医学ppt课件早期胃癌的筛查现状及诊断进展

早期胃癌的筛查现状及诊断进展 重庆市肿瘤医院 内镜诊疗中心 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v卫生部颁布的 中国癌症预防与控制规 划纲要（ 2004-2010年） 明确消化道肿 瘤仍是我国癌症防治工作的重点。 前言 2 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v发病率 w 全球： 胃癌在 常见癌症中 发病率 居第四位，在癌 症相关死因中居第二位。 w 中国：每年死于胃癌的约有 22.7万人，占所有恶 性肿瘤死亡的 23，而早期 胃癌 (early gastric cancer， EGC)的 诊断率还不到十分之一 、 手术率 为 5 10。 w 重庆： 据 2008年 肿瘤 发病率 统计居前六位的肿瘤 中 消化道肿瘤 就 占了四位，其中胃癌为第三位（ 13.59/10万） 。 流行病学 3 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . 流行病学 v全世界发病率最高的为哥 斯达黎加、日本、智利。 v我国居中上，我国发病 率 及死亡率最高的是福建省 长乐县、辽宁庄河、山东 临朐。 4 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . 流行病学 v早期胃癌预后良好 ， 5年生存率达 90% 以上。 v进展期胃癌 5年生存率仅为 30% 40% 。 胃癌的早期诊断、早期治疗 对于提高胃癌的疗效、降低 死亡率具有十分重要的意义。 5 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . 早期胃癌的概念 v癌细胞仅浸润至胃黏膜层和 黏膜下层，无论有无淋巴结 转移。 v小胃癌：癌灶直径在 6 10mm。 v微小胃癌：癌灶直径 5mm 。 v点状癌：胃粘膜活检为癌， 手术切除标本系列取材找不 到癌组织。 6 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v 型（ 息肉样型 ）：癌块突出约 5mm以上者 。 v 型（ 浅表型 ）：癌块隆起或凹陷均在 5mm 以内者。 w a 型（浅表隆起型） w b 型（浅表平坦型） w c 型（浅表凹陷型） v 型（ 溃疡型 ）： 癌块凹陷深度超过 5mm以 上者 ,但不超过黏膜下层 息肉样型 浅表型 溃疡型 早期胃癌内镜下分型 7 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v自然人群的普查 v门诊机会性筛查 v高危人群筛查 早期胃癌筛查途径 8 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . 早期胃癌筛查途径：自然人群普查 v自然人群的普查 w 从大量无症状人群中发现早期胃癌，最好的方 法是开展自然人群大规模普查。 v日本是普查筛选早期胃癌最成功的国家。 w日本每年用放射影像学方法普查大约 500 万人，每年发现胃癌 3000 6000例，发现 率约为 0.12，其中早期胃癌约占 50。 9 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v局限性 w普查需要相关机构 组织。 w要有足够的经济条 件和医疗资源 。 早期胃癌筛查途径：自然人群普查 10 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v策略 w通过对确诊胃癌病例的回顾性分析，找 出与胃癌发生有关的危险因素，如年龄 、不良的饮食习惯、饮食质量 (高盐、霉 变食物 )、肿瘤家族史、精神创伤史、性 格、临床症状等，用计算机进行概率分 析，计算出各因素作用大小，辅以分值 ，建立模型，再用该模型给每个对象打 分，初筛出高危个体，再行筛查。 早期胃癌筛查途径：自然人群普查 11 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v我国普查的方法 w血清胃蛋白酶原 （ PG） 法 w隐血珠筛查法 秦德兴等历经 28年，在全国 20多个省市， 300 多个县， 30 70岁人群中开展了隐血珠筛查 ，筛查 1600多万人次，胃镜精查近 100万人次 ，检出食管癌和胃癌 7766例， 2/3是早中期病 例。本法特异性不高，但方法简便，受检者 痛苦小，可多次重复或作连续动态观察，在 大规模人群普查中有较大使用价值。 早期胃癌筛查途径：自然人群普查 12 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v门诊机会性筛查 w门诊筛查各家医院均可进行 凡有相关症状如上腹疼痛不适、上消化道出 血及食欲减退、恶心呕吐、饱胀嗳气等症状 ，即可入选，这是胃癌早期诊断的重要环节 。 w日本学者研究表明近半数 EGC无症状，甚 至部分进展期胃癌亦无特征性临床表现， 主要依靠普通门诊检出。 早期胃癌筛查途径：门诊机会性筛查 13 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v优点 w节约医疗资源 。 w无需额外的花费，经济 实用。 w患者的顺应性好。 门诊机会性筛查是目前发展中 国家提高胃癌筛查率及覆盖率 的一种切实可行的方法。 早期胃癌筛查途径：门诊机会性筛查 14 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v局限性 w我国部分医院胃镜检查指征偏严，往往有 明显症状才做检查，胃癌诊断率虽然高， 但早期胃癌发现率低。 v策略 w提高医生警惕性，适当放宽 x线和胃镜检查 指征，有利于发现早期胃癌。 早期胃癌筛查途径：门诊机会性筛查 15 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v高危人群 w癌前疾病 与胃癌相关的胃良性疾病。 w癌前期病变 指易转变成癌组织的病理组织学变化。 包括以下连续过程： 正常 增生 低级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤 变 浸润癌 早期胃癌筛查途径：高危人群筛查 16 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v胃的 癌前疾病 w慢性萎缩性胃炎 。 w胃息肉 。 炎性息肉：多 2cm的 广基息 肉 。 w残胃炎：毕 式胃大部切除术后 10 15年 残胃癌发生率约 0.6% 2.5%。 w胃溃疡：发生率约 0.5% 2%。 早期胃癌筛查途径：高危人群筛查 17 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v癌前 期 病变 w肠型化生：分小肠型和大肠型。 w上皮内瘤变： 2000年 WHO把上皮内瘤变分为 低级别和高级别两个级别 。 低级别上皮内瘤变：包括原上皮轻度和中度异 型 (不典型 )增生 。 高级别上皮内瘤变：包括原上皮重度异型 (不 典型 )增生和原位癌 。 早期胃癌筛查途径：高危人群筛查 18 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v“ 九五 ” 至 “ 十五 ” 期间，中国医科大学采 用血清 PG法 、 胃镜及胃黏膜活检两轮筛查法 ，在辽宁庄河胃癌高发区先后对 11047例高危 人群进行胃癌筛查，共发现胃癌 69例，其中 早期胃癌 41例 (59.4%)。 v卫生经济学评价结果表明，在庄河地区高危 人群中每投入 8448元人民币进行筛查治疗， 就可以减少一例胃癌的死亡。 早期胃癌筛查途径：高危人群筛查 19 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v存在的问题： w 在日本和韩国，有相当数量无症状自愿者参与 胃癌的筛查。而我国普通人群缺乏胃癌特别是 早期胃癌的相关知识 ，因此依从性较差。 v策略： w 加强抗癌防癌等相关知识的宣传，使一些亚健 康人群自愿参与胃癌的筛查。 w 在高危人群中采用适宜的筛查建议和方法。 w 进一步研究建立有效的癌症筛查方案和筛查档 案。 早期胃癌筛查途径：高危人群筛查 20 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v我院为建立胃癌早诊早治筛查点做了 一 系列 的工作 w根 据 中国癌症预防与控制规划纲要 牵 头拟定了 重庆市肿瘤防治纲要 。 w筹备建立全市的肿瘤防治专家库。 w参与了肿瘤筛查及早诊早治的项目。 w收集高危人群的数据资料、建立早期胃癌 筛查资料数据库。 w制定了有效的早期胃癌筛查方案并申报了 市卫生局课题。 早期胃癌的筛查 21 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . w加强抗癌防癌等相关知识的宣传。 编印了 肿瘤防治知识 、 癌症康复指南 。 成立了癌症病人康复俱乐部，对癌症病人进行 心理调查及心理辅导治疗 。 到社区及机关单位开展肿瘤防治科普知识讲座 。 举办了肿瘤防治宣传周等大型公益活动。 建立了肿瘤防治网。 组织肿瘤学专家到区县进行各种形式的义诊。 早期胃癌的筛查 22 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v我院开展早期胃癌筛查的目的 w 提高早期胃癌检出率，降低死亡率、提高患者 生存质量。 w 提高大众健康保健意识。 w 探索适合我市医疗资源状况的最佳筛查方案， 为我市制定经济有效的胃癌早诊早治方案提供 依据。 w 建立胃癌筛查规范及技术标准，推广我市胃癌 规范化诊治。 w 为国家在重庆地区建立胃癌早诊早治筛查点做 准备。 早期胃癌的筛查 23 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v肿瘤标志物的检测 v血清胃蛋白酶原（ PG）检测 v放射学检查 w 胃气钡双重造影 w 多层螺旋 CT（ MSCT）检查 v内镜检查 w 普通胃镜、色素内镜、红外线内窥镜检查、超 声内镜（ EUS）、共聚焦内镜、电子放大内镜、 放大色素内镜及窄带成像技术等 早期胃癌的诊断方法 24 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v肿瘤标志物的检测 w 来源于胚胎的标志物：胎儿硫糖蛋白（ FSA）、 癌胚抗原（ CEA）、甲 胎 蛋白（ AFP）等 w 酶： - 葡萄糖醛酸酶、乳糖脱氢酶及其同工酶 、胃蛋白酶原（ PG）等 w 胃癌单克隆抗体： MG7、 S4、 C-NCS、 GIF等 w 癌基因产物： Pras21、 C-erb2、 P185、 Ras， P53 ， P16， Cert等； w 糖链抗原： CA19-9、 CA50、 CA72-4、 CA95、 CA242等。 早期胃癌的诊断方法：标志物 25 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v肿瘤标志物检测的评价 w敏感性和特异性不高 ,对胃癌的诊断意义 尚无定论 w早期诊断意义不大 w检测困难、程序繁琐、耗时、需要昂贵的 设备 v寻找敏感性好、特异性高、检测简单 、快速的生物学标志物应用于胃癌的早 期诊断具有极其重要的意义。 早期胃癌的诊断方法：标志物 26 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v血清胃蛋白酶原（ PG） 法是一种通过检 测胃 黏 膜萎缩和炎症状况来判断胃癌高 危人群的筛查方法 。 w萎缩性胃炎和胃癌患者 :PG 、 PG/PG 比率 (PGR)均显著下降 w晚期胃癌患者 PG 、 PGR水平显著低于早期 患者 早期胃癌的诊断方法：血清 PG法 27 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . vPG法检测的优点 w简便、易行、无创、依从性好 。 w敏感 性 及特异 性 较高 。 w可以 有效浓缩高危人群，降低胃镜精查率 。 w指导临床用药，减少病人根据症状盲目用 药 。 w可以动态随访胃病患者，减少病人做胃镜 的次数。 早期胃癌的诊断方法：血清 PG法 28 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . 早期胃癌的诊断方法：放射学检查 v胃气钡双重造影 w 胃气钡双重造影是通过双对比像、黏膜像、充 盈像和压迫像等清晰地显示胃黏膜的细微结构 ，四种检查方法可相互补充证实，提高 EGC的检 出率。 w 日本每年用放射影像学方法普查大约 500万人， 胃癌检出率为 0.12，其敏感度为 82.4，特 异度为 77.2。 w 我国也开展了该项普查，胃癌检出率为 0.1， 其中 EGC占 71.4。 w 放射影像学检查可疑者，必须经内窥镜检查明 确诊断。 29 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v多层螺旋 CT（ MSCT）检查 w 对于 胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围 器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值 。 w 在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义 。 w 在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。 w MSCT对 EGC和进展期胃癌的检出率分别为 78.1 和 100 w CT模拟胃镜诊断 EGC的阳性符合率达到 70以上 ，甚至可显示直径仅为 1cm的病灶。 v缺点：目前还无法鉴别黏膜癌和黏膜下癌。 早期胃癌的诊断方法：放射学检查 30 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v普通胃镜 w最直接、最有效的方法 w为提高检出率建议 检查前 10分钟给予去泡 剂口服 w为 避免漏诊， 建议取 活检 5块以上。 w胃镜检查出的萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃 及胃息肉等癌前疾病须严格随访。 w局限性：无法显示病变的腔外扩散、淋巴 结转移等。 早期胃癌的诊断方法：普通胃镜 31 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v普通胃镜 早期胃癌息肉样 型（ 型）。胃 角上息肉样隆起 ，表面充血、糜 烂、伴有少许出 血，活检示低分 化腺癌，手术证 实为黏膜内癌。 早期胃癌的诊断方法：普通胃镜 32 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v普通胃镜 早期胃癌浅表隆 起型（ a型） ：胃窦后壁丘样 隆起，类圆形、 表面少许糜烂， 活检示印戒细胞 癌。 早期胃癌的诊断方法：普通胃镜 33 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v普通胃镜 早期胃癌浅表 凹陷型 （ c 型），活检证 实为高分化腺 癌。 早期胃癌的诊断方法：普通胃镜 34 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v普通胃镜 早期胃癌溃疡型 （ 型）：胃窦 前壁溃疡，形状 不规则、边缘不 整齐、基底覆以 黄白苔，活检示 黏膜内黏液细胞 癌。 早期胃癌的诊断方法：普通胃镜 35 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v色素内镜 w为提高早期胃癌，特别是提高小胃癌和 微小胃癌的诊断准确性，常采用黏膜色 素染色法。 w通过含有色素的溶液对胃黏膜着色，使 病变组织与正常黏膜形成明显对比，从 而 获得更确切的形态学判断 ， 为钳取活 检标本提供正确 的 目标 。 早期胃癌的诊断方法：色素内镜 36 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v按染色原理分类 w直视染色法：美蓝 w对比染色法：靛胭脂 w反应染色法：刚果红 w标记染色法（纹身法）：印度墨汁、美蓝 w双重染色法：刚果红美蓝、靛胭脂美 蓝 w其他：荧光染色、光敏染色 早期胃癌的诊断方法：色素内镜 37 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v双重染色法： w可更清晰、更全面地反应黏膜颜色的变化 。 刚果红美蓝 靛胭脂美蓝 w日本报道，通过这种联合染色法， 可将早 期胃癌检出率由 28提高到 89，微小型 和平坦型癌的检出率分别由 25、 27提 高至 75和 83。 早期胃癌的诊断方法：色素内镜 38 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v其他染色法： w荧光染色、光敏 染色 亦属广义色素内镜 范畴，但其本身不能直接被肉眼识别， 需复杂的专门设备。 日本学者通过前瞻性双盲对照研究发现 ,与 传统白光源内镜相比 ,自发荧光内镜检查诊 断早期胃癌的特异性较低 ,无明显优势 早期胃癌的诊断方法：色素内镜 39 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . 早期胃癌的诊断方法：色素内镜 早期胃癌浅表隆起型 （ a型） 40 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v具有 内镜与超声波双重功能 v可以清晰地观察到胃黏膜的黏膜层、 黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆 膜层 5层结构 w对黏膜癌、黏膜下癌及浆膜癌的诊断正 确率分别为 80.4、 78.8、 60 v确定浸润深度与范围 w准确率为 80%-90% 早期胃癌的诊断方法：超声内镜 41 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v确定有无淋巴结转移 w准确率 75%-80% v进行准确的 TNM分期 w为选择合理的治疗方式提供依据 v鉴别 EGC和进展期胃癌 w准确率可达 70 80 v对癌灶局限于黏膜下层，而黏膜表面 无明显形态和色泽改变的 EGC仍可清 楚判断。 早期胃癌的诊断方法：超声内镜 42 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . 早期胃癌浅表凹陷 型 （ c型）：高 频超声小探头显示 肿瘤局限在黏膜层 ，第三层高回声完 整（黏膜下层） 早期胃癌的诊断方法：超声内镜 43 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v特点 w共聚焦电子显微镜与内窥镜结合的产物 w借助局部染色对细胞核成像 w能进行大面积的组织学检查，实时的组 织学诊断，有针对性的活检 可深入组织深处进行虚拟光学切片分割，进 行细胞水平的组织学成像。 w可进行幽门螺杆菌的检测 早期胃癌的诊断方法：共聚焦镜 44 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . 常规内镜 10X 无显微细节 放大内镜 100X 可见 隐窝 共聚焦内镜 1000X 可见 隐窝 细胞结构 早期胃癌的诊断方法：共聚焦镜 45 2009 重庆市肿瘤医院 版权所有 . v优点 w 在治疗阶段及早发现肿瘤，制定有利的策略降 低肿瘤死亡率。 研究表明其效果等同于传统活组织学检查，准确率 可达 99%，灵敏度 97.4%，特异性 99.4%。 w 鉴于特殊 “ 智能活检 ” 方法的采用，避免 了 盲 目活检取样 w 优化了内镜的工作流程，有利于及时做出治疗 决定 早期胃