医学ppt课件肺血栓栓塞症（pte）

肺血栓栓塞症 (PTE) Pulmonary thromboembolism 吉林大学第一医院呼吸科 李丹 l 美国 ：深静脉血栓形成 -肺栓塞： 630000/年，是 第三位 常见的急性心血管 病 死亡率 （ 25-30%）仅次于肿瘤和心肌梗 死 死亡的主要原因：右心衰竭、复发性肺 栓塞及慢性肺动脉高压 l 中国 ：没有确切的流行病学资料 少见而多 发 绝大多数 PE生前未能得 到正确诊断。据国内外 尸检报告， PE的尸检检 出率高达 67 79。 漏诊的原因： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段 l 经正确诊治，死亡率下降至 7% 相关概念（一） l 肺栓塞（ pulmonary embolism PE): 引起 的一组疾病 或 临床综合征 的 总称。 l肺血栓栓塞症 PTE 是各种栓子堵塞肺动 脉 l 肺梗死（ pulmonary infarction PI): 肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死者 。 血栓来自静脉系统或右 心 血栓 脂肪 羊水 空气 相关概念（二） l 深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis,DVT) l 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE):包刮 PTE及 DVT 相关概念（二） l 深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis,DVT) l 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE) : 包刮 PTE及 DVT 发病机制及危险因素 l 血液瘀滞 l 血液的高凝状态 l 静脉系统内皮损伤 静脉血栓形成的基本原因 肺栓塞 PE 血 栓PT E 99 % 静 脉 血 栓 DV T 90 %下肢 DVT 75- 90% 静脉血栓栓塞的危险因素 原发性 l 某些凝血、纤溶机制的先天缺陷 （如： s蛋白、 c蛋白缺乏和凝血因子 V Leiden基 因变异） 先天性异常纤维蛋白原血症 ,高半胱氨 酸血症 等 l 目前认为 ,PTE病人有许多遗传倾向 原发 性高凝状态 ,在促发因素作用下形成血栓 。 小于 40岁 原因不明 反复发作 有阳性家族史 继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤 /骨折 外科 手术 中心静脉导管 恶性 肿瘤 +化疗 卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征 心力衰竭 心肌梗塞 妊娠 /产后期 口服避孕药 静脉血栓栓塞的危险因素 栓子脱落 血栓形成 诱因 与血流突然改变有关，如久病、 术后卧床，突然活动或用力排便，可 使栓子脱落，发生栓塞。 发病机制 病理 栓塞 部位 多部位，双 侧 右侧，下肺叶 栓 子 形 态肺梗 死慢性血栓栓塞性肺动脉高压 病理 栓塞 部位 多部位，双 侧 右侧，下肺叶 栓 子 形 态肺梗 塞 病理 栓塞 部位 多部位，双 侧 右侧，下肺叶 栓 子 形 态肺梗 死慢性血栓栓塞性肺动脉高压 l肺梗 死 很少出 现 肺泡内气 体弥散 肺动脉 支气管 动脉 出血、坏死 累及胸膜 可吸收，常不留瘢痕 l肺梗 死 l慢性血栓栓塞性肺动脉高压 l 呼吸功能改变 l 血液动力学改变 l 神经体液介质变 化 病理生理 l呼吸功能改变 通气 /血流比失 调 生物活性因子 血流重分布 肺泡表面活性物质 低 氧 血 症支气管痉 挛 肺不张 累及胸 膜 胸腔积液 肺泡内渗出 毛细血管通透性 l血液动力学改 变机械阻 塞 肺动脉收 缩 肺动脉高 压 室间隔左 移 左心排量 右心室急剧扩 大 低血 压 急性肺源性心脏 病 右心衰 竭 休 克心绞 痛 冠脉灌注 临床表现 l 不同病例临床表现差异很大，主要取决于 栓子大小和堵塞的肺段数，小的栓塞可无 明显症状，巨大栓塞可以猝死。 常见症状 咳嗽咯血呼吸 困难 惊恐 晕厥胸痛 90 88 30 55 50 13 三联征 20 腹痛 体征 l 一般体征： l 呼吸系统 ： l 循环系统： l 下肢 DVT的症状和体征 发热（多低热），呼吸变快， 心率增加，血压变化、紫绀等 哮鸣音和（或）湿罗音， 肺不张 胸腔积液 颈静脉充盈、搏动 P2亢进及其它病理性杂 音 下肢 DVT的症状和体征 l 主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或 压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走 后患肢易疲劳或肿胀加重 l 约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉 临床症状和明显体征 临床表现 + 初步检查 确诊检查 危险因素 + 症状体征 初步检查 有无 DVT 寻找 诱发因素 疑诊 确诊 求因 诊 断 ST-T改变 , S Q T 征 , 电轴右偏， 肺性 P波 诊 断 l初步检查 1.血浆 D-二聚体 ： 2.动脉血气分析 ： 3.心电图： 4.X线胸片： 5.超声心动图： 6.下肢深静脉超 声： 排除价值 低氧，低碳酸血症；部分正常 肺动脉阻塞征： 区域性肺血管纹理改变 肺动脉高压征及右心 脏扩大征： 肺组织继发改变： 尖端指向肺门，底部朝向胸 膜的楔形影。 重症可 见 l确诊检查 1.螺旋 CT： 2.放射性核素肺通气 /血流灌注扫 描： 3.磁共振显像： 4.肺动脉造影： CTPA 最常用 MRP A 有创检 查 用于碘造影剂过敏 者 直接征象：半月型 、环型充盈缺损（ 附壁），完全梗阻 及轨道征 间接征象：肺野楔 形密度影，盘状肺 不张，中心肺动脉 扩张 放射性核素肺显像 l 安全、无创及有价值的 PE诊断方法。 l 肺灌注典型所见 ：呈肺段分布的灌注缺损 配合 肺通气显像 提高诊断准确性 通气正常， 灌注缺损 通气异常 ， 灌注缺损 通气异常 ， 灌注无缺 损 通气正常， 灌注无缺损 假阳性 率高 PTE l 血管腔外受压 (肿瘤、气胸、胸腔积液 ) l 支气管 -肺动脉吻合 (慢性肺部炎症、支 气管扩张等 ) l 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩 (慢性阻 塞性肺疾病 ) l 肺血管阻力增加 (左心充血性心力衰竭 ) l 肺组织纤维化 (肺囊肿、陈旧性肺结核 ) l 肺切除术后 灌注缺损 l 明确有无 DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或 X线静脉造影 l求 因 l 寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素 PTE的临床分型 l 急性 PTE 大块 PTE 次大块 PTE 休克，低血压 15min以 上 l 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重 症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进 行性的一个类型 右心功能不全，血压正 常 低危险 PTE 无右心衰，血压正 常 鉴别诊断 l 以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病 l 以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其 他心脏病 l 最常误诊的疾病 ： 一、冠心病（心梗、急性左心衰） 二、重症肺炎、胸膜炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、张力性气胸 六、晕厥 七、休克 治 疗 l 急性 PTE l 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 一般急救 治 疗 l 急性 PTE 手术及介入 静脉滤器 抗凝 溶栓 一般急救 l 急性 PTE 治 疗 手术及介入 静脉滤器 抗凝 溶栓 1、一般处理： （ 1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变 化。 （ 2）要求绝对卧床，保持大便通畅。 （ 3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。 （ 4）对症治疗：止痛、止咳、退热等。 2、急救措施： （ 1）纠正急性右心衰竭， 多巴胺 。 （ 2）抗休克， 多巴胺 ， 多巴酚丁胺 ， 严重血压下 降者可加用 间羟胺、肾上腺素 等。 手术及介入 静脉滤器 抗凝 溶栓 一般急救 l 急性 PTE 治 疗 意义、指征、禁忌、注意事项、具体方案 溶栓治疗的意义 l 1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注 ，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转 右心衰竭，增加肺毛细血管血容量 l 2、降低病死率和复发率 l 3、有效率 80%以上。国内程显声报道 101 例患者用尿激酶有效率 86.1% 溶栓的指征 l 大块肺栓塞 l 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰 竭者 l 主要是 2周内的新鲜血栓栓塞 ,愈早愈好 ,2 周以上的也可能有效 . 溶栓并发症及注意事项 l 主要的并发症是出血，发生率约为 5。 避免作穿刺，要使用保留针头。 要监测 PLT， D-dimer， PT， APTT。 备血。 l 应高度个体化 l 溶栓时间窗 14天 以内，鉴于可能存在血栓的动 态形成过程，时间窗不作严格规定 l 溶栓要尽可能在 PTE确诊的前提 下慎重进行 l 有溶栓指征的病例宜 尽早 开始溶栓 溶栓 期间 溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证 l 活动性内出血 l 近期的自发性颅内出血 相对禁忌症 ： 2周内的大手术、分娩、器官活检； 2个月内的缺血性中风； 10d内的胃肠道出血； 15d内的严重创伤； 1个月内的神经外科或眼科手术； 难于控制的重度高血压（收缩压 180mmHg， 舒张压 110mmHg）； 近期曾行心肺复苏； 血小板计数低于 1010 9/L； 妊娠； 细菌性心内膜炎； 严重肝肾功能不全； 糖尿病出血性视网膜病变； 出血性疾病等。 中华医学会推荐方案 l 尿激酶（ UK） ： 负荷量 4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 12h; 另 2h方案 :20000IU/kg ivd 2h l 链激酶（ SK） ：负荷量 250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原性 ,故用 药 前 应 肌注苯海拉明或地塞 米松 ,防止过敏反应 l 重组组织型纤溶酶原激活物 (rtPA): 50mg持续静滴 2h 需同时应用肝 素 目的、 适应症 、 禁忌症 、 常用药物、 具体方案 手术及介入 静脉滤器 抗凝 溶栓一般急救 l 急性 PTE 治 疗 防止复发及发展 帮助自身纤溶机 制 溶解血栓 普通肝素、低分子肝素、华法林 抗凝禁忌症 ： 活动性出血； 凝血功能障碍； 血小板减少； 未予控制的严重高血压等。 抗凝前应测基础 APTT、 PT及血常规 ! 抗凝适应症 ： 肺栓塞溶栓后， 2-4h测定一次 PT或 APTT,当降至正常值 2倍时； 不具肺栓塞溶栓指征者，单独 抗凝治疗。 l 3000-5000IU，按 80IU/kg iv， 继之 18IU/kg/h持续 ivd l 开始治疗 24h内 ， 每 4-6h测 APTT， 根据 APTT 调整肝素用量，尽快使 APTT达到并维持正 常 1.5-2.5倍 l 达到稳定水平以后 , 测 APTT一次 /天 肝素用法 至少 5天 l APTT l 血浆肝素水平 l 血小板 a.使用肝素第 3 5d， 必须复查血小板计数 。 b.血小板计数 10010 9/L， 应停用肝素。 肝素检测指标 低分子肝素用法 l 根据体重给药 l 不需监测 APTT和调整剂量 华法林用法 l 肝素 /低分子肝素开始用的第 1-3天加用 l 初始剂量 3.0-5.0mg/d,须与肝素重叠应用 4-5天 , l 连续 2天国际标准化比率 (INR)达到 2.5(2.0-3.0) 或 PT延长至 1.5-2.5倍时停用肝素 l 治疗因人而异 ,一般 至少为 3-6个月 至少 5天 华法林使用的禁忌征 l 妊娠 的前 3个月和最后 6周 禁用 ,可用肝素或低分 子肝素治疗 l 产后 和哺乳期妇女 可用 l 育龄妇女服用华法林者需注意避孕 华法林的并发症及处理 l 主要是 出血 l INR高于 3.0无阻于提高疗效 ,但出血机会增加 l 华法林所至出血 可用维生素 K拮抗 l 华法林可引起血管性紫癜 ,导致皮肤坏死 手术及介入 静脉滤器 抗凝溶栓 一般急救l 急性 PTE 治 疗 动脉血栓 摘除术 肺动脉导管碎 解和抽吸血栓 栓子大、 致命、 内科无效 或禁忌 无手术条件 手术及介入 静脉滤器 抗凝 溶栓 一般急救 l 急性 PTE 治 疗 防止静脉血栓脱落阻塞肺动 脉 上腔静脉滤器 下腔静脉滤器 宜长期口服华法林 定期复查滤器 1、口服华法林。疗程 6个月以上或终生 抗凝 2、肺动脉血栓内膜剥脱术。 3、介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。 4、下腔静脉滤器。 5、使用血管扩张剂治疗心力衰竭。 l 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 治 疗 预 防 l 1.机械预防措施 加压弹力袜 下肢间歇序贯加压充气泵 腔静脉滤器 l 2.药物预防措施 肝素 低分子量肝素 华法