辅导妊娠合并症医学

妊娠合并症 妊娠 合 并心脏病 n 是产科领域中常见的严重合并症，也是 孕产妇死亡的主要原因之一 （第二） 。 一、疾病概要 （一）妊娠合并心脏病的种类 1、 先 天性心脏病： 第一位 2、妊娠合并风湿性心脏病 n 二尖瓣狭窄：最危险。 n 二尖瓣关闭不全：多能耐受妊娠。 n 主动脉瓣狭窄：轻者能耐受、重者发生心衰。 n 主动脉瓣关闭不全：一般能耐受妊娠分娩。 血容量较孕前 增加 40% 50% 血容量 3234 周达高峰 妊娠分娩对心脏病的影响 妊娠期 心率增加 15 20次 / 分 心脏左移， 出现杂音 分娩期 第一产程第一产程 第二产程第二产程 第三产程第三产程 进入体循环 250500ml血液 /宫缩 增加周围循环阻力 周围阻力高、肺循环压力增高 内脏血液涌向心脏 子宫血窦内大量血液突然进入全 身循环 腹压骤减，回心血量急剧减少 产褥期 产后 3日内心脏负担较重 。 子宫缩复使一部分血液进入体循环 孕期组织间潴留的液体也开始回到 体循环。 其他 :宫缩痛 ,休息差 。 妊娠 32 34周及以后、分娩期及产后 3日内 均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时 期 临床表现 -早期心力衰竭 : 轻微活动后即有胸闷、气急及心悸。 休息时心率超过 110次 /分 ,呼吸超过 20次 /分。 夜间因胸闷需坐起 ,需到窗口呼吸新鲜空气。 肺底部持续性湿性罗音 ,咳嗽后不消失。 （六）治疗原则 1、加强婚前、孕前、产前监护 2、积极控制感染 3、预防心力衰竭。 1、加强孕前指导 心功能 级 允许怀孕 心功能 级以上 有心衰史，且伴有其他内外科疾病 近期活动风湿热 先天性心脏病紫绀型 不允许妊娠 ，采取避孕 措施 预防措施 2、妊娠期 n 产前检查：定期、评估心功能、会诊 n 预防心衰 n 饮食卫生： n 提供心理支持：维持舒适、缓解压力状态 n 自我保护意识：提前 1 2周住院 识别诱发心衰因素 *保证休息 *睡眠 10小时 /日 *合理营养 *积极治疗合并症 *预防感染 *少量多餐 防便秘 *妊娠 4个月后限盐 30岁，肥胖，巨大儿分娩 史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、 足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸 形史等。 临床表现 应警惕糖尿病的可能。 n 妊娠期有 “ 三多 ” 症状： n 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念 珠菌感染症状或体征 n 孕妇体重 90 n 伴有羊水过多或巨大胎儿者 实验室检查 n 尿糖测定 n 空腹血糖测定： n 两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L者 ，可诊断为糖尿病。 实验室检查 n 糖筛查试验： 24-28w糖筛查 n50g， 200ml水， 5分钟服完。 1小时血糖 值 7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空 腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空 腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验 OGTT： n 方法 Who(75g) 5.6 10.3 8.6 6.7 标准 FPG 1Hr 2H r 3Hr 其中有其中有 2项或项或 2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。 仅仅 1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。项高于正常值，诊断为糖耐量异常。 处 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： n 空腹血糖控制在 3.35.6mmol/L n 餐后 2h： 4.46.7mmol/L且孕妇无饥饿为理想 n 夜间： 4.46.7 mmol/L n 尿酮体（） 饮食治疗（ 饮食控制是治疗 GDM的主要方法） n 理想的饮食控制目标为 n 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避 免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正 常。 n 避免过分控制饮食引发孕妇饥饿性酮、胎儿生长受限。 n 胰岛素治疗 经饮食治疗 35天后， 血糖及相应尿酮体检测 提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增 加热量血糖又超标者 药物治疗 n 胰岛素是大分子蛋白， 不通过胎盘，是药物控 制 GDM的最佳选择。 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 n 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因 早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血 糖监测情况及时减少胰岛素用量。 n 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度 增加。 n 妊娠 3236 周胰岛素用量达最高峰 n 妊娠 36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 n 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能 减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可 加强胎儿监护的情况下继续妊娠 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 n 主张应用小剂量正规胰岛素 0.1u/kgh 静滴。 n 每 12小时监测血糖一次 n 血糖 13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 n 当血糖 13.9mmol/L，开始用 5%葡萄糖盐水加入胰岛 素 n 酮体转阴后可改为皮下注射 孕期母儿监护 n 妊娠早期： n 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防 发生低血糖。 n 每周检查一次直至妊娠第 10周。 n 妊娠中期 n 应每 2周检查一次，一般妊娠 20周时胰岛素的需 要量开始增加，需及时进行调整。 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 n 妊娠 32周以后 n 应每周检查一次。 n 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 n 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿 -胎盘 功能等监测，必要时及早住院。 分娩时机的选择 n 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎 儿监护，尽量等待近预产期（ 3839周）后 终止妊娠。 n 提前终止妊娠的指征： n 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠 高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿 窘迫。 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 分娩方式的选择 n 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 n 剖宫产的指征： n 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科 指征者，应行剖宫产 n 对于糖尿病病程大于 10年，伴有视网膜病变及肾 功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕 妇，应放宽剖宫产指征 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 产褥期胰岛素的使用 n 大部分 GDM患者在分娩后即不再需要使用胰 岛素 n 胰岛素用量应减少至分娩前的 1/31/2，并 根据产后空腹血糖值调整用量 n 多数在产后 12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水 平 n 于产后 6周 12周行 OGTT检查，若仍异常， 则可能是产前漏诊的糖尿病