培训抗菌药物临床应用指导原则ppt课件

抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 版） 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物简介 第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗 菌治疗原则 一、抗菌药物 治疗性 应用的基本原则 抗菌药物的经验治疗 细菌性感染 无法取标本取标本培养 经验治疗 阳性结果 阴性结果+ 治疗反应 调整方案 感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用药 史及其治疗反应 当地细菌耐药 性监测数据 一、抗菌药物 治疗性 应用的基本原则 v品种选择 有病原学检查结果：尽可能选择 针对性强 、窄谱、安全、价格适当 的抗菌药物。 经验治疗者：根据 可能的病原菌 及当地 耐 药状况 选用抗菌药物。 一、抗菌药物 治疗性 应用的基本原则 v给药途径 对于 轻、中度感染 的大多数患者，应予 口服治疗。 仅 在下列情况下可先予以 注射 给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗 患者对治疗的依从性差 二、抗菌药物 预防性 应用的基本原则 非手术 患者抗菌药物的 预防性 应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高 危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌， 不宜 盲目选用 广谱或多药联合 预防多种细菌多部位感染； 限于针对 某一段特定时间 内可能发生的感染； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限 ，应权衡利弊决定是否预防用药； 二、抗菌药物 预防性 应用的基本原则 非手术 患者抗菌药物的 预防性 应用原则 以下情况原则上 不应预防使用抗菌药物 ：普通感 冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中 毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患 者；留置导尿管、 留置深静脉导管 以及建立人工 气道（包括气管插管或气管切口）患者。 二、抗菌药物 预防性 应用的基本原则 非手术 患者抗菌药物的 预防性 应用 附录 1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 预 防感染种 类 抗 菌 预 防用 药对 象 药 物 选择 风 湿 热 复 发 风 湿性心 脏 病儿童患者 经 常 发 生 链 球菌咽峡炎或 风 湿 热 的儿童及成 人 苄 星青霉素 青霉素 V 感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨 苄 西林 青霉素 过 敏用克林霉 素 流行性 脑 脊髓膜炎 流 脑 流行 时 托儿所、部 队 、学校中的密切接触 者， 患者家庭中的儿童 利福平 (孕 妇 不用 ) 环 丙沙星（限成人） 头孢 曲松 流感嗜血杆菌 脑 膜炎 患者家庭中未 经 免疫接种的 4岁 儿童 有 发 病者的幼托机构中 2岁 未 经 免疫的 儿童 幼托机构在 60天内 发 生 2例以上患者， 且入托 对 象未接种疫苗 时 ， 应对 入托 对 象 和全部工作人 员预 防用 药 利福平 (孕 妇 不用 ) 非手术 患者抗菌药物的 预防性应用 预 防感染种 类 抗菌 预 防用 药对 象 药 物 选择 脾切除后菌血 症 脾切除后儿 童 定期接种肺炎 链 球菌、 B型流感嗜血杆菌疫苗 和四价 脑 膜炎奈瑟菌疫苗 5岁 ：每日阿莫西林或青霉素 V口服 ,直到 满 5岁 5岁 ：每日青霉素口服，至少 1年 患 镰 状 细 胞 贫 血和地中海 贫 血儿童 (功能 无脾） 根据年 龄 定期接种上述疫苗 5岁 ：每日青霉素 V口服，直到 满 5岁 5岁 ：每日青霉素口服，有人建 议 至少用 药 至 18岁 出 现发热时 可予阿莫西林 /克拉 维 酸或 头孢 呋 辛 青霉素 过 敏者可予 TMP/SMZ或克拉霉素 非手术 患者抗菌药物的 预防性应用 预 防感染种 类 抗 菌 预 防用 药对 象 药 物 选择 新生儿淋病奈瑟菌 或衣原体眼炎 每例新生儿 四 环 素或 红 霉素眼 药 水滴 眼 肺 孢 菌病 艾滋病患者 CD4细 胞 计 数 200/mm3者 造血干 细 胞移植及 实 体器官移植受者 SMZ / TMP 百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱 者 红 霉素 新生儿 B组 溶血性 链 球菌（ GBS）感 染 孕 妇 有 GBS菌尿症 妊娠 35 37周阴道和肛拭培养 筛查 有 GBS寄殖 孕 妇 有以下情况之一者： 37周早 产 ； 羊膜早破 18小 时 ； 围产 期 发热 ，体温 38 以上者；以往出生的新生儿有 该 菌感 染史者 青霉素 G 氨 苄 西林 青霉素 过 敏但 发 生 过 敏性 休克危 险 性小者： 头孢唑 啉 青霉素 过 敏，有 发 生 过 敏 性休克危 险 性：克林霉素或 红 霉素 非手术 患者抗菌药物的 预防性应用 实验 室相关感染 实验 室暴露于 布 鲁 菌 高危者 (接触量多 ) 多西 环 素 +利福平 低危者 (接触量少 ) 每周 2次血清 试验 ， 转 阳 时 开始用 药 ，方案同上 妊娠 妇 女 SMZ / TMP利福平 实验 室暴露于 鼠疫耶 尔 森菌 多西 环 素或 SMZ / TMP 严 重中性粒 细 胞缺乏 （ 0.1109/L）持 续时间 超 过 7天的高危患者 和 实 体器官移植 及 造血干 细 胞移植 的患者，在某些情况下也有 预 防用抗 菌 药 的指征。 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 v预防用药目的 -预防手术部位感染 包括 浅表切口感染、深部切口感染和手术 所涉及的器官 /腔隙感染 不包括 与手术无直接关系的、术后可能发 生的其他部位感染 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 v围手术期预防用药 原则 用 手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间 不 用 感染发生机会、后果严重 程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估 抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预 防措施！ 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 v手术切口类别 切口 类别 定 义 类 切口 （清 洁 手 术 ） 手 术 不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖 道等人体与外界相通的器官 类 切口 （清 洁 污 染手 术 ） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手 术 ，或 经 以上器官的手 术 ，如 经 口咽部手 术 、胆道手 术 、子 宫 全切除 术 、 经 直 肠 前列腺手 术 ，以及开放性骨折或 创 伤 手 术 等 类 切口 （ 污 染手 术 ） 造成手 术 部位 严 重 污 染的手 术 ，包括：手 术 涉及急性 炎症但未化 脓 区域；胃 肠 道内容物有明 显 溢出 污 染；新 鲜 开放性 创伤 但未 经 及 时扩创 ；无菌技 术 有明 显 缺陷 如开胸心 脏 按 压 者 类 切口 （ 污秽 感染手 术 ） 有失活 组织 的 陈 旧 创伤 手 术 ；已有 临 床感染或 脏 器穿 孔的手 术 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 v预防用药适应证 清洁手术（ 类切口）： 手术部位无污染，通常 不需预防用抗菌药物 。 但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头 颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置 、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下 (尤其是接 受器官移植者 )、营养不良等患者。 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 v预防用药适应证 清洁 -污染手术（ 类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致 感染， 需预防用 抗菌药物 。 污染手术（ 类切口） ： 已造成手术部位严重污染， 需预防用 抗菌药物。 v 治疗性用药 污秽 -感染手术（ 类切口）： 在手术前即已开始 治疗性应用 抗菌药物，术中、术后继续， 不属 预防应用范畴 。 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 v抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者： G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林 霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对 MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持 续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 v给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数 为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5 1小时内或麻 醉开始时给药 万古霉素 /氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前 1 2小时开始给药 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 v给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（ 2小时）的清洁手术术前给药一次 。 手术时间 3小时或超过所用药物半衰期 2倍以上， 或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。 清洁手术预防用药不超过 24小时，心脏手术可视情 况延长至 48小时。 清洁 -污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24小 时，污染手术必要时延长至 48小时。 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 v常见围手术期预防用抗菌药物的 品种选择 神经外科 脑 外科手 术 （ 清 洁 ，无植入 物） 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3， MRSA感 染高 发 医 疗 机构的高危患者可用 （ 去甲）万古霉素 脑 外科手 术 （ 经 鼻 窦 、鼻腔 、口咽部手 术 ） 金黄色葡萄球菌， 链 球菌属，口咽部 厌 氧菌（如消化 链 球菌） 第一、二代 头孢 菌素 3 5甲硝 唑 ，或克林霉素 +庆 大霉素 脑 脊液分流 术 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 ， MRSA感 染高 发 医 疗 机构的高危患者可用 （ 去甲） 万古霉素 脊髓手 术 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 胸外科 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 胸外科手 术 (食管、 肺 ) 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌， 肺炎 链 球菌，革 兰 阴性杆菌 第一、二代 头孢 菌素 3 心血管手 术 (腹主 动 脉重建、下肢手 术 切口涉及腹股沟、 任何血管手 术 植入 人工假体或异物 ， 心 脏 手 术 、 安装永 久性心 脏 起搏器 ) 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 ， MRSA感染高 发 医 疗 机构的 高危患者可用 （去甲） 万古 霉素 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 普外科 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 头颈 部手 术 （ 恶 性 肿 瘤，不 经 口咽部黏膜 ） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 乳腺手 术 （ 乳腺癌、 乳房成形 术 ，有植入 物如乳房重建 术 ） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶 阴性葡萄球菌， 链 球菌属 第一、二代 头孢 菌素 3 肝、胆系 统 及胰腺手 术 革 兰 阴性杆菌， 厌 氧 菌 (如脆弱 类 杆菌 ) 第一、二代 头孢 菌素 /头孢 曲 松 3 5甲硝 唑 ， 或 头 霉素 类 胃、十二指 肠 、小 肠 手 术 革 兰 阴性杆菌， 链 球 菌属，口咽部 厌 氧菌 ( 如消化 链 球菌 ) 第一、二代 头孢 菌素 3 ，或 头 霉 素 类 结肠 、直 肠 、 阑 尾手 术 革 兰 阴性杆菌， 厌 氧 菌 (如脆弱 类 杆菌 ) 第一、二代 头孢 菌素 3 5甲硝 唑 ， 或 头孢 曲 松 5甲硝 唑 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 骨科 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染 菌 抗菌 药 物 选择 皮瓣 转 移 术 （游离或 带 蒂）或 植皮 术 金黄色葡萄球菌，凝固 酶 阴性葡萄球菌， 链 球 菌属，革 兰 阴性菌 第一、二代 头孢 菌素 3 关 节 置 换 成形 术 、截 骨、骨内固定 术 、腔 隙植骨 术 、脊柱 术 （ 应 用或不用植入物、 内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固 酶 阴性葡萄球菌， 链 球 菌属 第一、二代 头孢 菌素 3 ， MRSA感染高 发 医 疗 机构的高危患者可用 （ 去甲） 万古霉素 外固定架植入 术 金黄色葡萄球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌， 链 球 菌属 第一、二代 头孢 菌素3 截肢 术 金黄色葡萄球菌，凝固 酶 阴性葡萄球菌， 链 球 菌属，革 兰 阴性菌， 厌 氧菌 第一、二代 头孢 菌素 3 5甲硝 唑 开放骨折内固定 术 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 眼、耳鼻喉、口腔科 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 眼科手 术 （如 白内障 、青光眼或角膜移植 、泪囊手 术 、眼穿通 伤 ） 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 局部 应 用妥布霉素或左氧氟沙 星等 头颈 部手 术 (经 口咽 部黏膜 ） 金黄色葡萄球菌， 链 球菌属，口咽部 厌 氧 菌（如消化 链 球菌） 第一、二代 头孢 菌素 3 5甲 硝 唑 ，或克林霉素 +庆 大霉素 颌 面外科 （ 下 颌 骨 折切开复位或内固定 ，面部整形 术 有移植 物手 术 ，正 颌 手 术 ） 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 耳鼻喉科 （ 复 杂 性鼻 中隔鼻成形 术 ，包括 移植 ） 金黄色葡萄球菌，凝 固 酶 阴性葡萄球菌 第一、二代 头孢 菌素 3 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 泌尿外科 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 经 直 肠 前列腺活 检 革 兰 阴性杆菌 氟 喹诺酮类 4 泌尿外科手 术 ： 进 入泌 尿道或 经 阴道的手 术 （ 经 尿道膀胱 肿 瘤或前列 腺切除 术 、异体植入及取 出，切开造口、支架的植 入及取出）及 经 皮 肾镜 手 术 革 兰 阴性杆菌 第一、二代 头孢 菌素 3 ，或氟 喹诺酮类 4 泌尿外科手 术 ：涉及 肠 道的手 术 革 兰 阴性杆菌， 厌 氧菌 第一、二代 头孢 菌素 3 ，或氨基糖苷 类 +甲硝 唑 有假体植入的泌尿系 统 手 术 葡萄球菌属，革 兰 阴性杆菌 第一、二代 头孢 菌素 3+ 氨基糖苷 类 ，或万古霉 素 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 妇产科 手 术 名称 切口 类别 可能的 污 染菌 抗菌 药 物 选择 经 阴道或 经 腹腔子 宫 切 除 术 革 兰 阴性杆菌， 肠 球菌 属， B组链 球菌， 厌 氧菌 第一、二代 头孢 菌素 3 （ 经 阴道加用甲硝 唑 ），或 头 霉素 类 腹腔 镜 子 宫 肌瘤剔除 术 （使用 举宫 器） 革 兰 阴性杆菌， 肠 球菌 属， B组链 球菌， 厌 氧菌 第一、二代 头孢 菌素 35 甲硝 唑 ，或 头 霉素 类 羊膜早破或剖 宫产术 革 兰 阴性杆菌， 肠 球菌 属， B组链 球菌， 厌 氧菌 第一、二代 头孢 菌素 35 甲硝 唑 人工流 产 -刮 宫术 引 产术 革 兰 阴性杆菌， 肠 球菌 属， 链 球菌， 厌 氧菌 (如 脆弱 类 杆菌 ) 第一、二代 头孢 菌素 35 甲硝 唑 ，或多西 环 素 会阴撕裂修 补术 革 兰 阴性杆菌， 肠 球菌 属， 链 球菌， 厌 氧菌 (如 脆弱 类 杆菌 ) 第一、二代 头孢 菌 3 5甲 硝 唑 围手术期 抗菌药物的 预防性应用 图标注解： 1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征 时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾 手术、 或 类切口的妇产科手术，如果患者对 -内酰胺类 抗菌药物过敏，可用 克林素霉 +氨基糖苷类，或氨基糖苷类 + 甲硝唑 。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为 头孢唑啉 ，第二 代头孢菌素主要为 头孢呋辛 。 4我国大肠埃希菌对 氟喹诺酮类 耐药率高，预防应用需 严加 限制 。 5表中 “”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合 应用。 （ 三） 侵入性诊疗操作 抗菌药物 预防应用 特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 诊疗 操作名称 预 防用 药 建 议 推荐 药 物 血管 （包括 冠状 动 脉 ）造影 术 、成形 术 、 支架植入 术 及 导 管内 溶栓 术 不推荐常 规预 防用 药 。 对 于 7天 内再次行血管介入手 术 者、需要 留置 导 管或 导 管鞘超 过 24小 时 者 ， 则应预 防用 药 第一代 头孢 菌 素 主 动 脉内支架植入 术 高危患者 建 议 使用 1次 第一代 头孢 菌素 下腔静脉 滤 器植入 术 不推荐 预 防用 药 先天性心 脏 病封堵 术 建 议 使用 1次 第一代 头孢 菌 素 心 脏 射 频 消融 术 建 议 使用 1次 第一代 头孢 菌 素 （三） 侵入性诊疗操作 抗菌药物 预防应用 诊疗 操作名称 预 防用 药 建 议 推荐 药 物 血管畸形、 动 脉瘤、 血管栓塞 术 通常不推荐，除非存在皮肤坏 死 第一代 头孢 菌 素 脾 动 脉、 肾动 脉栓塞 术 建 议 使用，用 药时间 不超 过 24 小 时 第一代 头孢 菌素 肝 动 脉化 疗 栓塞 （ TACE） 建 议 使用，用 药时间 不超 过 24 小 时 第一、二代 头 孢 菌素 甲硝 唑 肾 、肺或其他 （除肝 外） 肿 瘤化 疗 栓塞 不推荐 预 防用 药 子 宫 肌瘤 -子 宫动 脉栓 塞 术 不推荐 预 防用 药 （三） 侵入性诊疗操作 抗菌药物 预防应用 诊疗 操作名称 预 防用 药 建 议 推荐 药 物 食管静脉曲 张 硬化治 疗 建 议 使用，用 药时间 不超过 24小 时 第一、二代 头孢菌素 ,头孢 过 敏患 者可考 虑 氟 喹诺 酮类 经颈 静脉肝内 门 腔静脉 分流 术 (TIPS) 建 议 使用，用 药时间 不超 过