水电解质紊（胸外）乱ppt课件

水 电 解 质 酸 碱 失 衡 （ Fluid、 Electrolyte and Acid-base balance disorder） 宋国宝 中南大学第二临床学院 主要内容 n 基本知识 n 怎样诊断 n 治疗原则 n 主要类型 n 治疗处理 基本知识：体液 n体液（男 60%、女 50%、儿童 80%） 细胞内液（骨胳肌）（男 40%、女 35%） 细胞外液（血浆 5%、组织间液 15%） （男女 20%） 基本知识：体液 n细胞外液： Na+ 、 Cl-、 HCO3-、蛋白质 n细胞内液： K+、 Mg+ 、 HPO42- 、 蛋白质 n功能性细胞外液 ：能迅速地和血管内液体 或细胞内液进行交换并取得平衡，在维持 机体的水和电解质平衡上起很大作用的组 织间液。 n正常血浆渗透压 290-310mmol/L n尿比重： 1.0101.018 基本知识：生理需要量 (成人 ) n水 20002500 m1 n氯化钠 45 g， 氯化钾 34 g n葡萄糖 100150 g。 n所以：一般每日 5一 l0 葡萄糖溶液 1500一 2000m1 5 葡萄糖盐水 500m1 10 氯化钾 30一 40m1 基本知识：正常电解质指标 n Na+： 135mmol/L 145mmol/L n K+： 3.5 mmol/L 5.5 mmol/L n Ca2+： 2.25 mmol/L 2.75 mmol/L n Mg2+： 0.7 mmol/L 1.1 mmol/L n Cl-： 100 mmol/L 112 mmol/L n阴离子间隙 ： Na-Cl-HCO3： 增多：酸过多 基本知识：正常血气指标 n pH： A： 7.35-7.45 V： 7.317.41 n HCO3- 21-27(24 3) BE： 3 n PaO2 97% ( 新生儿 :4070%) n PCO2 A： 3545 V： 4151 基本知识 : 平衡维持、调节 n 正常渗透压： 丘脑、垂体后叶、抗利尿激素 系统维持 n 血容量： 肾素、醛固酮 系统维持 n 水电解质：上述二系统 n 酸碱平衡： 体液的缓冲对、肺呼吸、肾排泄 水电解质酸碱失衡 n 容量失衡 n 浓度失衡 n 成分失衡 水电解质酸碱失衡 n 缺水：等渗性？ 低渗性？ 高渗性 ？ n 电解质紊乱： 钾？钙？镁？ . n 酸中毒： 代谢性？ 呼吸性？ n 碱中毒： 代谢性？ 呼吸性？ 怎样作出诊断 ? n 有无缺水 ? n 缺水的性质 ? 高渗性 ?低渗性 ?等渗性 ? n 判定缺水程度 n 电解质紊乱？钾 ? 钠 ?钙？ . n 有无酸碱平衡失调 ? 怎样作出诊断 ? n 临床表现：精神神经、血动力学、 心电、尿量、 尿比重 等 n 病史：禁食或 利尿 、心肾功能不全 n 血气电解质化验结果 治疗原则 n 除去病因 n 迅速补充血容量 n 纠正酸碱失调 n 补充电解质 n 纠正缺水。 补液方法（非体外病人） n补液 量 ： 当日生理需要量； 前一日的额外丧失量：失多少、补多少 以往的丧失量：据缺水类型和程度计算 头 24小时先补 l 2 2 3， 余量次日酌情补给 n输液原则：先盐后糖 先浓后淡 (比率 ) 先快后慢（ 速度 ） 见尿补钾（ 40m1 h ） 补液方法（体外病人） n补液 量 ： 成人：约 32m1/kg 儿童 :体重 (kg) 补液量 m1 1-10 30-60 11-20 20-40 大于 20 10-30 n输液原则：先糖后盐：头 24-48只用 5%G 先浓后淡 (比率 ) 先快后慢（ 速度 ） : 成人 :1.5m1/kg/hr儿童 :2m1/kg/hr 见尿补钾（ 40m1 h 或 1m1/kg/hr ） 等渗性缺水的主要病因和诊断 常见病因 ： 消化液的急性丧失； 体液丧失在感染区 或软组织内，如腹膜内或腹膜后感染、肠梗 阻、烧伤等。如：急性肠梗阻、大面积烧伤。 诊断要点 ： 病史； 临床表现：尿少、乏力、舌干、眼 球下陷、皮肤干燥松弛， 但不口渴 ； 短期内 丧失体液达体重 5时，脉搏细速，血压不稳 或下降等血容量不足的症状 ;达 67 时出现 明显休克； 常伴有代谢性酸中毒； 血液浓 缩，血 Na+ 、 Cl-一般正常，尿比重增高。 等渗性缺水的防治原则，补液方法 防治原则 ： 治疗病因； 应用平衡盐溶液或等渗盐水尽快 补充血容量； 注意低钾血症发生，尿量达 40m1 h后补充氯化钾。 补液方法 ： 脉博细速和血压下降等症状常表示细胞外液丧 失量已达体重的 5 ,可先从静脉快速滴注 3000m1液体 (按体重 60kg5% 或红细胞压积上升 值 /红细胞压积正常值 *体重 *0.25)； 还应补给 日需要量水 2000m1和氯化钠 4 5g。 等渗性缺水的注意事项 肾功能不好时，输大量等渗盐水，注意防止 高氯性酸中毒 多用平衡盐溶液 先盐后糖 及早纠正酸中毒 注意防治低血钾 低渗性缺水的主要病因和诊断 常见病因 ： 胃肠道消化液持续性丧失，如慢性肠梗阻； 大创面慢性渗液； 肾脏排出水和钠过多。 诊断要点 ： 病史 临床表现：疲乏，手足麻木，站立性晕 倒，尿量少而不口渴。中度缺钠即可出现休克， 重度时出现神志改变，甚至昏迷。腱反射减弱 或消失； 血清钠低于 135 mmol/L， 血液浓缩， 尿 Na+ Cl一 含量明显减少， 尿比重低于 1 010。 轻度 ： 130一 135mmol/L ， 缺钠 0 5g/kg 中度 ： 120一 130mmol/L， 缺钠 0.5-0.75g/kg 重度 ： 120mmol/L以下， 缺钠 0.75-1.25g/kg 低渗性缺水的防治原则，补液方法 防治原则 ： 治疗病因； 输给含盐溶液或高渗盐水，以纠 正低渗状态和补充血容量。 补液方法 ： 按临床缺钠程度估计需补给的液体量，即按轻 中重度缺钠计算出总缺钠量。 补钠公式：需补 充的钠盐量 (mmol) 血钠的正常值一血钠测得 值 (mmol/L) 体重 (kg)0 6(女性 0 5)。 以上两种方法计算出的量，当天只补给一半。 17mmol Na+ 1 g 钠 低渗性缺水的注意事项 休克者，晶体液与胶体液同时并用，以补足血容量 重度缺钠者，补钠量中 2 3宜用 5氯化钠溶液， 其余量以等渗盐水补给； 注意纠正酸中毒 尿量达 40m1 h后，应补钾；测血清 Na+ Cl一 、 K+和 作血气分析，作为进一步治疗的参考。 高渗性缺水的诊断 诊断要点 ： 病史； 临床表现： 口渴 ，乏力，唇舌干燥， 皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少； 丧失体液超过 6， 可出现休克及狂躁、诣妄、昏迷等脑功能障碍； 血液 浓缩， 血钠大于 150mm01 L， 尿比重大于 1 030。 分度 : 轻度 ： 口渴 ,缺水 :体重 *24 中度 ： 极度口渴 ，尿少、 尿比重增高 ，乏力，唇舌干燥， 皮肤弹性差，眼窝凹陷，烦躁，缺水 :体重 *46 重度 ：此外，任躁、幻觉、谵妄和昏迷，血压下降甚至 休克。缺水 :超过体重 *6。 高渗性缺水的防治原则，补液方法 防治原则 ： 尽早除去病因； 以 0 45氯化钠液或 5葡萄糖液补充之 补液方法 ： 按临床分度计算已丧失的液体量，即按 轻中重 度估计丧失体重的百分比。 按公式计算：补水量 (m1) 血钠测得 值一血钠正常值 (mmol L) 体重 (kg)4 高渗性缺水的注意事项 补低渗盐溶液 血钠虽高，但因缺水，血液浓缩，体内总钠量 仍有减少，故同时应适当补钠 当天仅补计算量的一半及正常日需要量，以免 发生水中毒 注意纠正酸中毒 如有缺钾，应待尿量达到 40m1 h后再予补钾 低钾血症的诊断 诊断要点 ： 病史（长期禁食、利尿、酸中毒被纠正）； 临床表现：肌无力，腱反射减退或消失，恶 心、呕吐和腹胀。严重时可有心律紊乱、血压 下降、淡漠、嗜睡或神志不清； 血钾浓度低 于 3 5mmol L； 心电图改变：早期出现 T波 降低、变宽、双相或倒置，随后出现 ST段降低 和 U波出现。 分 度 :轻度 重度 标准 ? n儿童： 0.05 0.1 g 体重 (kg) 低钾血症的防治原则，补液方法 防治原则 ： 治疗原发病； 用氯化钾补钾，能口服者 尽量口服，不能口服者静脉滴注补充； 不要求 l一 2天内完全纠正低钾状况 ？。 补液方法 ： 氯化钾生理需要量为 34 g 日 一般轻度低钾者每日应给钾 45 g 重度低钾者每日补给钾 68 g 低钾血症的注意事项 严禁静脉推注补钾 一日总补钾量不超过 8g 补钾浓度应小于 0 3g l00ml 补钾速度应低于 1g/hr(20-30mmol/hr) 补钾应在尿量大于 40m1 h后进行，并注意 观察尿量； 追踪复查血钾浓度达正常为止 酸中毒及肝功能损害者可用谷氨酸钾。 1g氯化钾 =13.40mmol 高钾血症的诊断 诊断要点 ： 有致高钾血症的病因 (补钾过多过快、肾衰、酸中 毒、严重外伤、大量库血 ) 有不能用原发病解释的症状如神志淡漠、感觉异常 和四肢软弱等 突然出现的微循环障碍，如皮肤苍白、发绀和低血 压等 心跳缓慢或心律不齐 血钾大于 5 5mmol L 心电图改变：早期 T波高尖， QT间期延长，随后出现 QRS增宽， PR间期延长。 高钾血症的防治原则，处理方法 防治原则 ： 立即停止摄入钾； 积极防治心律失常； 迅 速降低血钾； 及时处理原发病和恢复肾功能； 促 进多余钾排出体外。 处理方法 ： 降低血钾浓度 ： 静脉推注 5碳酸氢钠 60一 100m1， 再静滴 5碳 酸氢钠 l00一 200m1。 25 葡萄糖 100200 m1十胰岛素 8一 l2u 静滴。 肾功能不全不能输液过多者可用 25葡萄糖 400m1十 l0 葡萄糖酸钙 100m1十 11 2乳酸钠 50m1十胰岛素 30u静滴 ， 6滴分。 利尿剂的使用。 应用阳离子交换树脂。 透析 疗法：腹膜透析或血液透析。 对抗心律失常 ：静脉注射 l0 葡萄糖酸钙 20m1， 可重复使用。 也可用 30一 40m1葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注 . 高钾血症的注意事项 注意补充血容量，纠正水和其他电解质失衡 纠正酸中毒 促进利尿，改善肾功能。 低钙血症 诊断要点 ： 病史（胰腺炎、肾衰、消化道瘘、甲状腺损、 大量输血后） 临床表现：易激动，抽 ，腱反射亢进， 血钙浓度低于 2 0mmol L 治 疗 :静脉注射 l0 葡萄糖酸钙 10-20m1， 5 绿化钙 10m1， 可重复使用。但应监测钙浓度， 血钙浓度高达 4-5mmol L时可致命。 硫酸钠可加快排 钙。 低镁血症 诊断要点 ： 病史（长期禁食 ,肌 ，肠瘘、体外后 ) 临床表现：易激动，燥动不安，抽 ，腱反 射亢进，等 血镁浓度低于 0.7mmol L 治 疗 :按 0.25-1mmol/kg.d,静脉注射 25 硫酸镁（ 15ml/d） , 25 硫酸镁 1ml=1mmol。 但 血镁浓度高 3 0mmol L时可抑制心跳，应按 高钾血症处理。 代谢性酸中毒的诊断 诊断要点 ： 病史； 呼吸深而快； HCO3- 22 mmol L 血气分析：失代偿时 pH和 BE明显下降， PCO2正常 常伴缺水、尿少，尿酸性 代谢性酸中毒的防治原则，方法 防治原则 ： 治疗病因。 纠正缺水和电解质失衡 血浆 HCO3一 低于 l 6 mmol L， 应用碱剂 治疗，可用 45 碳酸氢钠溶液。 处理方法 ： 5 NaHCO3(m1) ( HCO3-正常值一测得值 )(mmol L) 体重 (kg)0 6 所需 HCO3-(mmol) HCO3-正常值一测得值 )( mmol L)X 体重 (kg)0 4 所含 Na+的量 (mmol) 所需 HCO3-(mmol) 5 NaHCO3(100m1) 含 Na+ 、 HCO3- 60 mmol 代谢性酸中毒的注意事项 首日头 24 小时补给计算量之 l 2， 余 l 2再 酌情输入 防止缺钙性抽搐 纠正酸中毒同时注意防治低钾血症 碳酸氢钠宜单独输入 复查血气 :CO2CP， 或 HCO3-。 呼吸性酸中毒的诊断 诊断要点 ： 有呼吸功能受影响的病史 有呼吸困难，换气不足，气促，发紺，胸闷，头痛等 临床表现 血 C02CP下降 血气分析：急性呼吸性酸中毒显示 pH值下降， PCO2上 升，血浆 HCO3-正常；慢性呼吸性酸中毒， pH值轻度下 降， PCO z升高，血浆 (HCO3一 )升高。 呼吸性酸中毒的防治原则，方法 防治原则 ： 尽快治疗原发疾病 改善病人的通气功能 必要时，作气管插管或气管切开，使用 呼吸机，以改善换气 控制感染，扩