医学课件关于自发性腹膜炎的一些共识与进展

关于自发性腹膜炎的一些关于自发性腹膜炎的一些 共识与进展共识与进展 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 翁心华翁心华 SBP不容忽视 各类肝硬化腹水各类肝硬化腹水 住院患者住院患者 10-30% 发生发生 SBP 50%在入院在入院 时已存在时已存在 SBP 50%在住院在住院 中发生中发生 SBP SBP， 至今仍是难题 60年代，病死率 100% 90年代 -至今 住院病死率 33% 1年内复发率 70% 1. Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8 2. Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32 1 2 抗生素的发展早期诊断 发生 SBP后的远期预后仍不容乐观 47例首次诊断 SBP的 肝硬化患者（ Child- Pugh分级为 C） 接受头孢曲松治疗 平均随访 272天 SBP治愈率治愈率 67% 复发率复发率 44% 第一个月的生存率为第一个月的生存率为 68.1% 第第 6个月的生存率为个月的生存率为 30.8% 远期预后极差 控制 SBP后的高病死率是因为 肝功能衰竭 上消化道出血 肾功能衰竭 SBP的主要角色 :加重原发病 SBP 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 启动启动 TNF-与与 Il-6为主的瀑为主的瀑 布式炎症反应病理过程布式炎症反应病理过程 内毒素 原发肝病原发肝病 其他诱因其他诱因 SBP与肾衰 52例发生 SBP的肝硬化患者 13例（例（ 25%） 发生肾衰发生肾衰 39例未发生肾衰例未发生肾衰 肾衰患者肾衰患者 TNF-与与 Il-6水平显著高于未发生肾衰的患者水平显著高于未发生肾衰的患者 抗生素治疗，两组的抗生素治疗，两组的 TNF- 与与 Il-6均显著下降均显著下降 SBP诱发的炎症反应可能是导致多器官 功能衰竭的关键因素之一 SBP与肾衰竭 SBP 肾功能不全肾功能不全 有效动脉有效动脉 血容量血容量 肾素肾素 -血管血管 紧张素紧张素 -醛固醛固 酮系统活性酮系统活性 多因素回归分析：生存率的预测因子 短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受损程度 远期生存率：第一次远期生存率：第一次 SBP时腹水培养阳性时腹水培养阳性 肝功能受损程度肝功能受损程度 第一次 SBP得到控制后，有理由考虑肝移植 引起 SBP的病原菌 肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆 菌为主； 革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包 括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等； 金葡菌感染较少见，常与接受腹腔颈静脉 分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关 。 G-菌仍是关键 G-菌 65-75% G+菌 25-35% 厌氧菌 250/mm3,腹水培养阳性（单种 细菌） 开始合适的抗生素治疗 培养阴性的 SBP PMNs250/mm3,腹水培养阴性 开始经验性抗生素治疗 SBP的临床表现在诊断中的地位不如的临床表现在诊断中的地位不如 PMN 菌性腹水 定义：腹水培养阳性， PMN250/mm3, 开始抗菌治疗开始抗菌治疗 腹水腹水 PMN10g/l LDH血清正常水平（ 225U/L） 怀疑继发性腹膜炎时 进行合适的影像学检查 开始抗菌治疗 抗菌谱须能覆盖 厌氧菌及肠球菌 抗感染治疗的基本方案抗感染治疗的基本方案 经验治疗考虑最为常见的病原菌 肠杆菌科细菌 链球菌属细菌（肠球菌除外） 抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌 抗生素治疗的一些共识 抗生素 给药方式 疗程 头孢噻肟 IV 5天 头孢曲松 IV 5天 阿莫西林 IV， 或以口服序贯治疗 8-14天 -克拉维酸 氧氟沙星 口服 8天 环丙沙星 IV, 或以口服序贯治疗 7天 临床研究对抗生素临床研究对抗生素 方案的评价方案的评价 头孢菌素 1985年前标准方案： 氨苄西林 +妥布霉素 里程碑研究：头孢噻肟治疗 SBP的随机、对照 研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性 头孢曲松、头孢他啶疗效相似 除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌， 及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌 阿莫西林 +克拉维酸 疗效与第三代头孢菌素类相似 未见额外副反应 静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗 相似 喹诺酮类 疗效与头孢菌素类相似 主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者 喹诺酮类预防用药过程中发生 SBP, 常由 G+球菌 或耐氟喹诺酮类的 G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选 其他抗菌药物 氨基糖苷类 主要风险：肾毒性 达成共识：不作为 SBP之经验用药 单环 -内酰胺类 对肠杆菌科细菌有效 但对革兰阳性球菌无效 不宜单独作为 SBP的经验用药 疗效评估 密切临床随访，复查腹穿，如出现以 下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水 PMN下降幅度不足 25% 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能 抗生素 +白蛋白（随机多中心临床研究） 126例肝硬化腹水发生 SBP的患者 分组： 头孢噻肟 头孢噻肟 +白蛋白 白蛋白组给药方案： 1.5g/kg, 诊断 SBP 后头 6小时，第三天予以 1g/kg 抗生素 +白蛋白（随机多中心临床研究 ） 头孢噻肟 肾功能不全肾功能不全 33% 10% 3月内病死率月内病死率 42% 22% 头孢噻肟头孢噻肟 +白蛋白白蛋白 肝功能损害显著或肾功能已有累及 的患者用大剂量白蛋白获益最大 预防用药 支持： 1年复发率达 70% 肠道细菌转位是关键原因 反对 肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的 SBP 诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究 目的：选择性肠道去污染的益处到底有 多大？ 方案：肝硬化，先前有 SBP病史的患者 ，服用诺氟沙星 400mg/d, 1年（二级 预防） REF： Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-298 诺氟沙星预防用药的结果 无 SBP （ 32%) $0 SBP （ 68%) $8323 入选 诺氟沙星 安慰剂 无 SBP （ 80%) $0 SBP （ 20%) $2448 用于 SBP的费用患者比例 高危患者的一级预防 低腹水总蛋白 入院期间 SBP 发生率 15% 2% 1年 SBP 发生率 20-43% 5% 10g/L10g/L 对高腹水蛋白水平的患者进行 预防用药意义不大 高腹水蛋白水平的意义 菌性腹水菌性腹水 菌血症菌血症 肠道细菌移位肠道细菌移位 腹水蛋白含量低腹水蛋白含量低 腹水调理活性低腹水调理活性低 腹水调理活性高腹水调理活性高 SBP 缓解 高危患者的一级预防 消化道出血的肝硬化患者 预防用药 短期生存率显著提高 病情重的患者获益更为显著 诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似 疗程：诺氟沙星 400mg bid, 7天（ IAC） 环丙沙星 500mg bid, 7天（ BSG） IAC， International Ascites Club; BSG, British Society of Gastroenterology 预防用药的共识 经验与共识 氟喹诺酮类的预防 用药宜在高危（如 低腹水蛋白与消化 道出血）患者中进 行，特别是在氟喹 诺酮类高耐药地区 尤其要慎重。 总结：一切为了提高 SBP患者的生存率 一