药学服务与研究

药学服务与研究 理论与实践 浙江大学医学院附属二院药剂科 颜小锋 （药剂科主任、主任药师） 药学服务的概念 药学人员利用 知识 （药学专业知识、医学知 识和非专业知识） 和工具 ，向 社会公众 （包 括医药护人员、病人及其家属、其他关心用 药的群体等）提供 直接的、 负责任 的、与药 物使用有关的、 以病人为中心的主动服务 。 要求药学人员 在药物治疗过程 中， 关心 病人 的心理、行为、环境、经济、生活方式、职 业等 影响药物治疗的各种社会因素 ，以期 提 高药物治疗安全性、有效性与经济性 。 药学服务发展历史 1987年， Hepler在 “ 药学正经历着第三次浪潮 ” 报告中提出：在未来的 20年中，药师应该 在整个卫生保健体系中 表明自己在药物使用 控制方面的能力 ，特别应该表明由于药师的 参与可以减少整个服务费用，如缩短住院期 和减少其他昂贵的服务等。 1990年 Hepler和 Strand正式为药学服务（ pharmaceutical care， PC）定义，并被药学 界人士广泛地接受。美国药学会也明确指出 ， 90年代的药师的任务就是实施药学服务。 药学服务发展历史 90年代中期中国医院药学工作者根据社会经 济的发展、医疗保健模式的转变、公众健康需 求的提高，适时提出 全程化药学服务 的理念。 2001.10 全程化药学服务 胡晋红主编， 第二军医大学出版社出版发行 2001.12国内第一本有关药学服务方面的专业 性学术期刊 药学服务与研究 创刊。 2004.10 “ 首届全国药学服务与研究学术会议 ” 药学服务的 “3个负责 ” 为提供给患者的治疗 药物的质量 负 责； 为患者的药物 治疗结果 负责； 为患者的药物 治疗经济费用 负责。 药学服务的 “ 3种功能 ” 发现潜在的 和 实际存在 的 与药物有关 的问题； 解决实际存在 的用药问题； 防治潜在的、用药后 可能发生的问题 。 ：某处方含斯皮仁诺（伊曲康唑） 、舒降之（辛伐他汀）、络活喜（氨 氯地平）。 实例 ：某处方含斯皮仁诺（伊曲康唑）、舒降 之（辛伐他汀）、络活喜（氨氯地平）。 【 发现问题 】 伊曲康唑是 CYP3A4强抑制剂、辛伐他汀和 氨氯地平是 CYP3A4底物，会发生代谢性相互作用。引 起辛伐他汀血药浓度 ，从而肌病风险 。引起降压作 用增加，潜在低血压危险。但这些配伍仍不算配伍禁忌 。舒降之说明书中只是提及伊曲康唑和辛伐他汀避免使 用，若要合用，除非利益大于风险时。辛伐他汀面临双 重挑战（伊曲康唑的强抑制和氨氯地平的竞争性抑制） 【 解决问题 】 建议修改处方，换用普伐他汀、氟伐他汀 、瑞舒伐他汀；暂时停止使用舒降之（短期停用不影响 长期降脂疗效）。 【 防止问题 】 用药教育，告知肌病早期 ADR症状，出 现肌肉酸痛、乏力立即应就诊。定期监测 CPK和 ALT。 向医生宣传相互作用知识。 微机合理用药审查系统 在线拦截。 药学服务的 “3个层次 ” 核心服务 ：专业技术服务 感知服务 ：人性化的一些措施（面对面柜台式 的发药、患者用药重要启示单、药师医生联 系单、药师收费人员联系单）、礼仪（药师 的举止、语气、沟通技巧、职业气质）。 扩展服务 ： e.g.,进入社区开展民众用药咨询 、 发放合理用药宣传册 、 药师名片、手机药物咨询 、书写英文药历供国外就医参考等） 药学服务（ PC)临床药学 药学服务是成功开展临床药学活动的基础上发 展起来的，内容和形式上是许多相同的，而且 临床药学是目前实施药学服务成效比较显著的 部门。但 PC不是临床药学的代名词，在许多方 面与临床药学有着本质的区别。 临床药学的服务对象主要是住院患者， PC的 服务对象是全体公众 。 临床药学是实施 PC的一 个部门，是 PC的一个环节。临床药学是临床药 师的职责， PC则是全体药师的职责。 药学服务（ PC)临床药学 临床药学强调 “以病人为中心 ”， PC全面体 现 “以人为中心 ”的指导思想 。 临床药学的工作重点放在药物使用的过程，着 重某种计划或操作（如 TDM、 ADR监测、药 物利用评价等）。而通过药学服务， 公众与药 师不再有距离感 ，有用药的问题可以随时得到 药师的帮助和关心，真正使药学人员的职业与 度公众健康和生活幸福的责任感联系起来。 药学服务（ PC)临床药学 临床药学是医院药学的一个专业，而 PC是药 学工作的全部 。临床药学从一开始就朝着专业 化的方向发展。临床药师的业务活动面也比较 局限，也分专业和专科。 PC强调全体药师的集 体参与。所有药师都要围绕公众健康工作 。 全程化药学服务的含义 将药学服务观念渗透在 整个医疗卫生保健 过 程中， 无论 何时 （ 在药物治疗前、治疗过程中 、愈后康复等时期） 、 何地 （ 在任何场所） ，都要实施药学服务。 药学服务不仅由药师个人实施，而且更需要 通过 集体合作完成（医院药师与社会药师、医 院药师的不同岗位） ，在深度与广度上拓展了 药学服务的内涵。 药学服务在药物治疗过程中不是一次性的，而 是连续不断的。病人出院后，社区药房的药师 负责病人的保健服务任务。药学服务不是医院 药师的专职，而是全社会药师沟通的责任。 美国卫生系统药师协会（ ASHP）关于 药学服务的标准化方法 收集和整理特定病人的信息（人口统计学信息 、行 政管理信息 、医学信息 、药物治疗信息、行为及生 活类型、社会与经济信息 ）； 确定药物治疗相关问题的存在（综合分析给药信息 、疾病信息、实验室检查信息以及病人的特殊信息而 得出结论 ）； 总结病人医疗保健需求； 确定药物治疗目标、设计药物治疗方案、设计监测 计划、在与病人及其医务工作者协作下进一步完善药 物治疗方案及相应的监测计划； 启动药物治疗方案； 监测药物治疗方案的疗效； 调整药物治疗方案及监测计划。 影响药学服务实施的药师因素 药师是实施药学服务的主体，是药学服务实施成败的 关键。 要有远见和接受挑战的自信心。克服恐惧心理和惰性 （以药品和供应为中心的传统观念根深蒂固或因为在 药物治疗学、解决临床问题的能力、交流技巧、文字 记录等信息资源整理利用方面的准备不足）。 良好的教育背景、广泛的知识、高超的交流能力以及 丰富的实践经验。 编制的限制束缚了积极性。常规工作需要完成，又要 开拓新的工作内容，牵制了药师大量的精力和时间， 影响了临床药师的工作成效。药师助理或合同工承担 药师的部分劳动密集型工作，使药师从传统的机械性 工作中解放出来，有更多的时间和精力高效优质地实 施药学服务。 重视培养药师实施药学服务的主体 1.选派优秀药师去国内高水平医院进修 循证药学、群体药动学、肿瘤药敏试验； 2.礼仪培训 3.选派药师参加各种学习班、继续教育 4.鼓励继续深造 影响药学服务实施的外在因素 场所上的支持（应考虑到隐私问题）； 管理部门、药学院校、药品生产及供应单 位的大力支持； 药学信息和与药物使用者有关的信息、有 效的文字记录系统。 其他医护人员的支持与配合 多实践，勤总结，是药学服务工作 取得突破的有效手段 药师们在掌握了医学、药学的理论知识后，深入 临床面对医师或患者可能仍旧感到束手无策， 就是因为缺乏临床经验的缘故。 不妨抱着低姿态深入临床去了解、认识和学习， 同时要坚定信心，克服矛盾心理和抵触情绪。 要坚信凭借自己拥有的知识和本事，总会在某些 观点上与医师产生共鸣，找到切入点。在技巧 上要少说，多看、多记、多想。 高效的医院药学服务来自哪里？ 1.应不拘形式，多个部门共同参与，互相促进； 2.必须让每位药师意识到药学服务不是一小撮人搞搞 的事，它每个药师的职责，只不过岗位不同，侧重面 不同。 3. 一线岗位的药师要意识自己从事的就是药学服务， 而这种服务是很有技术性含量的，只要每天注意感性 认识和知识的积累，药物临床治疗学的知识必然会增 加。只有养成爱主动学习、有强烈的药师荣誉感，这 样药学服务才能有 “ 精、气、神 ” 。 4. 临床药师、准临床药师的 “ 点操作 ” 临床合理用 药制度的 “ 宏观操作 ” 有机结合。 药学服务与研究 药剂科学科建设、发展的主旋律 【 药学服务 】 药品供应服务 ：承担部门包括门诊、急诊、病区药 房；制剂室；静脉配置中心（ PIVAS）；药库 围绕药物治疗质量的 合理用药服务 ：药师下临床（查 房、药历书写、会诊）、 ADR监测、药物咨询、药学 情报、个体化给药模式（药代动力学服务：治疗药物 监测、代谢酶和转运体的基因型监测；肿瘤药敏试验 ）、合理用药监控、制定指南（标准治疗指南、皮试 指导原则、 注射剂安全使用手册 等）、药物处方集（ 纸质版、电子版）编写、病人用药教育及其资料编写 。 药学服务与研究 药剂科学科建设、发展的主旋律 【 药学研究 】 实验性研究 ： 优质药品遴选、新药临床试验 、结合临床实际问题的实验研究、新制剂研发 、体内药物分析、基础研究（神经药理、心血 管药理、代谢药理） 非实验性研究 ： 药物利用研究 （药物经济学 研究、处方分析、循症药学、合理用药干预对 照研究（北京三院在国内较早开展）、 ADR 分析、如何利用临床网络资料等方面的研究、 患者依从性研究） 我科学术概况 人员 共 76人，其中高级职称人数 7人（ 2名主任药 师、 5名副主任药师、 1名高级实验师），三 名药理学硕士生导师 ， 4本杂志编委。 主管药师 28人，药师 21人、药士 9人、临时药 剂人员 6人、工人 3人。已获博士学位 1人，在 读博士 3人。已获硕士学位 7人、本科 26人、 在读本科 4人、毕业大专 18人、在读大专 2人 、中专 12人、执业药师 17人。 我科学术概况 编著 药剂科主编 5本正规出版物，分别为 药源性 疾病 ， 注射药物相容性手册 系列四册 。参编著作 4部，分别为 手性药物与手性药 理学 、 药物代谢学 、 实用营养学 、 临床药动学 。副主编 2部 临床护理药 理学手册 、 2007年全国卫生专业技术资 格考试 主管药师资格考试习题集 。合作 申请到实用发明专利 3项，正在申请新药专利 1项（一种抗心律失常药的缓释制剂）。 2006年我科申请的纵向课题 1.组胺在脑缺血预处理中的作用及对缺氧诱导因子 -1的 影响（国家自然基金项目） 2.虫草提取物抗心律失常的活性成分开发及机制研究 （浙江省科技厅重点项目） 3.中小学生合理用药及青少年滥用药物预防（浙江省 科技厅面上项目） 4.鸦胆子油乳对肿瘤血管新生影响的研究（浙江省中 医药科研基金项目） 5.优质药品遴选的质量评价体系构建及应用（浙江省 教育厅） 6.肿瘤化疗增敏新药丁磺氨酸国人群体药代动力学研 究（浙江省教育厅） 2006年我科的论文发表情况 具有自主知识产权的论文共 22篇 。 SCI收录 8篇，其 中 第一作者全文收录 3篇、 会议报告 5篇。 内容涉及药动学、体内药物分析、新剂型、输液配伍 化学、优质药品遴选、 ADR调研、处方分析等药物 利用研究、基础药理研究、治疗学进展、流程优化 经验体会、与患者回访和沟通体会等。 药剂科参与、但无自主知识产权的有 12篇 。 其中 SCI收录共 5篇。内容涉及临床检验学、新剂型 研究、循证医学研究、神经药理基础研究、中药活 性成分构效关系研究等。 2007年 1-4月我科 自主产权的 SCI论文 1.药动学和药物分析领域： RP-HPLC analysis of flucloxacillin in human plasma: validation and application to a bioequivalence study. PHARMAZIE,2007,62 (2): 101-104 2.药剂学领域： Synergistic effects of ethosomes and chemical enhancers on enhancement of naloxone permeation through human skin. PHARMAZIE,2007,62 (4):316-318 2005年、 2006年业务量对比分析表 （不包括眼科中心） 年份 工 作 量 药 品 销 售 门 诊 处 方 量 病 区 医 嘱 PIVAs医 嘱（袋 ) 进价总 额 (万元 ) 零售总 额 (万元 ) 药品差 价率 (%) 2005年 716208 720万 36046.3 44118.1 18.30 2006年 796408 774万 23549 41437.1 49985.5 17.10 年增长率 11.2% 7.5% 15.0% 13.3% 6.6% 回顾与总结 2006 年，在学科建设上实现了 3个突破： SCI论文实现突破 省科技厅重点项目实现突破 国家自然基金项目实现突破 2006 年，在安全医疗上保持高质量运行： 在繁重的窗口服务中，保持 0投诉 在高强度的工作中，仅发生 1起差错 在圆满完成日常工作后，保持 0赔款 被评为 “ 全国 50家优秀药事管理优胜单位 ” 合理用药监控 合理用药（ Rational drug use）的定义 内罗毕国际合理用药专家会议（ 1985） 提出 合理用药的要求 ： 对症开药 供药适时 价格低廉 配药准确 剂量、用药间隔和时间均正确无误 药品必须有效 质量合格 安全无害 WHO 提出合理用药的标准（ 1987） 处方的药应为适宜的药物 在适宜的时间，以公众能支付的价格 保证药物供应 正确地调剂处方 以准确的剂量，正确的用法和用药日数 服用药物 确保药物质量安全有效 合理用药监控的内容 药品质量监控 从信誉佳的医药公司采购药品。 认真处理遇到任何来自临床医护人员、患者 及家属有关疑似药物质量、药物不良事件方面 的报告。 开展优质药品遴选的质量评价。北京协和医 院在国内较早开展此项工作。同通用名、不同 厂家产品之间进行有效指标的比较。 合理用药监控的内容 强化数据库建设和管理 电子处方中有孕妇安全用药等级标 识、皮试提示； 药库数据库系统设有效期提示； 自动打印药物用法用量标签； 计划应用在线合理用药审查系统 临床药师对医药代表递交的新药申请报告进行技术评 估，并在药事会议上进行介绍，供专家投票参考。 【 技术要点 】 申请科室的申请理由； 药效学、药动学； 有无同通用名产品以及同类药品； 与同质产品及同类药品的综合比较（不良反应、疗 效、起效时间、依从性、每疗程的费用比较、相互 作用风险、本品特色之处、文献评价等）； 对于中药注射剂，则进行文献检索看有无引起过敏 性休克等报道。 合理用药监控的内容 建立新药引进系统评价制度 合理用药监控的内容 建立处方合理性评价制度 审核静脉药物配置中心、住院药房、门诊药房 处方的适宜性： 适应症与临床诊断是否吻合 服药时间、间隔时间是否合理 剂型是否合适 剂量和疗程是否合适 有无恶性相互作用 有无循症医学证据 门诊患者克拉霉素的药物利用 *背景 克拉霉素适用于对其敏感的致病菌引起的感染 ，但不同产品说明书适应证有所不同。我院现 有进口普通片（ A药， 250 mg/片 8片 /盒）和国 产缓释片（ B药， 500 mg/片 7片 /盒）。它们剂 型不同，用法用量也有明显区别。 为了了解克拉霉素的临床应用模式，并促进其 合理用药，我们利用医院信息系统药房管理子 系统，对 2006年 1112月门诊患者的克拉霉素 处方进行了回顾性分析。 *本调查由临床药学室周权、 2007届金华职业技术学院实习生郑水根完成 门诊患者克拉霉素的药物利用 结果 （ 1)进口普通片（ A药）的临床应用基本合理， 但与 PPI二联清除 HP时均应用 500 mg bid，不 符合说明书 500mg tid用法的要求。 （ 2)国产缓释片（ B药）临床应用欠合理。 80.4%的处方为 bid使用，所有处方服药时间为 餐后，没有按说明书 qd、餐中服用的要求； B药有较多处方用于清除 HP感染的治疗，而这 不是其适应证，国外克拉霉素缓释制剂用于清 除 HP感染的安全性和疗效也没有建立。 门诊患者克拉霉素的药物利用结论 临床医生应对药品说明书有更多了解； 加强药师处方审核力度； 完善微机对处方用药适宜性的保证； 若规范地应用于治疗敏感菌引起的上呼 吸道感染、下呼吸道感染以及皮肤及软 组织感染，国产缓释片 B药与进口普通片 A药相比更有价格优势，但不规范用药显 著降低了这一优势。 合理用药监控的内容 积极开展药品 临床再评价 工作 对在临床使用中的同类药品进行摸底调查。 【 考察内容 】 销售量 向护士征询临床使用意见（包括质量稳定 性、输液配伍、给药方便性等） 不良反应 反馈 患者用药依从性 有无超量、超适应证范围等滥用嫌疑 合理用药监控的内容 组织有经验的临床药师抽查病历，对其 中的用药合理性进行综合评估 需要多科室（医务科、感染科、病案 室、药剂科、病区）协作配合； 在医疗纠纷处理上发挥药师作用； 在评估医生处方行为、考察药品异动 上发挥药师作用 合理用药监控的内容 调查用药模式、趋势 某疾病的药物治疗方案 某类药物的应用情况 某种药物在临床的常用量 PPIs合理用药调查 * 背景： 目前口服 PPIs有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑钠、 雷贝拉唑钠、埃索美拉唑镁。静脉用 PPI有奥美拉唑钠 、泮托拉唑钠。 其临床应用是否合理？用药模式？是否需要干预？ NICE (National Institute for Clinical Excellence有 PPIs应 用指南， Int J Clin Pract, Br J Clin Pharmacol, Family Practice, Am J Gastroenterol, Pharmacy and Therapeutics 等杂志上均有相关论文发表。 针对这些问题，我们设定了判断合理性的标准，启 动了门诊处方和住院病案的调查，并初步获得了大量 的信息。 *本调查由临床药学室周权药师和 2007届浙江大学城市学院实习生林俊完成 PPI调查的基本信息 1.静脉用 PPI： 有较高比例的医嘱用于预防重 症疾病 (如脑出血、严重创伤等 )胃粘膜损伤 。而 不少产品的适应证中不包含该用法。 使用 PPI 前几乎没有应用更为价廉的 H2受体拮抗剂。 同 时应用 2种静脉用 PPI。 2.口服 PPI： 较高比例的处方缺乏胃镜检查支 持； 服用剂量、服药间隔时间问题比较突出； 部分处方临床诊断与适应证不符合； 较高比 例的非消化内科医生使用口服 PPI； 几种 PPI同 时使用； 没有充分应用 H2受体拮抗剂。 结论：必须规范 PPI的使用 甘露醇使用剂量调查 *背景 根据药理学特点，甘露醇宜一日给药 3 4次。 常用剂量一般按体重 0.25 2g/kg，按 60 kg体 重计算， 20甘露醇 q8h给药的单次用量以 20 200 ml较为合理。 q6h给药的单次用量以 18.75-150ml较为合理。 本院甘露醇的现有规格为 20%250ml。为论证 引进 20%125ml规格产品是否有必要，我们对 甘露醇的使用剂量进行了调查 。 *本调查由临床药学室楼洪刚药师完成 甘露醇使用剂量调查结果 125ml 250ml 150ml 125ml 患者数 317 9 8 6 比例 93.2 2.6 2.4 1.8 表 1. 2007.1.24 2007.1.31住院患者甘露醇不同剂量使用情况 表 2. 2007.1.1 2007.1.31门急诊患者甘露醇不同剂量使用比例 125ml 250ml 125ml 处方数 193 108 7 比例 62.7 35.1 2.3 1. 本院 20甘露醇单次使用 125 ml的比例 250 ml的比例； 2. 目前我院使用甘露醇 125 ml,均领用 250 ml， 用一半弃一半，存在药物资源的浪费现象。 3. 药物经济学分析：现有规格 20 *250ml价格 9.80元 /瓶， 20 *125 ml规格的最高限价： 5.00 元 /瓶。根据我院的使用模式及用量 甘露醇使用剂量调查结论 若引进若引进 20 *125ml规格，规格， 则每年可节省约则每年可节省约 50万元万元 【 我院目前开展 TDM的药物 】 地高辛、卡马西平、苯妥英钠、茶碱、（ 去甲）万古霉素、丙戊酸钠、环孢素、甲 氨蝶呤 2006年共计 1755次。有力地配合了血液科 、神经内科、心内科、皮肤科、监护室等 科室的个体化用药。 合理用药监控的内容治疗药物监测 纤维蛋白原针剂使用情况调查 * 【 背景 】 冻干纤维蛋白原针货源 紧张，若临床未严格掌握使用适应 证，将难以保证急需的患者使用。 为此展开详细调查，以利于我院制 定更加合理的使用规范 。 我院的三部曲 ： 第 1次调查 ：月使用量 500600 支 出台制度干预 （ FEG1.8或失血 1000ml才可使用） 第 2次调查 ： 2006年 1 2月，共 有 26人使用本品，其中多为重症患 者，使用剂量多为 2.0g/d，疗程 2 5d。 加强制度干预 （医务科科长、主管院长 签字才可用） 第 3次调查： 100%达标 FEG1.8 失血 1000ml 符合 14 （ 53.8 ） 4 （ 15.4% ） 不符合 12