社区慢性病管理与信息化建设夏江

社区慢性病管理与社区慢性病管理与 信息化建设信息化建设 夏 江 主任医师 2013年 11月 17日 中国医师协会全科医师分会 委员 湖北省健康管理学会 理事 武汉市健康管理学会 常务理事 湖北省社区卫生服务专家组 成员 武汉市社区卫生服务专家组 成员 武汉市社区卫生协会 秘书长 武汉市吸烟与健康协会 秘书长 武汉市疾病预防控制中心 主任医师 夏 江 主任医师 QQ： 411986781 Tel：社区慢性病管理 之 信息管理I II 社区慢性病管理 之 顶层设计 III 社区慢性病管理 之 绩效考核IV V 报告内容： 社区慢性病管理与信息化建设社区慢性病管理与信息化建设 VI. V 社区慢性病管理 之 武汉实践 一、背景情况一、背景情况 v 慢性非传染性疾病（慢性非传染性疾病（ Non-communicable Chronic Disease， NCD）简称）简称 慢性病慢性病 ，是指以，是指以 恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾 病、代谢综合征等为代表的，起病隐匿，病因病、代谢综合征等为代表的，起病隐匿，病因 复杂，缺乏确切传染性生物学病因证据，健康复杂，缺乏确切传染性生物学病因证据，健康 损害和社会危害严重的疾病的损害和社会危害严重的疾病的 概括性总称概括性总称 。 世界经济论坛 2009 全球经济风险形势 经济损失的 严重性 可能性 慢病 : #4: 严重性 #3 可能性 资产价格崩溃 中国经济放缓 石油和天然气 价格上涨 金融危机 慢性非传染性疾病是一组慢性的、不传染的疾病。慢性非传染性疾病是一组慢性的、不传染的疾病。 慢性疾病特点：慢性疾病特点： n发病与多个危险因素有关；发病与多个危险因素有关； n有较长的潜伏期；有较长的潜伏期； n病程很长；病程很长； n没有明确的发病时间和明确的生物致病因子；没有明确的发病时间和明确的生物致病因子； n随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能；随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能； n很难彻底治愈；很难彻底治愈； n社会和家庭疾病负担沉重社会和家庭疾病负担沉重 慢性病的定义和特点？ 风险积累过程 冠心病 脑卒中 周围血管疾病 数种肿瘤 慢性阻塞性肺部 疾患和肺气肿 疾病结局 从认识 循环系疾病 , 肿瘤 和慢性呼吸性疾病的危险因素 认识慢性病预防控制的基本思路 过度性 危险因素 高血压 糖尿病 高血脂 血糖 BMI 吸烟 膳食 酗酒 运动 精神压力与紧张 行为危险因素 不可修饰的 危险因素 年龄 性别 基因 社会 -经济 文化以及 环境因素 慢性病发生和发展有关的危险因素 吸烟 被动吸烟 饮酒 高血脂 高血压 不健康的饮食 静坐生活方式 肥胖 紧张 职业因素 环境因素 低社会经济地位 心血管 肿 慢阻 糖尿 肝硬 骨骼肌肉 神经系统 疾病 瘤 肺 病 化 疾病 疾病 + + + ？ + + ？ + + + + + + + + ？ ？ + ？ + + + + + + + + + ？ ？ + + ？ + ？ + + ？ + ？ + + + + + + 慢性病 NCD (3600万 ) 慢性病 NCD (800万 ) 伤害 (90万 )伤害 (500万 ) 传染病 (70万 )传染病 (1560万 ) 83.3%63.3% 世界 约 5700万死亡 中国 约 960万死亡 慢性病死亡情况（ 2008年） 资料来源：世界卫生组织 主要慢性病死亡趋势 数据来源：中国死因回顾调查和疾病监测 中国人群死因构成， 1973-2009 未知 伤害 其他慢性病 COPD 心脑血管疾病 癌症 母婴疾病 感染性疾病 中国 人群慢性病死因构成 逐年增加 主要慢 性 病流行情况 超重 数据来源： 2010年中国心血管年报（高血压 ）； 2010年中国慢病行为危险因素监测 （超重、肥胖、高胆固醇血症、糖尿病）。 3.05亿 1.20亿 2.36亿 3293万 9681万 肥胖 高血压 高胆固醇血症 糖尿病 慢性病行为危险因素情况 18岁及以上居民慢病行为危险因素情况 经常锻炼：每周至少 3次、每次至少 10分钟业余锻炼。 男性现在每日 吸烟率 家庭人均每日食盐摄 入量超过 5克的比例 家庭人均每日食用油摄 入量超过 25克的比例 居民蔬菜水果摄入 不足 400克的比例 居民过去 12个月饮酒 者中过量饮酒的比例 居民经常锻 炼的比例 数据来源： 2010年中国慢病行为危险因素监测 47.0% 80.9% 83.4% 52.8% 17.4% 11.9% 慢性病与疾病负担 慢病在疾病负担中所占比重约 69% 伤害 传染病、产科疾病、围 产期疾病和营养不良 慢性非传染性疾病 数据来源：世界卫生组织，疾病负担研究， 2009年。 慢 性 病与经济负担 模拟人均 GDP增长趋势， 2010-2040年 从 2010年起，未来 30年内，如果每年能够使心脑血管病死亡率降低 1%，其总体净经济效 益就会相当于 2010年中国实际 GDP的 68%, 或 10.7万亿美元 心脑血管病死亡率不变 心脑血管病死亡率每年降低 1% 心脑血管病死亡率每年降低 3% 人均 GDP(美元） 数据来源：世界卫生组织，疾病负担研究， 2009年。 慢性病与经济负担 2009年中国城镇居民人均可支配收入为 17175元，农村居民人均纯收入为 5176.9元。罹患常见慢性病住院 一次，城镇居民至少花费人均收入的一半，农村居民至少花费人均收入的 1.3倍。心梗冠脉搭桥的住院花 费最高，是城镇居民人均可支配收入的 2.2倍，农村居民人均纯收入的 7.4倍。 2009年主要慢性病平均住院费用与家庭人均年收入比较 资料来源： 2010中国卫生统计年鉴 A.急性心肌梗塞 B.心肌梗塞冠状动脉搭桥 C.脑出血 D.脑梗塞 E.胃恶性肿瘤 F.肺恶性肿瘤A B C D E F 住院花费 城镇居民人均可支配收入 农村居民人均可支配收入 NCD已成为我国重要公共卫生问题 4死亡构成的首位 4疾病负担的主要原因 4威胁劳动力人口健康的重要疾病 4造成医疗费用上涨的主要原因 4危险因素水平持续升高 4慢病发病死亡呈上升趋势 4生活方式改变 4烟草消耗增加 4膳食结构迅速改变 4体力活动减少 4酒精消耗增加 4肥胖、糖尿病、高血压在世界各地增 加 全球健康问题在变化 n慢性病特点 n 预防难（无特效免疫药） n 病程长（会伴随终生） n 与生活 /工作方式密切相 关 n 伴发合并症，可危及生命 n 自发就诊可导致严重后果 n 对策 n 主动 /系统 / 长期管理 n 慢性病病人 /高危人群 社区社区 管理管理 社会人口学诊断 流行病学诊断；行为、环境诊断 教育、组织诊断；管理与政策诊断 社区动员 政策发展与机构改革 人力资源开发与培训 监测系统的建立与运行 社区干预活动设计 干预策略的选择 干预措施的选择 干预内容的确定 干预场所的选择 规划评价 实施过程评价 效果评价 社区诊断 社区综合 防治规划 社区综合 干预 社区干预 评价 社 区 综 合 防 治 示 意 图 社区综合防治的特征 n防治对象不仅有病人、高危人群、还应包括一般人群 n防治组织不仅有卫生部门，还应包括社区其它职能部门 n防治工作不仅有疾控机构承担，还应有临床的参与和配合 n防治内容不仅有一级预防，还应有二级、三级预防 n防治措施不仅有一种疾病的多个病因，还应有多种疾病的 同一病因 n防治评价不仅靠疾病监测系统，还应靠全程的评价工作 社区慢性病综合防治的组织体系四个层面 n政府层面：强调政府领导； n部门协调层面：多部门协调配合； n社区层面：社区卫生服务机构为社区慢性 病防治工作的平台； n业务技术层面：疾病预防控制机构为主导 ，开展信息监测、人力资源开发、项目设 计和组织实施、技术支持和咨询、项目督 导和评估等工作。 WHO 西太区主任尾身茂西太区主任尾身茂 卫生保健服务的未来：卫生保健服务的未来： 科学与人文的和谐科学与人文的和谐 （ 2007， 7） n 大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的 照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最 得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望 寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标 ） n全科 /家庭医生 控制慢性病的最有力 武器；临床医学与公共卫生间的桥梁 ! 社区慢性病信息化管理系统的特点 n 社区卫生服务中心为平台 n 落实责任医生制 n 多个疾病管理 n 动态监测、跟踪随访 n 医患互动，管理式医疗 n 数据可利用 信息系统建立的步骤 u系统 可行性 研究 与开发计划 u系统需求分析 u系统设计 u系统实现 u系统测试 u设备配置 u人员培训 u系统使用和维护 慢性病监测信息系统设计 统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发 病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信 息发布等管理制度。 逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展 辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。 建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素 、居民营养与健康等专项调查。 结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、 分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。 武汉市社区卫生服务信息系统，是一个以武汉市为区域范围，以社区卫生工作统计报表管理、社区 卫生机构资源管理、家庭健康档案管理等信息管理为基础，集公共卫生服务、基本医疗服务、其他 特色服务信息于一体，基于互联网应用的社区卫生服务网络信息平台。 一系统概述 系统功能组成 武汉市社区卫生 服务信息系统由管理 信息系统、辅助决策 分析系统、社区卫生 服务网站三大子系统 组成。 全面集成 武汉市社区卫生服务信息系统，是一个以武汉市为区域范围，以社区卫生工作统计报表管理、社区 卫生机构资源管理、家庭健康档案管理等信息管理为基础，集公共卫生服务、基本医疗服务、其他 特色服务信息于一体，基于互联网应用的社区卫生服务网络信息平台。 一系统概述 社区卫生服务管理信息系统 系统组成 武汉市社区卫生服务信息系统，是一个以武汉市为区域范围，以社区卫生工作统计报表管理、社区 卫生机构资源管理、家庭健康档案管理等信息管理为基础，集公共卫生服务、基本医疗服务、其他 特色服务信息于一体，基于互联网应用的社区卫生服务网络信息平台。 一系统概述 基本公共卫生服务管理 系统组成 武汉市社区卫生服务信息系统，是一个以武汉市为区域范围，以社区卫生工作统计报表管理、社区 卫生机构资源管理、家庭健康档案管理等信息管理为基础，集公共卫生服务、基本医疗服务、其他 特色服务信息于一体，基于互联网应用的社区卫生服务网络信息平台。 一系统概述 公共卫生管理 系统组成 依托 1个专 网： 电信 VPDN 电子健康 档案电子 病历 综合信息 建设 2个数据库 区级区级 社区级社区级 市区级市区级 3级连接 公共卫生公共卫生 医疗医疗 服务服务 医疗保医疗保 障障 基本基本 药物药物 覆盖 4大领域 医疗服务就诊医疗服务就诊1 医疗保险报销医疗保险报销2 计划免疫记录计划免疫记录3 卫生综合管理卫生综合管理5 健康档案查询健康档案查询4 支持 5项功能 使用 壹张磁卡 江汉区卫生信息化目标 “1、 2、 3、 4、 5”+1 江汉区卫生数据中心 鄂卫办发 2011 181 号 江汉区卫生信息平台效果 江汉区卫生信息平台十大应用 一、平台支撑管理系统 县（区）级县（区）级 卫生卫生 行政管理机构行政管理机构 年度考核年度考核 绩效考核指标体系绩效考核指标体系 县（区）级县（区）级 财政机构财政机构 依据依据 公共卫生服务公共卫生服务 基层机构公共卫生服务基层机构公共卫生服务 财政资金账薄财政资金账薄 监管监管 监管监管 市级卫生行政机构市级卫生行政机构 复核复核 省级卫生行政机构省级卫生行政机构 督导督导 二、绩效考核及补助资金监管 定量数量指标 （计算分值） 基层卫生服务机构基层卫生服务机构 数量总分数量总分 质量加权质量加权 后分值后分值 效果加权效果加权 后分值后分值 评价加权评价加权 后分值后分值 财政预算财政预算 资金资金 基层卫生服务机构年度补助经费基层卫生服务机构年度补助经费 定性质量指标 （ % ） 定性效果指标 （ % ） 定性评价指标 （ % ） 县（区）级县（区）级 卫生行政机构考核卫生行政机构考核 市级市级 卫生行政机构复核卫生行政机构复核 省级省级 卫生行政机构督导卫生行政机构督导 某机构最终得分 （某类任务完成量化分值 某类质量考核得 分 %） 效果得分 % 满意度得分 %+加减分数。 辖区机构总得分 = （辖区基层医疗机构最终得分） 辖区每分的资金 =（辖区的预算资金 /辖区机构总得分 某机构的应分配资金 =机构最终得分 *辖区每分的资金 二、绩效考核及补助资金监管 基础信息建立 流程设置 指标体系 监管项目 监管科目 1 基本信息采集 服务数量 年度预算 资金收入 资金支出 2 日常定量考核 分级审核 分类审核 数量分值 3 定期定性考核 质量考核 数量考核 满意度考核 定期考核分值 4 年度定性复核年度定性复核 考核复核 年度考核分值 5 考核分值调整考核分值调整 考核分值增减 年度最终得分 6 年度资金分配年度资金分配 金额 /分 年度分配资金 7 年度资金结算年度资金结算 年度分配资金 预拨资金 年度结算资金年度结算资金 8 补助资金监管补助资金监管 收支总帐 收支明细账 按科目分类帐 按项目分类帐 9 二、绩效考核及补助资金监管 9、重点人群管理 九、社区、站一体化电子病历 十、综合卫生