复杂冠状动脉介入治疗相关并发症的识别与处理贾绍斌

复杂冠状动脉介入治疗 相关并发症的识别与处理 宁夏医科大学附属医院心脏中心 贾绍斌 PCI相关相关 并发症并发症 心脏相关并发症 非心脏并发症 冠状动脉痉挛 冠状动脉夹层 冠状动脉急性闭塞 冠状动脉穿孔 心脏压塞 支架内血栓 无血流现象 边支血管闭塞 支架脱落 急诊 CABG 死亡、 AMI 过敏反应 血管迷走反射 失血性休克 心包填塞 急性肺栓塞 肾功能损害 导管打折、折断 动脉血栓形成或栓塞 穿刺部位出血、血肿 动脉夹层 心脏并发症 血管闭塞 血管破裂 血管夹层 穿孔血栓形成 冠脉痉挛 无血流现象 支架脱落 急性心肌梗死 心脏压塞 死亡 (一 )PCI并发症危险因素 冠状动脉解剖因素 冠状动脉病变形态学及严重程度直接影响 PCI治疗成败与效果： A型病变成功率 - 85%，轻度危险 B型病变成功率 - 60%-85%，中度危险 C型病变成功率 - 70岁 ;女性；体表面积 2mg/dl)； 左主干病变； 急诊 PCI； 既往实施 PCI或 CABG。 （一） PCI并发症危险因素 3.操作技术因素： 器械选择不当 术中操作不当 冠状动脉夹层 1.夹层形成两大原因 冠脉解剖因素 器械、技术原因弥漫长病变 成角 病变 钙化病变 偏心病变 慢性闭塞病变 导引导管操作不当 导引导丝选择不当 球囊直径大于 病变血管直径 2.夹层分类（ NHLBI） 分型 特点 急性 闭 塞 发 生率（ % ） A 管 腔内 少量透 X线 区 - 少量或无造影 剂 滞留 B 透 X线 区分成两个平行管腔 3 少量或无造影 剂 滞留 C 管腔外帽 样 改 变 ， 10 有造影 剂 滞留 D 管腔内螺旋 样 充盈缺 损 30 E 新出 现 持 续 充盈缺 损 9 F 非 A-E型 导 致血流 闭 塞 69 3.夹层防治 l 严格规范导管操作规程 l 根据血管病变特点选择相应钢丝、球囊及支 架 l 风险评估 l 及时植入支架，防夹层扩展 l 钙化病变忌高压反复扩张 l 灌注球囊 l 升压药，如多巴胺等 l 有条件插入 IABP l 除颤、临时起搏器 l 紧急冠脉搭桥术 （理论期待） 指引导 管引起 血管夹 层 指引导管引起的冠脉 夹层 1 A造影 撕裂 球囊扩张引起的冠脉 夹层 2 A造影 B撕裂 冠状动脉急性闭塞 1定义： PCI过程中或后病变靶血管完全闭塞， 表现为冠脉 TIMI 0-2级血流。 2分型： 急性闭塞：完全闭塞， TIMI 0-2级血流 临近闭塞：狭窄加重， TIMI 2级血流 高危闭塞：先兆闭塞，残余狭窄 50%， TIMI 3 级 3冠脉急性闭塞的原因 冠脉夹层 80% 冠脉血栓 15-20%? 冠脉痉挛 1-5%? 4冠脉闭塞与未闭塞患者恶性事件发生率 恶 性事件 急性 闭 塞 （ % ） 无急性 闭 塞 % 死亡 5 1 AMI 10-50 2 急 诊 CABG 25-60 3 围术 期死亡 5-10 - 围术 期 MI 40 - 全国第三次冠心病介入治疗病例注册登记，择期 PCI冠脉 急性闭塞率为 0.8% 5冠脉急性闭塞的危险因素 技术操作因素： 夹层、大球囊、低血压、 抗凝不充分 致死因素 ：左心功能受损、左主干、多支病变 病变因素： 扭曲、成角、弥漫、偏心、 CTO、 多 支 、 血栓性等病变 冠脉急性闭塞的识别 胸痛 90% 心电图 ST抬高 75% 低血压 20% 心律失常（传导阻滞、室颤） 110% 心肌酶增高 3倍以上 造影 前向血流 TIMI 01级 冠脉急性闭塞的防治冠脉急性闭塞的防治 血管直径 2.5cm 药物治疗：无症状 或小范围缺血 再次 PTCA 或 STENT 局限性夹层 严重或螺旋型夹层 植入 STENT 多个 STENT 结果不满意 紧急 PTCA CABG 稳定血流动力学状态！ 耐心操作、临危不惧！ 病例 急性闭塞 A造影 闭塞 支架内血栓 指支架植入后，由于各种因素的综合作用，支 架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性 或不完全性阻塞，导致心脏性猝死，急性心肌 梗死 . 其定义分为： ）肯定性支架血栓形成 -即经冠脉造影证实者 ; 2) 可能性支架血栓形成 -即虽未经造影证实， 但临床资料高度怀疑者 . 3)不能除外性支架内血栓形成 介入治疗后患 者猝死 ,没有对靶血管进行过血运重建 ,且无法确 认 ”罪犯血管 ” 支架内血栓 1.原因 病变血管特点 支架本身原因弥漫长病变 成角 病变 钙化病变 偏心病变 血管腔小于 2.5mm 支架的材质及设计 药物涂层支架 支架表面电位、结构、 张力 按发生时间分类 急性支架内血栓： 发生于支架置入后 0 24小时 亚急性支架内血栓： 发生于支架置入后 24h 30天 合称为早期支架内血栓 晚期支架内血栓： 发生于支架置入后 30天 1年 迟发性支架内血栓： 发生于支架置入后 1年以上 DES支架内血栓的发生率 10个随机研究中 DES支架内血栓发生率 (5030 例 )研究名称 支架内血栓 支架长度 支架长度 / 随访时间 平均参考血管直径 发生率 % mm 病变长度 (月 ) (mm) RAVEL 0 18.0 1.88 12 2.60 SIRIUS 0.4 21.5 1.49 12 2.80 ESIRIUS 1.1 23.0 1.70 9 2.55 CSIRIUS 2.0 26.2 1.80 12 2.65 ASPECT 0 15.0 1.35 6 2.94 ELUTES 0.7 16.0 1.48 12 2.90 TAXUS-II 0 15.0 1.40 12 2.99 TAXUS-II 1.1 15.9 1.52 12 2.75 TAXUS-IV 0.6 21.7 1.58 9 2.75 TAXUS-IV 0.4 19.8 1.69 9 2.85 裸金属时代为 316% 支架内血栓形成后果 发生率低 :0.87% 后果严重 : 死亡率高 (2045%); 非致命性心肌梗死 6070% 费用高 病人 (幸存者 )和家属身心受创 医生的个人及社会影响受挫 医疗纠纷不断 仍是当今 PCI治疗中最主要的死亡原因之 一 支架内血栓形成的预测因素及对策 临床因素 : 糖尿病 ,肾功能不全 ,左室射血分数下降 (1mm开放口 喷 射到 整个心包腔 63 腔内 穿孔 冠脉穿孔至解剖腔内，如冠状 窦 机制及危险因素 FPTCA时导丝和球囊的损伤 F支架施放不当 F特殊器械的使用 F复杂病变的冠脉穿孔风险升高 F术者的经验少，对病变的认识不够全面 PTCA时导丝前进、球囊前进、球囊 扩张及球囊破裂等均可导致冠脉穿孔 。球囊 /血管直径 1.2时球囊扩张导致 的撕裂可延伸至血管外膜引起冠脉穿 孔，球囊破裂尤其是针孔状破裂会增 加撕裂和冠脉穿孔的风险 导丝穿孔多见于复杂病变，如 CTO、 分叉、迂曲及成角等 TEC、 DCA及旋磨等改变血管壁完 整性的器械容易导致冠脉穿孔。 旋磨导致冠脉穿孔的危险因素包 括：偏心病变、病变长度 10mm 及血管迂曲 应用硬导丝、顺应性 球囊过分扩张、高压 球囊扩张、支架经内 皮下进入管腔，放置 支架时球囊血管 1.3/1时穿孔危险性 高 CTO、分叉病变、严 重迂曲及成角病变 、复杂的 B型和 C型 病变 诊 断 冠状动脉穿孔的诊断 心包填塞的诊断 冠脉穿孔的诊断 明确的穿孔术中造影易发现 小的游离穿孔造影不易发现，但是也会导致心脏压塞， 应注意反复造影识别 血管壁外血肿造影的间接表现是血管壁受压， PCI后远 端血管腔的变小一般认为是痉挛所致，应注意排除穿孔 ，后者不会被硝酸甘油缓解 对有较深夹层者应严格监护，重复造影可发现延迟穿孔 心包填塞的诊断 临床症状 取决于穿孔的大小、液体量增长速度 线透视 超声心动图 磁共振 术中或术后患者出现不明原因的胸痛、胸闷、烦躁、面色 苍白、多汗、恶心、心动过缓或心动过速、低血压状态、 一过性意识丧失时首先要想到时心脏压塞，此时应静脉注 射阿托品提高心率和排除迷走神经反射，即刻行超声或 线透视都是诊断心脏压塞快速可靠的方法 心影搏动显著减弱或消失（心影稍大）强 烈提示心脏压塞， RAO30 透视下如果心影 搏动消失、且心影内可见与心影外缘平行 相隔的透亮带则结合症状可确诊心脏压塞 ，如果透亮带与心影外缘接近重叠则不提 示有心包出血 当心包积液量 250ml时心影往往向两侧稍 增大，心影形态可随体位而变化；当积液 量 1000ml时，心影可向两侧普遍增大呈 烧瓶状或梨状，心脏正常的弧度消失，心 膈角变钝，心后间隙和上腔静脉增宽，肺 野透明度增加 简便、安全、灵敏 、多角度多切面实 时动态图像观察， 并能了解血流动力 学变化 对数小时、甚至 10天 后发生的延迟性心脏 压塞有较高价值 及时发现和诊断心包填塞对避免严重后果 具有重要意义 术中造影发现冠脉游离穿孔强烈提示会发 生心包填塞 预 防 做好术前准备 合理选择和使用导丝 球囊及其他成形术器械的选择和使用 充分了解病人病 情，常备抢救药 物、心包穿刺及 心包切开引流包 硬导丝及亲水涂层导丝用 于 CTO病变时穿孔风险增 加 球囊破裂和直径过大均会导 致血管穿孔。球囊破裂主要 发生在钙化病变，预防措施 是球囊用能扩张起的最小压 力，对钙化病变用高压球囊 增强指引导管支持以减少 应用易穿孔导丝的可能、 逐渐增加导丝硬度、通过 病变后可换掉硬导丝措施 都可减少使用易穿孔导丝 的机会 保证导丝在管腔内，导丝 通过病变后头端应能顺利 前进，并且头端旋转自如 导丝通过病变后头端前进受 限制提示其内膜下走行，应 回撤并重新放置导丝 器械直径过大：球囊血管直 径比应在 0.5 0.6；对穿孔高 危患者可选择较小的器械，逐 渐增大直径与压力 处理原则 Q封闭穿孔 Q保持血流动力学稳定 Q心包穿刺引流 Q止血 :鱼精蛋白中和肝素 ;新鲜血浆或全血 通过以上处理， 60-70%的病人不需要外科手术 Q切忌心脏按压 Q外科急诊手术 封闭穿孔 球囊长时间低压扩张贴靠 植入 JoMed(带膜 )支架 弹簧圈植入 明胶海绵 无水酒精 处理原则 Q封闭穿孔 Q保持血流动力学稳定 Q心包穿刺引流 Q止血 :鱼精蛋白中和肝素 ;新鲜血浆或全血 Q切忌心脏按压 Q外科急诊手术 保持血流动力学稳定 阻止出血最为关键 ! 1.快速输液 (盐水 .胶体液 .血液回输或血浆 .全 血 ) 2.升压药物 处理原则 Q封闭穿孔 Q保持血流动力学稳定 Q心包穿刺引流 Q止血 :鱼精蛋白中和肝素 ;新鲜血浆或全血 Q切忌心脏按压 Q外科急诊手术 心包穿刺引流术心包穿刺引流术 处理原则 Q封闭穿孔 Q保持血流动力学稳定 Q心包穿刺引流 Q止血 :鱼精蛋白中和肝素 ;新鲜血 浆或全血 Q切忌心脏按压 Q外科急诊手术 止血 .输血 止血 停抗栓 .抗凝药 ?全停或部分 ? 多长时间 ？ 鱼精蛋白中和肝素 ; 输血 新鲜血浆或全血 冠脉穿孔 1 女性， 74岁， NSTEMI LAD： 2.75mm24mm的 partner支架 (16atm） 冠脉穿孔 2 女性， 68岁， STEMI Firebird 3.533mm支架（ 14- 16atm）； Jomed 3.016 病例 冠脉穿孔 3 A 造 影 C 弹 簧 圈 B 穿 孔 支架脱载 发生率 1% 1原因 l 病变未充分扩张时植入支架 l 病变弯曲或支架过硬 l 支架与球囊未紧贴 l 支架后撤被引导管卡脱 l 通过一枚已释放的支架时第二枚支架发生脱 载