显著的脑积水。 病例 10 女孩， 13岁，出生时正常，婴 儿期未患过严重疾病，几岁时生长 发育正常。近来身高、体重均较同 龄者低。智力发育正常。 8岁时发生 过顽固性多尿，伴有烦渴。当时给 予垂体后叶加压素 (Pitressin)，有 显著疗效。检查时发现 :身高、体 重都比同龄者低下，营养不良，无 色素沉着和皮下肿物。外生殖器婴 儿型。视神经盘 (乳头 )稍微苍白， 完全双颞侧偏盲。颅侧位 X线像表 示蝶鞍增大，鞍背有侵蚀。 病例 10诊断 :垂体瘤。 女孩的眼底视神经盘苍白 (这是 因为视交叉部披压迫， 视神经萎缩 所致 )、 X线像骨质侵蚀以及双颞侧 偏盲，垂体可能有肿瘤发生。此患 者手术中发现一肿物，压迫了视交 叉，也侵犯了漏斗和灰结节。 病例 11 男， 68岁，右手震颤己有半 年，睡熟时震颤即消失，最近逐 渐加重。自觉四肢肌有时不灵活 。检查时发现患者谈话时很少笑 ，很少眨眼，发音低而无力。 行走时步态姿势还正常，只是右上 肢肘关节屈曲。坐下时，右手交替 收缩和放松，安静时加重。以右手 靠住病历， 震颤暂时停止，但将病 历放在桌上后震颤又重新出现。患 者右肘、腕对被动运动肌张力增强 。浅、深感觉无异常，反射正常。 病例 11诊断 : 震颤麻痹。 震颤麻痹开始多先侵及手部， 患者右手震颤，面部表情呆板，不 常眨眼，在被动运动时显出肌张力 很高。这是震颤麻痹的早期。 病变主要在黑质。患者服用 左旋多巴后，症状有所缓解。请 考虑震颤麻痹与痉挛性瘫痪有何 基本不同。 病例 12 女， 20岁， 18岁时曾患亚急性 细菌性心内膜炎，用大量青霉素 治疗了 6周。 8个月前，忽然晕倒 ，神志不清约 l小时。当意识恢复 后，仍神智模糊 5-6天，不能说话 。检查发现 :右上肢痉挛性瘫痪， 随意运动消失，无肌萎缩。右眼裂 以下面肌麻痹。吐舌时舌尖伸向右 侧，无萎缩。右下肢和左上、下肢 无改变。无视觉和躯体感觉障碍。