诊断和再灌注治疗策略ppt课件

AMI诊断和再灌注治疗策略 主要内容 AMI诊断标准的变化 STEMI再灌注治疗策略 绿色通道与区域性急救网络 经典的 AMI的诊断标准 AMI的诊断必须至少具备下列三条标准中的 两条 : 缺血性胸痛的临床病史 ; 心电图的动态演变 ; 心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变 ; 定义 临床有心肌缺血并有心肌坏死证据 分类 1型 自发 性 MI（原发冠脉事件） 2型 继发 于缺血的 MI（需 O2 或供 O2 ） 3型 突发 未预料的心脏死亡 4型 PCI相关的 MI（ A.B） 5型 CABG相关的 MI 适用临床，有指导意义 心肌梗死的定义与分类 1. 【 1】 【 1/4】 诊断标准 2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓 ） 3.PCI术生物标志物 3倍上限 4.CABG术标志物 5倍 ECG/影像 /冠造 5.有 AMI的病理学发现 1项缺血证据： 症状 新缺血 ECG（ ST或 LBBB） 新 Q波 影像 标志物 （上限 ） AMI诊断标准（符合下列之一） 心肌坏死标志物检测 首选 :肌钙蛋白（ T或 I） ： 至少 1次正常上限 （首次 、 6 9h后，必要 12 24h） 次选 : CK-MB： 至少 1次正常上限 （首次 、 6 9h后，必要 12 24h） 再梗死 :再次出现症状，检测较前升高 20 且正常上限（ 即测、 3 6h复测） AMI生物标志物选择与标准 核心 ： 突出肌钙蛋白的作用 更精确诊断 特异性几乎 100，敏感性高（镜下小灶 MI） 强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现 标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定 ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分 核心和注意问题 心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等 急性和慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜病 肥厚型心肌病 快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞 心尖部气球样变综合征 心肌损伤导致横纹肌溶解 肺栓塞、严重的肺动脉高压 肾衰竭 急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血 侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜 /心包炎累及 心肌） 药物中毒或毒素 危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症 烧伤，特别是影响到 30的体表面积时 过度劳累 表 1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白 升高 心肌梗死分型 1型：自发性心肌梗死，原发冠状动脉事件如斑 块破裂等引起的心肌缺血 2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡 所导致的心肌缺血 3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现 的 ST段抬高或新的 LBBB， 或冠状动脉造影和 （或）病理上有冠状动脉新鲜血栓的证据， 但未及采集血样之前就死亡； 心肌梗死分型 4型：与因缺血性冠脉事件而进行的 PCI 相关的心肌梗死 4a型：伴发于 PCI。 4b型：伴发于支架内血栓形成 5型： CABG相关的心肌梗死 AMI心电图分类方法的演变 1980年代以前的分类方法 ： 将 AMI分为 急性透壁性心肌梗死 和 急性心内膜下心肌梗 死 ，依据是心电图是否出现病理性波。当时的观点认 为，病理性波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈 透壁性坏死；如无病理性波而仅有 ST-T段改变，则反 映心肌坏死仅局限于心内膜下。 1980年代后的分类方法： 尸检发现以病理性波作为急性透壁性心肌梗死与急性 心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异， 因而提出根据心电图有无病理性波直接分类为 波型 心梗和非波型心梗。 当前的分类方法 AMI早期应根据有无 ST段抬高分为 STEMI和 NSTEMI 。 AMI早期只出现 ST段变化 ，病理波一般于发病 8 12 小时才出现， 14的发病 72小时才出现。故波型心梗 或无波型心梗于 AMI早期无法诊断。根据 ST段抬高或 压低预测波型或无波型心梗并不可靠， 40的 STEMI演变过程中不出现病理性波，成功的血管再通 治疗可防止波发生。 对治疗有指导作用 STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，可采用溶栓治疗； 而 NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完 全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。 STEMI再灌注治疗策略 时间就是心肌，时间就是生命！ 挽救缺血心肌挽救缺血心肌 缩小缩小 MI 范围范围 保护左心功能保护左心功能 降低死亡率降低死亡率 改善近远期预后改善近远期预后 2013 ACCF/AHA STEMI治疗指南 特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域 的保健系统，转运法则，以证据为基础的抗 血栓药物治疗，二级预防，以优化病人为中 心的护理，与 2004年指南相比文件范围更窄 ，为从业人员提供更具针对性的工具，相关 文献涉及如 PCI、 CABG、 HF、心脏设备及 二级预防。 再灌注治疗流程 社区再灌注治疗的准备和系统目标 1.所有的社区应创造和维持一个区域系统的 STEMI治疗，其 中包括 EMS和医院为基础的活动的评估和持续的质量改进 的，执行可促进参与项目，如使命：生命线和： D2B联盟。 证据： B 2.建议症状符合 STEMI患者 ,EMS人员在现场第一次医疗接 触（ FMC）的得到 12导联心电图。证据： B 3.再灌注治疗应给予所有符合条件的 STEMI患者症状，发病 前 12小时内。证据： A 4.及时、有经验丰富的 PCI术者完成直接 PCI再灌注推荐的 方法。 （证据级别： A） 社区再灌注治疗的准备和系统目标 5. 对 STEMI患者 EMS运输到直接 PCI 能力的医院是推荐的分 诊策略，理想的 FMC-设备时间 90分钟或更少。证据： B 6. 对 STEMI患者最初到达一个非 PCI能力的医院，立即转移 到直接 PCI 能力的医院， FMC-设备时间系统的目标为 120分 钟或更少，证据： B 7.溶栓治疗禁忌症的情况下，应给予患者由非 PCI能力的医院 转运至有 PCI能力医院时，预期的 FMC-设备时间超过 120分钟 ，因为不可避免的延迟。证据： B 8.当溶栓治疗的适应症或作为主要的再灌注策略选择，应该 在到达医院 30分钟内治疗。证据： B ESC2012-STEMI诊断与治疗指南 1. 急诊处理 ： 与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序； 在 10分钟 内尽快完成 12导联心电图； 对所有拟诊 STEMI的患者启动心电图监测； 对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图 表 现不典型，也应当积极处理； 院前处理 STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再 灌 注治疗区域网络基础上， 尽可能使更多的患者接受直接 PCI； ESC2012-STEMI诊断与治疗指南 1. 急诊处理 ： 能够实施直接 PCI的中心必须提供 24小时 /7天的服务， 尽 可能在接到通知后 60分钟内开始实施直接 PCI； 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努 力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间 10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 钟 ,直接 PCI 90分钟 . ESC2012-STEMI诊断与治疗指南 2. 再灌注治疗： 所有症状发作小于 12 小时并且有持续 ST段抬 高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再 灌注治疗的指征； 如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间大 于 12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征 实施再灌注治疗 （优先选择直接 PCI）。 ESC2012-STEMI诊断与治疗指南 3. 直接 PCI： 如果是有经验的团队在首次医疗接触后 120分钟 内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接 PCI； 在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有 指征实施直接 PCI，除非预计 PCI相关的延迟时 间长并且患者是在症状发作后早期就诊； 与单纯球囊成形术比较，直接 PCI时优先考虑支 架术； ESC2012-STEMI诊断与治疗指南 3. 直接 PCI： 在症状发作大于 24小时并且没有缺血表现的（ 无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭 塞的动脉常规实施 PCI； 如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症 并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支 架相比，应当优先选择药物洗脱支架。 首选溶栓 不具备 24h急诊 PCI治疗条件也不具备迅速转运 条件的医院 具备 24h急诊 PC I治疗条件 ,患者就诊早 (症状持续 3h) ,而且直接 PCI明显延迟 ; 具备 24h急诊 PC I治疗条件 ,患者就诊时症状持续 3h,但就诊 - 球囊扩张与就诊 - 溶栓时间相差 ( PCI相关的延误 ) 60min或就诊 - 球囊扩张时间 90min AMI的溶栓治疗 禁忌症 ： 既往有出血性脑卒中史或近 1年有其他脑卒 中及脑血管事件； 颅内肿瘤； 活动性出血； 疑 有主动脉夹层 相对禁忌症 ：血压 180/110mmHg， 正在使用治疗量的 抗凝药，近 24周有创伤史或大手术史，创伤性及长时 间（ 10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌， 24周内 的内出血，以前（ 5天 2年）内使用过链激酶，孕妇， 活动性溃疡和慢性重度高血压。 绝对禁忌症 ： ST段上抬，发病时间超过 24小时，胸 痛已缓解； 只有 ST段下移。 常用药物表 溶栓治疗后是否进行 PCI 直接 PCI 溶栓治 疗 适 应证 适于 90以上的 AMI患者 仅 有 1/3的 AMI患者适合并接受溶栓治 疗 操作性 有一定技 术 与 设备 要求 简 便易行，便于开展 再通率 90以上的患者有望达到TIMI-3级 血流 至多 35 55达到 TIMI-3级 血流 通 畅 率 3 6个月后 87 91的血管保持通 畅 成功溶栓后 3 6个月有 60 70保持通 畅 残余狭窄 残余狭窄 较轻 较 重， 约 15 30的患者有复 发 心肌缺血 并 发 症 较 少 0.3% 1%发 生 颅 内出血 AMI直接 PCI与溶栓治疗的差异 AMI冠脉再通策略 冠脉再通冠脉再通 : 核心核心 PCI: 首选，最终手段首选，最终手段 溶栓：次选，非最终手段溶栓：次选，非最终手段 溶栓转院溶栓转院 PCI: 重要手段重要手段 易化 PCI: 从无益有害到有益的转变中 中国 AMI救治现状 每年近 60万人死于急性心肌梗死 不到 10%的 STEMI病人接受急诊 PCI治疗 存在问题：病人延迟、转运延迟、治疗延 迟 绿色通道与区域性急救网络 实现心肌再灌注的必要条件！ 中国卫生部急性心肌梗死 规范化救治项目 公众宣教提高患者对 STEMI的认知 规范化培训提高医护人员的专业水平提升救治的速度和 质量。 实施 溶栓治疗联合转运 PCI的策略，增加患者接受急诊 介入治疗的例数，缩短患者接受治疗的等待时间。 提高 STEMI患者早期再灌注治疗的成功比例！ 典型病例（一） 患者王 *，女， 75岁，以 “胸痛 2小时 ”为主 诉于 2013年 1月 23日 13时 10分就诊于我院 急诊科，在急诊科明确诊断为急性下壁心 梗， 于 D-to-B:26分钟，行急诊 PCI术，术中