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第十七章 中枢神经系统 Central Nervous System(CNS) 概述 CNS 脑 脊髓 端脑 间脑 中脑 脑桥 延髓 小脑 脑 干 第一节脊髓 spinal cord 一、脊髓的外形 二、脊髓的内部结构 （一）灰质 （二）白质 三、脊髓功能和损伤表现 (一 )形状 前后略扁圆柱形 成人 42-45cm 一、脊髓的外形 (二 )脊髓节段 与每 1对脊 N前根和后根相 连的一段脊髓称为 1个 脊 髓节段 脊髓两侧连有 31对脊 N 脊髓共分 5部 颈髓 (C)胸髓 (T)腰髓 (L)骶髓 (S)尾髓 (Co) 8节 12节 5节 5节 1节 31节段 (三 )2个膨大 颈膨大 腰骶膨大 L2-S3 是腰骶丛发出 处，支配下肢 脊髓圆锥 filum terminale： C5-T1,是臂丛 发出处，支配 上肢 腰骶膨大 终丝 cauda equina 前正中裂 后外侧沟 前外侧沟 后正中沟(四 )6条沟裂 前正中裂 后正中沟后根根丝 位于椎管内， 上端在枕骨大孔处 接延髓， 下端成人平第一腰 椎下缘，新生儿平 第三腰椎， (五 )脊髓的位置 终丝 脊髓下端 平第 1腰椎下缘 通过椎管下段 出骶管裂孔 附着于尾骨 为什么脊髓下端未达椎管下端 ? 这与胚胎发生有关。 胚龄 3个月脊髓与椎骨长度大致相等； 胚龄 4个月始，脊髓生长落后于脊柱； 新生儿时平 L3； 成年期达 L1下缘。 （六）脊髓节段与椎骨对应关系 上颈髓节段 =上颈椎（ C1-4） 下颈髓和上胸髓 =下颈椎（ C5-7） 和上 胸椎（ T1-4） +1 中胸髓 =中胸椎（ T5-8） +2 下胸髓 =下胸椎（ T9-12） +3 腰髓 =T11-12 骶尾髓 =L1 临床腰椎穿刺的部位： L3和 L4或 L4和 L5 之间 C1 C7 C2 C3 C4 C5 C6 T12 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 L5 L1 L2 L3 L4 S5 S1 S2 S3 S4 Co1 C1 C4 C2 C3 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Co1 三、脊髓的内部结构 (一 )灰质 (二 )白质 (前 柱 ) 后角灰质连合 侧角 中央管 白 质 (侧 柱 )T1- L3 (后 柱 ) 前角 前索 外侧索 白质前连合 后 索 灰 质 （一）灰质 灰质由神经元胞体和突起组成 前角 anterior horn（前柱） 后角 posterior horn（后柱） 中间带 intermediate zone （侧角 lateral horn侧柱） 灰质前连合 anterior gray commissure 灰质后连合 posterior gray commissure 网状结构 reticular formation（在颈部 最明显 ) Rexed是著名神经解剖学家，她对猫脊髓灰质 细胞构筑提出 10个板层的概念， 并从后向前用 罗马数字 命名 脊髓灰质的板层结构脊髓灰质的板层结构 分尖、头、颈和基底 4部分，由 I VI层组成 板层结构与核团对应关系： 层：相当于尖，内含后角边缘核 posteromarginal nucleus 层：相当于头部 层：占据后角头的大部，含胶状质 substantia gelatinosa 接受后根纤维侧支 ,发出纤维完成脊髓节段间 的联系 层和 层：后角固有核 nucleus proprius 层：相当于颈部，分为内、外两部分 层：相当于基底部，仅见于颈、腰骶膨大部 脊髓灰质的板层结构脊髓灰质的板层结构 （一）脊髓后角： 后角边缘核胶状质 后角固有核 前角运动神经元 中间带 中央管 周围灰质 （二）脊髓中间带：（二）脊髓中间带： 由 层组成 在颈、腰骶膨大处， 层还伸向前角 层：（ T1 L3）： 背内侧：胸核 nucleus thoracicus （背核 nucleus dorsalis 或 Clarke核） 是脊髓小脑后束的起始细胞。 腹内侧：中间内侧核 Intermediomedial nucleus ， 其接受后根传入的内脏感觉纤维 外侧： (相当于侧角 )中间外侧核 intermediolateral nucleus S2 S4外侧部有骶副交感核 sacral parasympathetic nucleus 脊髓灰质的板层结构脊髓灰质的板层结构 （三）脊髓前角：（三）脊髓前角： 由 层（颈、腰骶膨大处）、 层和 层组成 层外侧部（ L2 S3）：脊髓边缘细胞 spinal border cells，是脊髓小脑前束的起始细胞 层：脊髓胸段位于前角基底部 颈、腰骶膨大处， 层仅限于前角内侧部 该层细胞为中间神经元 层：主要由前角运动神经元组成，位于前 角的最腹侧 前角细胞分群： 前角内侧核 medial nucleus: （见于脊髓全长，支配躯干肌） 前角外侧核 lateral nucleus: （支配四肢肌） 脊髓灰质的板层结构脊髓灰质的板层结构 前角运动 N元 分 2群 内侧群纵贯全长 支配躯干肌 外侧群 只在膨大处 支配四肢肌 前角细胞分类： 大型的 运动神经元： （支配梭外骨骼肌纤维，引起骨骼肌收缩） 小型的 运动神经元： （支配梭内骨骼肌纤维，调节肌张力） 小型中间神经元： Renshaw细胞，参与负反馈调节 前角细胞的定位排列： 由内向外为：躯干肌和上肢肌或下肢肌 由腹侧向背侧：伸肌和屈肌 层：中央管周围的灰质，包括灰质前、后 连合 大型者为 运动 N元 小型者为 运动 N元 支配骨骼肌运动 控制骨骼肌张力 前角细胞 运动 N元 运动 N元 轴突支配 梭外肌运动 轴突支配 梭内肌 维持肌张力 （二）白质 前索 外侧索 后索 白质前连合 纤维束的分类 上行传导束：分别至丘脑、小脑和脑干的许多 核团 下行传导束：从大脑皮质或脑干内的有关核团 至脊髓 脊髓固有束：联络脊髓各节段 脊髓后根内侧部： 粗的有髓纤维，传导本体感觉和触压 脊髓后根外侧部 ： 细的无髓纤维或薄髓纤维，传导皮肤 痛、温觉和内脏感觉 背外侧束 dorsolateral fasciculus： （又称 Lissauers tract）， 后角尖和脊髓表面间上升或下降 1 2节 1.上行纤维束 位置：脊髓后索，薄束位于内侧，见于脊髓后索的全长 （ T5以下占据整个后索），楔束位于外侧（仅见于 T4以上） 纤维来源：脊神经节细胞的中枢突（薄束 T5以下，楔束 T4 以上） 功能：传导躯干、四肢的本体感觉（肌、腱和关节的位置 觉、运动觉和振动觉）和精细触觉（皮肤的两点间 距离辨别觉和物体的纹理觉） 定位：在 T4以上的后索，由内向外依次由来自骶、腰、胸 和颈段的纤维 损伤：损伤节段以下同侧肢体本体感觉和精细触觉障碍 本体觉：感受器在肌、腱、韧带、关节囊 精细触觉： 感受器为皮肤触觉小体 （ 1）薄束 fasciculus gracilis和楔束 fasciculus cuneatus 在 T4以上 ， 楔束占后索外侧份 薄束占后索内侧份 1)位置位于后索 在 T5以下， 无楔束 薄束占整个后索位于后索 楔束起于 T4以上脊 N节 薄、楔束 F起始于同侧脊 N节 C 薄束起于 T5以下脊 N节 传导同侧躯干肢体 本体、精触觉冲动 损伤节段以下同侧 本体觉和精细触觉 障碍 2)F来源 3)功能 4)损伤后 (2)脊髓小脑后束、前束脊髓小脑后束、前束 位置：分别位于脊髓外侧索周边的后部和前部 来源：脊髓小脑后束：起自 C8 L3的背核（ 层） 同侧上行 小脑下脚 旧小脑皮质 脊髓小脑前束：起自 L2 S3的脊髓边缘细胞 （ 层外侧部） 交叉至对侧上行 小脑上脚 旧小脑皮质 功能：传导下肢的本体感觉 .脊髓小脑后束调节下肢 个别肌肉的运动和姿势 ;脊髓小脑前束协调下 肢整体的运动和姿势 损伤：下肢运动性共济失调、跟膝胫试验阳性 脊髓小脑后束 位于外侧索边缘 脊髓小脑前束 脊髓小脑后束纤维起于同侧 胸核 将肌腱关节的本体觉冲动传至小脑 脊髓小脑前束纤维起于对侧后角 （ 3）楔小脑束）楔小脑束 cuneocerebellar tract 来源：起自延髓的楔 束 副核（与背核同源） 同 侧上行 小脑下脚 旧小脑皮质 功能：接受来自上肢的本体感觉，调节上肢个别 肌肉的运动和姿势 （ 4）脊髓丘脑侧束、前束）脊髓丘脑侧束、前束 位置：脊髓外侧索前半部和前索 来源：后角边缘核和后角固有核 后根脊神经节的中枢突 背 外 侧 束上升 1 2 节 止于后角（ 层、 层、 层）换 元 发出纤维 白质前连合越边 上升 1 2 节 脊髓丘脑侧束（外侧索）和脊髓丘脑前 束（前索） 进入脑干后二束合并称脊髓丘 系 定位：由外向内依次由来自骶、腰、胸和颈段的纤 维 临床：一侧脊髓丘脑束的损伤，可出现对侧损伤面 1 2节以下分布区域的痛、温觉的减退或消失 脊髓丘脑侧束在外侧索 脊髓丘脑前束位于前索 纤维起始于对侧后角缘层和后角固有核 C 经白质前连合交叉 传导 对侧 躯干肢体 痛温觉 和 粗触觉 冲动 (侧束 ) (前束 )脊髓丘脑束半横断损伤 损伤节段低 2节以下 对侧 躯干肢体 痛温觉障碍 2.下行纤维束 （ 1）皮质脊髓束 corticospinal tract 来源：起始于大脑皮质的躯体运动区和感觉区的锥体细胞 90%的纤维：交叉（锥体交叉） 皮质脊髓侧束 前角细胞外侧核 支配四肢肌 10%的纤维：不交叉 皮质脊髓前束 双侧前角 细胞内侧核 支配躯干肌 功能：四肢肌受 对侧 大脑皮质的支配、而躯干肌受 双侧 大 脑皮质支配 定位：由外向内依次为骶、腰、胸和颈部 损伤：同侧肢体的 硬瘫 。表现为：肌张力增高，腱反射亢 进，浅反射（腹壁反射，提睾反射）减弱或消失， 并出现病理反射（如 Babinski征） （ 2）红核脊髓束 rubrospinal tract 来源：起始于中脑红核 交叉 红核脊髓束 灰质 板层 层的中间神经元 功能：主要调控屈肌的肌张力（兴奋屈肌张力，抑 制伸肌张力 ),与皮质脊髓束一起调控肢体远 端肌肉的运动 (3)前庭脊髓束 vestibulospinal tract 来源：起始于前庭神经外侧核 同侧前索 前庭脊 髓束 灰质板层 和 层的中间神经元 功能：主要调控伸肌的肌张力（兴奋伸肌张力，抑 制屈肌张力），在身体平衡的调控方面起重 要作用 （ 4）顶盖脊髓束 tectospinal tract 来源：起始于中脑的上丘 交叉 顶盖脊髓束 上 颈髓灰质板层 和 层的中间神经元 功能：主要调控颈肌的活动以完成视听反射 （ 5）网状脊髓束 reticulospinal tract 来源：起始于延髓和脑桥的网状结构 网状脊髓束 外侧索、前索 止于灰质 和 层的中间神经元 功能：主要调控肌张力 （ 6）内侧纵束 medial longitudinal fasciculus 来源：前庭神经核群 内侧纵束 止于脊髓板层 和 层的中间神经元 功能：完成头、颈姿势的反射性调节 位于外侧索的后份皮质脊髓侧束 位于前索的内侧缘皮质脊髓前束 仅达胸髓 纵贯全长 腰骶尾髓只有皮质脊髓侧束 无皮质脊髓前束 皮质脊髓侧束终止于 同侧 前角外侧群 管理 同侧肢体肌 随意运动 管理 双侧躯干肌 随意运动 皮质脊髓前束终止于 双侧 前角内侧群 一侧 皮脊侧束损伤 同侧损伤平面以下 一侧皮脊前束损伤 肢体瘫痪 无瘫痪肢体肌 躯干肌 肢体肌 位于外侧索(2)红核脊髓束 位于前索(4)前庭脊髓束 位于外侧索和前索深部 网状脊髓束(3) (5)顶盖脊髓束 (6)内侧纵束 起自脑干 调节肌张力 止于前角 维持姿势平衡 协调随意运动 三、 脊髓的功能和损伤表现 （一）脊髓的功能 1.传导功能 :由上、下行传导束实现 2.反射功能 :包括内脏反射和躯体反射 内脏反射：排尿反射、排便反射等 躯体反射：节段内反射 、 节段间反射 深反射 、 浅反射 在病理情况下可出现病理反射 (1)牵张反射 stretch reflex ： 为深反射，如膝反射、跟腱反射和肱二头肌反射 (2)屈曲反射 flexion reflex： 为浅反射，如腹壁反射 病理反射：如 Babinski反射 1.脊髓全横断： 往往由外伤引起，表现为硬瘫 颈膨大以上：四肢瘫，又称高位性截瘫 胸髓损伤：双下肢瘫；为上运动神经元性 急性早期：脊髓休克 spinal shock。表现为 软瘫。各种反射包括病理反射不能引出， 感觉丧失，并常伴大、小便失禁 慢性：表现为