急诊危重病中的应用ppt课件

CRRT在急症中的应用 上海交通大学医学院附属新华医院急诊科 潘曙明 前 言 连续性肾脏替代治疗 (CRRT)是近年来急诊危重病医 学领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 概念及特点概念及特点 原理原理 适应症及治疗模式适应症及治疗模式 技术技术 应用应用 continuous renal replacement therapy（ CRRT）定义 CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的 持续至少 24小时的体外血液净化治疗技术。 CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. AJKD 1996;ADQI2000 连续性肾脏替代治疗 1977年， Kramer在德国首先提出 CAVH，标志着一个新的血液 净化技术 -CRRT 的诞生。 近 10年来，这一疗法在国内外得到了蓬勃的发展，已经从最初 的提高重症 ARF的疗效，扩展到各种临床上常见危重病的急救 ，被认为近年来在急救医学治疗中最重要的进展。 国内许多学者认为称为连续性血液净化（ CBP）更为合适 CRRT发展简史 1960年 ,Scribner等人提出 CRRT 1977年 ,Kramer等人将 CRRT应用于临床 1979年 ,Bischoff和 Doehr应用 CVVH治疗心脏手术后 ARF患者（ Colgne） 1984年 , 召开国际 CRRT学术会议， CRRT被全世界大多数学者认可 1995年，第一届国际性 CRRT学术会议在圣地亚哥召开 2003年，第九届圣地亚哥国际性 CRRT学术会议提出一下观点： Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure 2004年，第九届圣地亚哥国际性 CRRT学术会议提出 MOST的概念 连续性血液净化命名的发展 CAVH 连续性动静脉血液滤过 CRRT 连续性肾脏替代治疗 CBP 连续性血液净化 MOST 多器官支持治疗 Continuous Renal Replacement Therapy Continuous Blood Purification Multi-Organs Support Therapy Continuous Arterio-Venous Hemofiltration 发生在 ICU的 ARF 八十年代中期 间断血透是治疗任 何类型的 ARF的主 要方式 CRRT开始发展 腹透仍占一定比例 发生在 ICU的 ARF 九十年代末期 CRRT 西欧 40% 北美 15% 亚洲 10% 腹透在这个领域内几 乎消失了 . CRRT 27 第三阶段 CRRT将成为治疗伴有 ARF的危重患者的主 要疗法 IHD仅主要用于治疗 单纯 ARF. CRRT 80 90 目前接受 CRRT的患者分布 370,000 ARF 患者透析 116,000 患者进行 CRRT (平均百分比 : 30%) 8,000 4,000 18,000 80,000 4,000 2,000 更好的溶液控制能力更好的溶液控制能力更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性 清除多余水分清除多余水分 累积的更好溶质清除性累积的更好溶质清除性 不断清除炎症介质不断清除炎症介质 改善营养支持改善营养支持 CBP 概念及特点概念及特点 原理及治疗模式原理及治疗模式 适应症适应症 技术技术 应用应用 体内毒素清除主要机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 调节及维持患者血液中的水分 ,电解质 ,酸硷及游离状态的溶质等的平衡 , 清除部分对身体有害的成分的 体外血液净化治疗 溶质清除 HD HF HF+HP 透析器 高通透析器 滤器 灌流器 弥散 弥散是溶质通 过半透膜的一种方 式 ,主要驱动力是 浓度差。在一个限 定的分布空间，半 透膜两侧的物质有 达到相同浓度的趋 势 。 扩散 /弥散作用 对小分子溶质的清除效果好，清除率与分子大 小、膜孔通透性及透析膜两侧物质浓度有关 对流 对流是溶质通 过半透膜的另一种 方式，在跨膜压差 作用下，溶质及溶 剂一起通过半透膜 。 对流作用清除溶质 对中、大分子清除效果好，是 CRRT的 主要溶质清除方式 分子量 现代 CRRT常用治疗模式 SCUF CVVH l置换液可达 9000ml/h; l故障率相对低 ,易排除 . 缺点 : l高容量时加温装置达不到 要求 ; l滤器凝血 ,不能满足高超滤 时 ,机器不能提示入超报警 . ACCURA 优点 : l自动化高 ; l可多种治疗模式 ,可同时前 后稀释 ; l加温装置高效 . 缺点 : l专用管路 ,费用高 . Prisma 优点 : l能实施各种治疗模式 l人机对话界面好，触摸式 l管路自动安装和预冲 缺点 : l血流量最高仅 180ml/min l管路和滤器不能拆卸 l一旦治疗开始不能改变模 式 滤器选择 理想的滤器 生物相容性好 通透性高 ,超滤系数大 能吸附清除中大分子毒素 具有抗凝活性 透析液和滤 出液出口 透析液入口 血液入口 血液出口 橫截面 空心纤维膜 空心纤维外面 (滤出液 ) 空心纤维里面 (血液 ) 膜的化学物理结构 铜仿 聚酰胺 聚砜 合成聚合物（细孔） 疏水性， Kf=30ml/h/mmHg/m2 对流治疗：血液滤过 合成聚合物（细孔） 疏水性， Kf=30ml/h/mmHg/m2 弥散 +对流：血液透析滤过 纤维素膜（水凝胶） 亲水性， Kf=6ml/h/mmHg/m2 弥散治疗：血液透析 生物合成膜 聚酰胺膜：几乎没有吸附 聚砜膜：良好的吸附 聚丙烯晴膜（ AN69）：优秀的吸附 聚甲基丙烯酸甲酯膜：优秀的吸附 所有都是生物相容性的，但除了 AN69产生 较多的缓激肽 低通量 /高通量膜 HF1200 材质 :聚砜 有效纤维长度 20.90厘米 标称膜面积 1.25平方米 纤维内部直径 200微米 最大跨膜压 500mmHg 预冲容量 83ml 血管通路 1 .导管 : 双腔单针导管 导管通路的选择重要吗？ 是的，你 90%的成功需要一个表 现良好的导管 血流量 300, 再循环率 10 25，有 时高达 40 双腔导管反向连接，明 显增加再循环率，显 著降低血液净化效率 。 血流速 血流速可以在 10 -250 mL/min. 大的血流速可 以提高液体的移除， 但是对大分子的清除 没有明显的影响。 随着流速的提高，小 分子清除速度的提高 大于大分子的提高。 2.置管位置 颈内静脉 股静脉 应进入下腔静脉 ,需插入约 24cm，甚至更长 ,短于 20cm 再循环率很高 锁骨下静脉 (不推荐 ) 最好的血管通路实践方法 导管越大越好 股静脉导管功能好且安全 尽可能保持血管活性药物输入通道畅通 不要用三通管，以免减少通路 /管腔容积 流量不足时要与抗凝不充分所引起的回路 凝血区分 南京军区总医院 CBP基本配方 A组： NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%Cacl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml B组： 5%NaHCO3 250ml A A+B Na 112 140 Cl 117.2 110 Ca 1.6 1.5 Mg 1.0 0.94 Glu 11.1 10.5 HCO3 0 35 单位： mmol/l 置换液的输入：前稀释，后稀释 前稀释 (predilution)： 置换液输入点在滤器前的 动脉管路。 优点 是减少滤器凝血，超 滤率大 缺点 是经过滤器的血液被 稀释，置换液用量需增加 15%。 出血倾向的病人，减少抗 凝剂用量。 后稀释 (postdilution 置换液在滤器后静脉管路 输入。 优点 是无血液稀释，可以 减少置换液量，溶质清除 率高。 缺点 是可能增加凝血危险 。 抗凝技术 全身抗凝法 :普通肝素，低分子肝素 局部抗凝法 :枸橼酸盐，体外肝素化 无肝素化 CBP 此外还有：前列环素或前列腺素 E1,甲磺酸萘 莫司他等等 虽然有如此多的抗凝手段，但最近的研究发现， 33.1%的患 者使用无肝素抗凝方式。 在所有接受抗凝剂的病例中， 普通肝素 42.9% 局部枸橼酸抗凝 9.9%， 甲磺酸萘莫司他 6.1%， LMWH 4.4% Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey: The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. Intensive Care Med 2007;33:1563-1570. 出血风险 LMWH 11.4% UFH 2.3%, p=0.0083 citrate 2.0%, p=0.029 This study supports the notion that, worldwide, CRRT practice is quite variable and not aligned with best evidence. Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey: The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. Intensive Care Med 2007;33:1563-1570. 局部枸橼酸盐抗凝法 枸橼酸钠具有抗凝作用 由于枸橼酸钠抗凝对全 身凝血影响很小，较安 全 局部抗凝方法： 从动脉端输入枸橼酸钠 , 静脉端用氯化钙中和 局部枸橼酸盐抗凝法的不足 代谢性碱中毒发生率高达 26，需监测游离钙、 血气 枸橼酸钠抗凝的补钙速度问题尚未完全解决，枸 橼酸根与钙或镁螯合的比例目前还不是很清楚。 无肝素化 CBP 最好采用生物相容性好的滤器 首先用含肝素 5000 U L的等渗盐水预充滤器和体外循环 通路，浸泡 1015min ，血滤前用等渗盐水冲洗滤器及血 液管路。 前稀释补充置换液 血流量保持在 200-300 ml min 每 1530min 用 100200ml 等渗盐水冲洗滤器，同时关闭 血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。 Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT) 1.肝素、局部枸橼酸抗凝，管路生存期无差 异，但和无肝素的比明显延长。 2.滤器使用 60小时后仍有功能的，两种抗凝 的约 69%，无肝素的 28%。 3.两种抗凝凝结概率相同，但比无肝素长。 4.有致命出血风险的并发症，在肝素使用时 出现的非常明显，但缺乏此情况在局部枸 橼酸组。 Nephrol. Dial. Transplant., July 1, 2005; 20(7): 1416-21. 如何防止凝血 给予适当抗凝 监测凝血指标 增加循环血流速度 增加置换液量 减少超滤量 间歇生理盐水冲洗管路 概念及特点概念及特点 原理原理 适应症及治疗模式适应症及治疗模式 技术技术 应用应用 CRRT适应症 每百万中的例数 CHF 2965 Stage 4 495 ARF 450 SIRS 1900 败血症 359:7-20. Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury Palevsky et al, N Engl J Med 2008;359:7-20. ATN研究 :the Veterans Affairs/National Institutes of Health (VA/NIH) Acute Renal Failure Trial Network Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal- replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627-38 Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients Intensity of Continuous Renal- Replacement Therapy We agree that severity of illness predicts subsequent mortality; however, there was no evidence from our study that sub-groups of sicker patients (as shown in Fig. 3 of our article) responded to the intensity of renal- replacement therapy in a different way. We note that the only randomized, controlled study that has supported the view that renal-replacement therapy at a higher convective dose(at 35 or 45 ml per kilogram per hour) leads to a better outcome was a single-center study that has not been replicated elsewhere, used an atypical primary outcome, did not apply a predefined statistical analysis plan, and has been indirectly contradicted by two large, multicenter trials. Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy Ostermann M., Chang R. W., Legrand M., Payen D., du Cheyron D., Parienti J.-J., Bellomo R., Cass A., Gallagher M. P. Engl J Med 2010; 362:466-468, Feb 4, 2010. Correspondence 患者，男， 34岁 主诉：持续性中上腹疼痛 6小时 有胆结石和高血脂病史 3年 急诊上腹部 CT：脂肪肝，胰腺炎可能 急诊血淀粉酶： 523u/L 消化科诊断：急性重症胰腺炎，胆石症 ，高脂血症 讨论二 重症胰腺炎 外科室 1. 禁食 2. 制酸（ PPI) 3. 抑制胰液分泌及胰酶（施他宁，加贝酯） 4. 抗感染（拜复乐甲硝唑） 5. 对症支持等治疗 患者疼痛症状 无明显好转， 于 6月 5号下午出现呼吸急促，大汗淋漓，心率 125 次 /分，血压 80/60mmHg,SaO2 80%, 考虑有并发 ARDS可能转入 EICU. 国内 早期：患者出现急性肾衰或严重水电解 质酸碱失衡后才开始 CBP治疗 临床实践提示：如 SAP患者病情出现发 热、血氧饱和度降低、心率加快、明显 腹胀和精神症状等 ,即开始 CBP治疗 ,可 缩短并发症持续的时间 ,改善预后 现提倡在 SAP的早期开始 CBP治疗 姜 坤 ,陈心足 ,夏 庆 .早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的 系统评价 .中国循证医学杂志 ,2007,7(2):121-134. 治疗模式和剂量的选择 连续性 CVVH或 CVVH联合腹膜透析 间歇 CVVH 国内少数报道：早期应用连续性 CVVH并 不能有效改善总体预后 ,而短时间或间歇血 液滤过则相反 ,如果联合腹膜透析可能效果 更好 姜 坤 ,陈心足 ,夏 庆 .早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评 价 .中国循证医学杂志 ,2007,7(2):121-134. 研究发现炎症细胞所释放的多种炎症介质 如 TNF-,IL-6,IL-8,和 IL-1等在 SAP组织 损伤中发挥着重要作用 明显增加血管通透性，促进炎性细胞到达细 菌感染部位 引起组织血管扩张、通透性增加导致胰腺水 肿、渗出、有效血容量减少而休克 激活的嗜酸性白细胞毒性成分可直接损伤胰 腺腺泡上皮 Georgios I Papachristou Prediction of severe acute pancreatitis: Current knowledge and novel insights World J Gastroenterol J2008 November 7; 14(41): 6273-6275 1997年 2009 ，急性胰腺炎 2085例，重症急性胰腺炎 1033例， 764外院治疗后转入。 治疗结果： 痊愈 94.4% 死亡 3.7% 好转 1.2% 自动出院 0.8% 同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率 17.13% （ 7.6427.33% ） 国外：平均 17.2% （ 7.2%-33%） 国外最低： 7.2% 其中手术治疗病死率：南京 7.1% 国内 21.6% 国外 24.1% 南京军区总医院 1033例治疗报 告 具体措施： 强化的 ICU监测治疗与器官功能维护 早期床边持续大流量血液滤过（ CVVH） 手术治疗改进：损伤控制理论应用 持续负压引流加冲洗系统（黎氏 “双套引流管 ”） 营养支持的进步 从 TPN到早期肠内营养微创治疗进步 穿刺引流 胆源性胰腺炎早期 ENBD 出血并发症的处理进步 肠瘘的治疗进步 暗示结论： SAP的治疗水平已显著高于国 际先进水平 目前我科有一名德籍 华裔，中年男性， 感冒 1周后突发眼球 活动乏力， 1日后迅 速加重为全身乏力 ，不能睁眼，伴有 严重呼吸困难，仅 有四肢远端少量活 动，写字表示。 谈论三 血浆置换 A 诊断格林巴利综合症。 予以气管切开机械通气，积极予以血浆 置换治疗。 目前经过血浆置换，并激素、大剂量丙 球等治疗后，肌力逐步恢复中。 应用四 ARDS 大剂量 CRRT与 ARDS 目的 :持续性高流量血液滤过 (CHVHF)对 ARDS 患者呼吸、血流动力学、胸腔液体 (TFC)水平 的影响。 方法： 12名机械通气的 ADRS患者，大剂量 CRRT（ 6L/h）治疗，监测呼吸力学、血流动 力学、胸腔液体及炎症介质（ TNF， IL-6， IL-8 ， IL-10，）。 刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志， 2006.Vol5.No.1 大剂量 CRRT与 ARDS 大剂量 CRRT与 ARDS 大剂量 CRRT与 ARDS 大剂量 CRRT与 ARDS 结论： 本研究发现， CHVHF对 ARDS的血流动力学有 良好影响， CHVHF 48 h后 HR、 PVR和 72 h后 mPAP均 有明显下降， 72 h后 CO和 SVR逐渐趋向稳定，可能 与肺间质水肿减少，体内过度炎症反应减轻，呼 吸膜氧弥散增加 ,肺组织顺应性改善 ,肺动脉压下 降，从而改善血流动力学有关。但治疗中有 2例中 心静脉压 (CVP)伴血压下降，经补液扩容后纠正。 因此，我们认为行 CHVHF过程中应严密监测 CVP， 最好能使 CVP维持在 12 cmH2O水平。 刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志， 2006.Vol5.No.1 n 男， 21岁。 2006年 3月 11日 下午在家里浴缸内洗澡， 约 20分钟后患者洗完起来 穿衣时突然头晕，随后丧 失知觉，一直至晚上 10时 多患者自行清醒，发现右 下肢压于臀部下坐于浴缸 中，右下肢麻木失去知觉 。 3月 11日凌晨约 1时家属 回来闻声发现患者坐于浴 缸中，大便失禁，遂立即 送院急诊。 应用五 挤压综合征 A 患者诉右下肢疼痛，遂发现右下肢肿胀， 无知觉，肌力 0，请血管外科、骨科、普外 科会诊：行右下肢血管 B超显示：右侧腘静 脉未见明显显示，右侧股深静脉见少量血 流，最后于 3月 11日晚 9时入 ICU 诊断 :挤压综合症 电解质示 “ 高钾 ” （最高 达 6.89mmol/L），血肌酐 达 424umol/L，肌酸激酶 167470u/L， GPT 357u/L ， GOT 850u/L。 入 ICU予抗凝、扩血管、 降钾等药物治疗，并每日 行 CRRT治疗， 3月 12日行 右下肢减压术， 3月 15日行 右下肢截肢术。 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都 能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最 常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的 毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分 子量是 17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及 挤压综合征患者行 CAVH治疗，认为早期 CAVH治疗可以 有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益 . 对肌球蛋白的大量清除，可避免出现进一步的肾小管管型及 肾小管毒性。同时， CRRT对内环境稳定的维护，特别是 酸中毒的纠正，包括高钾血症、高磷低钙血症及高尿酸血 症的纠正，均对减少 ARF的发生及促进已发生 ARF的肾功 能恢复有帮助。 应用 六 急性中毒 血液净化与中毒 少数中毒有特效治疗方 法 大部分中毒以对症、促 进排泄为主 血液净化是治疗中毒的 重要方法之一 影响清除的毒物特性 1、蛋白结合率 毒物主要与白蛋白结合，只有游离的毒物 才可以被血液净化清除，结合的毒物只有 通过血液灌流清除 影响清除的毒物特性 2、分布容积（ Vd） ： 药物剂量除以稳定状态下毒物的浓度，代 表毒物在血管内外分布的比例 Vd大说明毒物与组织结合率高， 分布在血 管外 ，较难清除（地高辛、三环抗抑郁药 ） Vd小说明毒物与血液中蛋白结合率高， 分 布在血管内