医学ppt课件特发性儿童良性局灶性癫癎的临床下癫癎样放电与睡眠结构的相关性研究

解放军总医院 王永华 醋 酸 奥 曲 肽 消化内科应用 n 王永华 , 男 , 1963年 2月出生 , 医学硕士 , 1986 年毕业于第一军医大学 , 现为解放军总医院 消化科副主任医师 , 长期从事消化专业的一 线工作 ,对消化道肿瘤、急性胰腺炎、消化 道出血的诊治具有丰富的临床经验 , 发表论 文十余篇。 n 奥曲肽（ octreotide） 是人工合成的八肽环状化 合物，是生长抑素的类似物，其半衰期（ 1.5小 时）比生长抑素长 , 通过生长抑素受体发生作用 . n 生长抑素受体分布：胃、小肠、肝、肾、胰腺 n 不完全统计 ,94年以来有关奥曲肽的中文文 章有 2406篇 : n 其中有关治疗消化道出血 136篇 (门脉高压性 出血 65篇 ,溃疡病 54篇 ) n 有关治疗胰腺炎文章 265篇 n 其他文章 :对肝细胞癌的抑制作用、胰高糖 素瘤的治疗、化疗相关性腹泻的治疗 n 一 .奥曲肽在消化道出血的应用 : n 1.门脉高压性出血 : n 患者有肝炎、肝硬化病史 ,出现消化道出血 应首先考虑到门脉高压性食管、胃底静脉 破裂出血 . n 其他原因所致门脉高压 : 门静脉高压 (PH) 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 引起 门脉高压性部位 A 肝前性 门静脉血栓形成或海绵样变，脾静脉血栓形成。 B 肝内性 :又分为 （ 1） 窦前性：血吸虫病，结节病，骨髓增生性疾病，先天 性肝纤维化，特发性 PH等， （ 2） 窦性 /混合性：慢性肝炎后肝硬变，酒精性肝硬变 /肝 炎，氨甲喋呤、肝细胞结节再生性增生等。 （ 3） 窦后性：静脉阻塞性疾病，肝静脉栓塞（ Budd-Chiari 综合征）。 C 肝后性 下腔静脉闭塞性疾病，缩窄性心包炎， 三尖瓣功能不全，严重心衰。 其中最常见的原因为肝炎病毒所致的肝 硬化 儿童 PH的少见原因 (1)门静脉海绵样变： 门静脉血栓： 门静脉先天异常。 门静脉血管瘤。 (2)门脉性肝硬变 (3)先天性胆道闭锁 可引起 PH的 遗传代谢性疾病包括 : 先天性肝纤维化、 Coralis病、 Byler病。 糖代谢异常、脂代谢异常、蛋白质、氨基酸代 谢异常、金属代谢病 。 成人 PH的少见原因 （ 1） 局限性或区域性 PH （ 2） Budd-Chiari综合征 （ 3）特发性门静脉高压症 临床表现 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。 但如出血量小， 速度慢，亦可无呕血。 失血性周围循环衰竭表现： 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏 低、晕厥 , 严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、 面色苍白 、唇发 绀、 呼 吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。 发热： 100 次 /分，收缩压降至 100mmHg以下，可出现 呕血、暗红色血便。 n大量出血：出血量 1500ml， 烦躁不安、 面色苍白、四肢湿冷、唇绀、呼吸困难、 脉率 120次 /分，收缩压降至 80mmHg以下 出血停止判定标准 n无继续出血或再出血征象 n生命体征平稳，血压下降不超过 20mmHg， 脉率不超过 120次 /分 n血红蛋白浓度和红细胞比积稳定 ，红细胞比积不低于 30% 继续出血或再出血判定标 准 n反复呕血和 /或黑便次数增多 、粪便稀薄，伴有周围循环衰 竭的表现，经输血、补液而血 容量未见明显比积改善，或虽 有好转而又恶化 n血红蛋白浓度和红细胞比积继 续下降 二、急性胰腺炎的治疗 n 奥曲肽有明确的抑制胰液分泌的作用 急性胰腺炎 (AP)是指胰腺及其周围组织 被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性 炎症分为轻症急性胰腺炎、重症急性胰 腺炎 病因和发病机制 1，胆道疾病：占 50%70% 胆石症最多见，其次胆道炎症或蛔虫 60%AP有胆石症史 有胆石症 AP可从大便中淘出小结石 发病机制： “ 共同通道 ” 学说 .壶腹部出口不畅引起 胆道内压升高，胆汁 逆流 .Oddi括约肌松弛引起十二指肠液返流，激 活胰酶 AP . 胆道炎症 2，酗酒与暴饮暴食： 刺激胰液及胰酶分泌增多 十二指肠乳头水肿及 Oddi括约肌痉挛 蛋白栓子阻塞胰管 3，胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 4 ，手术与创伤、 ERCP术后 5，内分泌与代谢障碍： 高钙血症 高脂血症 6，感染：少见 7，药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、 磺胺，四环素等 8，血管疾病： 9，其他：遗传性、特发性 【 病理 】 1，水肿型（间质型）： 胰腺肿大、间质水肿、充血 2，出血坏死型 胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血 ，细胞结构消失，坏死灶周围炎细胞浸润 ，病程中可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成 【 临床表现 】 1，腹痛：最主要表现，以中上腹为主，轻重不一， 可呈束腰带状向腰背部放射，严重时可有全腹痛 、压痛肌紧张及反跳痛 2，恶心、呕吐、腹胀，肠鸣减弱，严重时可呈麻痹 性肠梗阻 3，发热：轻中度，持续 35天，可高热 4，黄疸：胆源性胰腺炎常见 5，皮下瘀斑，少见 Grey-Turner征：两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝 色瘀血斑 Cullen征：脐周围出现青紫色瘀血斑四肢皮肤 结节性红斑 6，低血压及休克、水、电解质及酸碱平衡紊乱： 7，其他：胰性脑病、 心肺肾功能不全 【 并发症 】 一，局部并发症： 1，胰腺及胰周脓肿：多在 23周后出现， 表现为高热、寒战、腹痛加剧、腹部包块、 持续高淀粉酶血症 2，假性囊肿：一般在发病后 34周出现， 多位于体尾部 二，全身并发症 1，上消化道出血 2，多重感染 败血症及真菌感染 3，多器官功能衰竭：肾衰、呼衰 、心衰、 胰性脑病， 休克， DIC等 【 实验室和其他检查 】 一、血常规白细胞计数 增多、核左移（ 10 20） 10 9 感染 二、淀粉酶测定： 1，诊断标准：血清淀粉酶浓度 500索 氏单位 dl，尿淀粉酶浓度 500索氏单位 dl 血清淀粉酶超过正常值 3倍即可确诊 2，淀粉酶变化规律： 血液： 起病后 6 12小时开始升高， 48小时 后开始下降，持续 3 5天 尿液： 起病后 12一 14小时开始升高，持续 1 2周 三、血清脂肪酶测定：早期诊断价值不大；发病 2472小时开始升高，持续 710天。特异性高， 有助鉴别 四、生化检查 高血糖：常见，若持续 10mmol L，提示坏死 可能性大 肝功能：高胆红素血症达 10左右， 血清 AST 、 LDH可增高。 低血钙：低于 1.5mmol L提示预后不良 血清白蛋白降低严重，病死率也高。 低氧血症：动脉氧分压低于（ 60mmHg）需注意成 人呼吸窘迫综合征。 高脂血征：甘油三脂 五、 影像学 X线腹部平片：肠胀气，严重者呈麻痹性肠梗阻 征象 超声：受肠胀气影响，往往不能正常显示胰腺 组织 ； CT及 MRI平扫 +增强 对急性胰腺炎及其局部并发症诊断和病情程 度分级有重要价值。 【 诊断和鉴别诊断 】 一，诊断依据： 1，水肿型 . 剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热 .上腹压痛，但无腹肌紧张 .血清或尿淀粉酶显著增高 . CT或 MR检查 :胰腺肿大 , 排除其他急腹症 2，出血坏死型： .全腹剧痛、腹膜刺激征 .休克 .血钙 350U /L PO2 250U /L 碱缺失 4mmol /L 体液丢失 6L 小于 3项阳性，死亡率为零； 3 5项阳性， 死亡率 10 20； 6项，则死亡率 50， 提示坏死性 AP 二，鉴别诊断： 1. 急性胃肠炎 2. 消化性溃疡急性穿孔 3. 胆石症和急性胆囊炎 4. 急性肠梗阻 5. 心肌梗死 6. 肠系膜缺血性疾病：动脉急性栓塞，粥 样硬化，静脉血栓形成 【 治疗 】 大多数水肿型为自限性； 出血坏死型应积极抢救治疗。 一，内科治疗 ，临床动态监护 ，维持水电解质平衡，维持有效血容量，早 期给予营养支持治疗，若需长期禁食患者，可早 期放置空肠营养管，给予肠内营养。 ，解痉镇痛：疼痛剧烈者可用哌替啶 ，减少胰腺外分泌 1，禁食及胃肠减压 2，抗胆碱药：可阻断迷走神经，抑制胃 酸分泌，如阿托品、山莨菪碱等，但可加 重腹胀 3. 抑酸药：质子泵抑制剂能有效地抑制 胃酸分泌 ,从而减少胃酸对胰腺分泌的刺激 ,减少胰液的分泌 4. 奥曲肽 :胰腺炎治疗的重要药物 .抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成 .降低胰管内压，降低 Oddi括约肌 痉挛； .减轻腹痛，减少局部并发症； .有细胞和脏器保护作用。 静脉注射 25 50g/h 或皮下注射 100g 1次 /6-8小 时 、抑制胰酶活性 用于重症早期 ,临床较少使用 1. 加贝酯 2. 抑肽酶：抑制胰蛋白酶活性 3. 5-Fu：抑制 DNA和 RNA合成，减少胰液分泌， 抑制磷脂酶 A和胰蛋白酶 ，抗菌药物 水肿型化学性炎症为主可不用抗生素 胆源性及重症胰腺炎应使用广谱抗生素 二，内镜下 Oddi括约肌切开（ EST）对梗阻性 胆源性胰腺炎，非常重要，解除胆道梗阻是 缓解胰腺炎的关键，应急诊进行