慢性缺氧性疾病相关肺高血压

慢性缺氧性疾病相关肺高血压 首都医科大学附属北京世纪坛医院 潘磊 1. 肺 动 脉高 压 l 特 发 性肺 动 脉高 压 l 遗传 性 BMPR2 ALK1, endoglin， 未知突 变 l 药 物或毒物 l 相关性 结缔组织 病 心 脏 或大血管左向右分流 门 脉高 压 HIV 感染 血吸虫病 慢性溶血性 贫 血 1肺静脉 闭 塞病，肺毛 细 血管瘤 样 病 2. 左心疾病相关肺高血 压 l 收 缩 功能障碍 l 舒 张 功能障碍 l 瓣膜病 l COPD l 间质 性肺病 l 其他混合性通气功能或限制性通气功能障碍 l 呼吸睡眠 暂 停 l 慢性高原病 l 发 育异常 4. 慢性血栓栓塞性肺高血 压 5.原因不明的或多因素肺高血 压 2008年美国 Dana point 分类 (updated 4rd WHO-Danapoint 2008) l 血液学异常 :骨髓异常增生，脾切除 l 系 统 性异常 : 血管炎 , 结节 病 , 肺朗格罕氏 细 胞增多症 , 多 发 性神 经纤维 瘤病 l 代 谢 异常 : 糖原累 积 病 , 高雪氏病 , 甲状腺异 常 l 其他 : 肿 瘤阻塞 , 纤维纵 隔炎 , 肾 衰或透析 , 其他 3. 慢性肺病或缺氧性疾病相关肺高血 压 3.1 COPD相关肺高压相关肺高压 COPD 严重威胁中国国民的健康 COPD在中国的患病率高达 8.2% 男性 12.4%，女性 5.1% COPD合并肺动脉高压非常常见 COPD是肺源性心脏病的主要疾病基础 3.1 COPD相关肺高压相关肺高压 1. Oswald-Mammosser： 151例例 COPD （漂浮导管）（漂浮导管） (1). 21%静息时静息时 mPAP20mmHg， 66%活动时活动时 30mmHg 。 (2). mPAP与与 FEV1呈负相关呈负相关 2. Scharf： 120例肺气肿例肺气肿 （漂浮导管）（漂浮导管） (1). 85.8%患者患者 mPAP为为 21-35mmHg， 5%35mmHg (2). mPAP与与 DLco和和 FEV1相关相关 3. Chaouat: 998例例 COPD （漂浮导管）（漂浮导管） (1). 1.1%患者为重度肺高压（患者为重度肺高压（ mPAP40mmHg） N=998 50% 5.8% 1.1% 平均： 20.3+/-8.1 30% 重度 COPD患者的肺血液 动 力学 检查 Group 4 的特征 肺 动 脉 压 力与肺功能 受 损 程度有相关性 Group 4可能是 对 新型降肺 动 脉 药 有效的 亚 组 重度 COPD 合并 PH 是常见的 肺动脉压力轻到中度的增高 COPD中 “不成比例 ”肺动脉高压占 1.1%- 7.4% 低碳酸血症 DLCO明显下降 呼吸困难加重 生存期明显缩短 靶向治疗？ 炎症和血管内皮 损伤 低氧 肺血管收 缩肺血管重塑 COPD肺高压的可能机制 肺高压影响 COPD的预后 mPAP 35， 尝试 降肺高 压药 物 mPAP 90%有间隔旁肺有间隔旁肺 气肿），中下叶可见气肿），中下叶可见 DPLD表现，包括周边和基表现，包括周边和基 底为主的网格影，蜂窝肺，牵拉性支扩等；底为主的网格影，蜂窝肺，牵拉性支扩等； 只有一半患者只有一半患者 FEV1/FVC70%，只有，只有 21%患者患者 TLC80%，但，但 98%患者均有弥散障碍患者均有弥散障碍 3.3. 其他存在混合性限制与阻塞通气障其他存在混合性限制与阻塞通气障 碍的肺疾病碍的肺疾病 近一半患者合并存在肺高压（近一半患者合并存在肺高压（ UCG证实），证实）， 且较单独的且较单独的 IPF或单独的或单独的 COPD均要更高；均要更高； 激素或免疫抑制剂治疗无效激素或免疫抑制剂治疗无效 扩张肺动脉的治疗尚未评估扩张肺动脉的治疗尚未评估 合并肺高压将使此类患者的合并肺高压将使此类患者的 5年生存率由年生存率由 75% 降至降至 25% 3.4. 睡眠呼吸暂停相关肺高压睡眠呼吸暂停相关肺高压 睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停（ SA）患者中）患者中 17 53%合并肺合并肺 高压高压 几乎均为轻度（几乎均为轻度（ mPAP30mmHg） 合并肺高压的合并肺高压的 SA患者较单纯的患者较单纯的 SA患者年龄患者年龄 更大，更大， BMI更大，肺功能更差更大，肺功能更差 CPAP治疗改善睡眠的同时有助降低肺高压治疗改善睡眠的同时有助降低肺高压 Somers, V. K. et al. Circulation 2008;118:1080- 1111 SA发病机理 SA 突发心源性死亡 相伴的心血管疾病 低氧血证 复氧 高碳酸 复氧化 高碳酸血证 交感神经激活 代谢调节紊乱 左房增大 高血压 心力衰竭 心律失常 胸内压 微觉醒 睡眠剥夺 内皮功能障碍 系统性炎症 高凝 肾脏病 卒中 心肌梗死 疾病机制 心源性死亡 联合的心血管疾病 系统的 肺的 3.4. 呼吸睡眠暂停相关肺高压呼吸睡眠暂停相关肺高压 Pulmonary artery systolic pressure (PASP) after sham and therapeutic continuous positive airway pressure (CPAP). Reprinted by permission from Reference American Thoracic Society Obstructive Sleep Apnea, Cardiovascular Disease, and Pulmonary Hypertension Jason M. Golbin,1 Virend K. Somers,2,3 and Sean M. Caples1 Divisions of 1Pulmonary and Critical Care Medicine, 2Cardiovascular Diseases, and Hypertension, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 3.5 慢性高原病和肺高压慢性高原病和肺高压 高原病 (high altitude sickness)通常指人体 进入高原或由高原进入更高海拔，人体不 能适应高原环境而引起的疾病 , 可分为急性 高原病和慢性高原病 高原环境的特点 海拔高 度 （ km） 大气压 (kPa) 空气氧分压 (kPa) 动脉血氧饱和 度 （ %） 气温 () 水气量 (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 101.3 90.7 80.0 70.7 61.3 54.0 47.3 41.3 36 0 21.2 18.7 16.5 15.5 13.1 11.3 9.86 8.66 7 47 96 94 92 90 85 75 66 60 50 15.0 8.5 2.0 -4.5 -11.0 -17.5 -24.0 -30.5 100 68 41 26 17 11 5 2000m以上，人体出现缺氧反应 3000m以上，人体氧离曲线陡峭，缺氧 明显 4500m以上，大气压接近于海平面 1/2， 人体出现明显低氧血症，并引起显著生理反应和一系列临床问题 5500m以上，称特高海拔，人类无法生存 急性高原病 急性轻型高原病 高原肺水肿 高原脑水肿 慢性高原病 高原心脏病 高原红细胞增多症 高原血压异常 高原衰退症 急性重型高原病 慢性高原病 （ Chronic mountain sickness， CMS) CMS是最常见的慢性低氧损伤所致的高原病 CMS患者绝大多数为高原移居者 人群患病率 2.5%-5% 全世界高原地区约 560万人患有 CMS 我国高原地区约 25万人患有 CMS CMS是严重影响高原居民健康的疾患 CMS的表现形式为过度的红细胞增多和显著的肺 动脉高压，病程迁延，最终因右心衰竭死亡 海拔高度与肺动脉压 海拔增高，大气压下降， PaO2下降， SaO2%降低，机体出现低氧血症，肺血 管出现低氧收缩反应， PVR增大， PAP随海拔高度升高 慢性高原病的危险因素 高原移居者 高海拔 低氧通气反应（ HVR） 高原睡眠呼吸障碍 慢性基础性肺病 肺动脉增压反应 长期劳动强度 EPORBC PAP CMS 慢性高原病血流动力学 慢性高原病的治疗 常规药物治疗 氧气 高压氧舱 下撤 Dr.PeterHackett：下撤，下撤，再下撤