血氧监测在危重病人的应用

云南省第二人民医院 重症医学科 李俊杰 氧气在机体的转运 常见血氧监测指标 低氧的常见原因及处理 PiO2=(PB-47)FiO2 PiO2 =(760-47)0.21=149.73mmHg PB为大气压 760mmHg。 47 为 37度的饱和水蒸汽压。 空气的氧含量与海拔无关，海拔越高，大气 压越低，导致吸入氧分压越低。 昆明南屏街海拔 1832米，大气压约为 608mmHg 昆 明吸入氧分压约为 118mmHg。 肺泡气氧分压 = (760-47)0.21-400.8=100mmHg 吸氧浓度增加 1%， 氧分压约增加 5mmHg 肺泡气动脉血氧分压差 (A-aDO2) 正常值： 吸空气 6mmHg， 最高小于 15mmHg； 吸纯氧约为 2575mmHg。 升高可以反映弥散、分 流及 V/Q比例失调 动脉血压分压，可以通过血气分析直接测出。 溶解于血液中的 氧所产生的张力。 PaO2 80100mmHg 随年龄增大，氧分压逐渐减小，可以用这 个公式粗略计算 PaO2=102-0.33age PaO2可以直接 血气测定，但 必须测定才能 获得，而 SPO2 脉搏血氧饱和 度于其相关性 很好，可以用 SPO2间接反映 PaO2 CaO2 血氧饱和度种类 SaO2 动脉血氧饱和度 92-100% SpO2: 脉搏血氧饱和度 92%99% SvO2: 65%75%; 受 SaO2、 CO、 Hb量和全身氧耗 的影响。 SCVO2 中心静脉血氧饱 和度 70%左右， 意义同 SvO2 一分子的红细胞 可以携带 4分子的 氧气，正常值消 耗 1分子氧气，所 以动脉血的氧饱 和度为 96-100%， 静脉血的氧饱和 度为 70-75%。 通过氧供 /氧耗的监测我们更能从细胞水平 了解机体是否缺氧等等。 SCVO2 是休 克复苏的评 价指标 6小时内 要大于 70% SPO2 PaO2可以直接 血气测定，但 必须测定才能 获得，而 SPO2 脉搏血氧饱和 度与其相关性 很好，可以用 SPO2间接反映 PaO2 用 SPO2 间接反映 SaO2 。 3-6-9法则 SPO2 及 SaO2 为 90%左右时氧分压 约 60mmHg。 SPO2 及 SaO2 为 60%左右 氧分压约在 30mmHg。通过这 条曲线，我们只 要知道 SPO2 就能 间接知道氧分压 。 哪一张是错误的 影响监测结果的比如 指甲染色，污染，寒 战，运动，肢端循环 差，强光照射等 SPO2 开启声音后至少可以告诉我们四项信 息。 心率 饱和度可以听出来（音调越 低，氧合越差） 节律是否整齐 是否 低于报警线 从波形可以了解循环和灌注 、甚至心输出量、每搏量等 指脉 SPO2监测是一项常规监测 ,除了 SPO2数值 , 反映末梢氧情况以外 ,我们还可以得到更多的 信息 . 1.动脉血氧含量 CaO2=1.34HbSpO2+0.003PaO2,可见 CaO2主 要取决于 Hb和 SpO2两个因素 ,临床上像法洛四 联症这类动静脉分流病人往往代偿性 Hb高 ,因 此 SpO2有很大的缓冲余地 ,这类病人往往 SpO2 偏低 ,50-80%很常见 ,对 SpO2的下降也有很强的 耐受能力 .但是对 Hb正常甚至偏低的病人来说 ,SPo2的持续下降往往表示急性缺氧 ,若不及时 处理后果严重 . 由于氧离曲线的特点， SaO2与 PaO2 呈正相关，故测定 SpO2可以代表相 应的 PaO2。 PaO2在 99mmHg以下特别 当缺氧 PaO2在 60mmHg以下时， SaO2 可以灵敏地反映 PaO2的变化，此时 氧离曲线在陡直部， SaO2急剧下降 ，比 PaO2的下降更为灵敏。 SpO2 99%=PaO2 160mmHg； SpO2 95%=PaO2 85mmHg； SpO2 90%=PaO2 60mmHg; SpO2 80%=PaO2 45mmHg; SpO2 60%=PaO2 30mmHg. 所得数据需有连续三个正常指容积波形出 现 ,否则读数不正确 .但无论波形正常与否 ,持 续下降的 SpO2必须高度重视 . 在氧分压在 400mmHg以上时， SPO2 由 100% 到 99%要 7分钟时间。而从 99%-90%只要 1.5 分钟，从 90%-0 到心跳停很多时候小于 1分 钟。这也就是插管前充分去氮给氧的原因 。 指脉波是反应交感神经兴奋性的良好指标 . 如气管插管和切皮时 ,指脉波振幅迅速变小 , 表明存在血管收缩。随着刺激的结束，波 形逐渐恢复。有助于判断麻醉的深浅 . 指脉波可反映外周灌注和肾灌注 .波形宽大 , 振幅高 ,表明灌注良好 ,反之则差 .这点在体外 循环中间有明显的表现 . 指脉波可反映心肌收缩力 ,其上升支倾斜表 明收缩力降低 .对心衰病人的病情判断有一 定价值 . 指脉波可反映血容量 .如指脉波波形扫描出 现随呼吸周期变化而波动 ,表明有明显的血 容量不足 .对休克病人和体外循环后病人容 量的判断很有价值 . 指脉波形有助于心律失常的判断 .指脉波显 示出来的心率和 ECG显示的心率不一致表明 存在房颤 . 血氧饱和度反映的不是血氧的多少，而是 氧合血红蛋白占的 %比。所以在临床上，需 要注意：血氧饱和度 100%的患者也有可能 极度缺氧。 SPO2 与血红蛋白的量无关 由于受各种干扰和精确度的影响 ,指脉波形 对上述各种指标的判断还有一定的局限性 , 需要结合其他方法如 ECG,ABP波形等综合判 断 . SPO2 数值在 90% 以上不代表组织不缺氧， 更不能代表患者呼吸功能是好的，患者可 能存在二氧化碳潴留，所以美国麻醉医师 协会同时引用了呼气末二氧化碳监测作为 麻醉中的必备监测，因为二氧化碳的的高 低与通气量成反比。 （ 2011WHO低氧处置教程） 通过抬下巴 /下颌 必要时放入喉罩 确认气 管插管位置，必要时调整后者喉镜检查 检查呼吸频率 检查潮气量 检查呼气末二氧化 碳分压 听诊双肺排除 喉痉挛 支气管痉挛 相对慢的缺氧的原因 的麻醉意外与呼吸有关。 危重病人，呼吸频率增快是预测病人死亡 的独立危险因素（因为存在氧债，需要大 量通气偿还缺氧） 确认脉搏、血压、心电图；是否存在大量 失血 /失液；液体替代补充够吗 低血容量，心衰，脓毒血症，心律失常，麻 醉过深。 在 ICU进一步寻找原因：可以查看 CVP，液体 出入平衡，查血气分析，血常规、凝血机 制等，还可以心脏彩超排外心包填塞、肺 栓塞。 没有脉搏、血压及生命迹象，立即心肺复 苏 心跳骤停的还需排外上述可治疗性的病因 ，进行紧急处理。 比如：阿片类、吸入性麻醉药、镇静剂、肌 松药、高位脊髓损伤。 还有大部分心律失常药，或者药物过敏： 比如氨基酸、辅酶等 理论上，吸氧浓度增加 1%，氧分压约增加 5mmHg。 这是氧疗的基础。 有的书籍可能是 0.04，无论 0.03还是 0.04都 只在呼吸平顺时氧流量较低时适用。 总结 机体的氧合监测涉及多个器官气道、呼吸功 能（内呼吸、外呼吸），气体转运、组织利 用，血液系统等多个器官。 SPO2 SaO2 SVO2 SCVO2 从皮肤氧合到血液 氧合到细胞氧合一步步深入。 SPO2 可以提供的信息很多，但其正常不代表 组织部缺氧，尤其不代表呼吸功能是正常的 ，很多 COPD的患者 SPO2 正常，但二氧化碳 潴留可以随时导致