复苏后综合征及其治疗问题

复苏后综合征及其 治疗问题 POSTRESUSCITATION AND TREATMENT 首都医科大学附属北京朝阳医院 王佩燕 CA经 CPR后结局 DEATH 70% Death 15% CA Admission 20% ROSC 30% Discharge 5% Death 10% (259 cases) OPTIMAL 7% POSTRESUSCITATION SYNDROME 18% ROSC 25% NO-ROSC 75% ALIVE 3% DEAD 15% CA ROSC后死亡分析 n 脑因性： n 脑外因素： 心因性： 其他： 复苏后综合征 postresuscitation PRS 1972年 Negovsky首先提出： Postresuscitation Disease 认为属于疾病分类学的独立实体 之后 欧美学者提出 Postresuscitation Postresuscitation Syndrome 复苏后综合征 Postresuscitation syndrome PRS 指 ： ROSC 后组织灌注衰竭和脏器功能衰竭 CA持续时间 病情因 CPR时间 而不同 原发病 表现谱广 ：从立即清醒到深昏迷且无呼吸 属 MODS特例 预后 ： 80%以上均有时间不等的昏迷 完全神经功能恢复罕见 PRS 发病机理中的细胞事件 v ATP ： 缺血期耗竭 ， 再灌注后恢复缓慢 v 细胞内 Ca+超载 : Ca+ 泵 Na+ 泵 受体激活 Ca + 通道不当开放 Ca+-Na+交换 v 自由基损伤 ： 辅酶 II氧化酶激活 黄嘌啉氧化酶 (DX-OX)转化 电子传递链内外的蒽醌反应 花生四烯酸代谢（ WBC内还原型氧化） v 粒细胞激活 粘附分子表达 酶性颗粒释放 自由基产生增加 凝血连锁反应激活 Nigovsky对 PRS的描述 n 6-9小时：脑功能抑制 血流动力学损害 血液流变学损害 代谢紊乱 n 24小时： 循环功能趋于正常 脑功能损害如故 微循环损害严重 代谢紊乱 50%病人死亡（再 CA， 出血，脑水肿、肺水肿） n 1-3天： 肠通透性增强 肺、肝、肾、胰功能受损 n 3天后： 感染（后期死亡 原因 ） 脑损害 I/R结果 灌注衰竭 普遍无血流 CA后立即发生 短暂反应性充血 15-30秒 (缺血后血管麻痹 ) 持续低灌注 全脑血流减 50% （ ROSC后 PGI产出抑制， LT及 PGs缩血管产物 呈优势 24Hr显著） 氧摄取正常或超正常 脑静脉 PO2 20mmHg 结果 ： 1、脑血流、氧摄取趋于正常 或 2、二者均低于正常或继发性脑出血而致氧摄取剧降 临床脑死亡 脑损害的细胞和分子基础 n 神经细胞内 Ca+超载 n 神经细胞膜脂质过氧化 n 蛋白合成抑制 n 细胞凋亡 n 兴奋性神经介质过度释放 蛋白质合成抑制： 缺血期： ATP、 GTP不足 再灌注期：真核启动因子磷酸化导致新核糖 体转录复合物形成异常 神经功能难恢复之根本原因 兴奋性神经介质（谷氨酸）过释放： 花生四烯酸及脂质过氧化产物抑制谷氨酸再摄取 细胞内 Ca+超载促进谷氨酸释放 导致对神经元受体反复刺激而损伤神经元 PRS的脑损害表现 表现谱宽 ：从立即清醒直至深昏迷且无呼吸 部分病人有抽搐 80%以上有时间长短不等的昏迷 预后评估 ： 1、实验室方法 （ 1） EEG： 昏迷早期检测皮质体感诱发电位 缺失者则难以从缺氧性昏迷中恢复，特异性达 100% （ 2） 神经胶质蛋白 S100： 钙结合蛋白，神经及 心肌细胞等均可释出， 调节神经变异、 衍生、凋亡 低值示预后良好 2、 临床方法 （ 1） 24Hr后 瞳孔对光反射 未恢复 （ 2） 72Hr后 运动反射 未恢复 (疼痛刺激无反应 ) 二者均示预后不良 （ 2000例， 死亡或植物人状态） 其他评估预后的指标 n 全身肌阵挛 脑水肿、脑梗死或皮质易感区缺血 示 预后不良 n EEG： G-活动，无 活动 低电压 突出，无反应 活动（ 昏迷） 平坦，等电位线 均示 预后不良 脑损害治疗 稳定血流动力学 ： 纠正低血压，避免高血压 改善氧合 ： 辅助通气，避免过度氧合 接近正常水平 针对 “高颅压 ”治疗无必要 ： 不必使用高通气和渗透性利尿剂（ 恢复灌注期颅内压未升高） 稳定内环境 ：纠正电解质紊乱，避免高血糖 改善其他脏器功能 全身抽搐或癫痫 n 确保气道通畅，防止窒息 n 药物控制： 安定 一线抗癫痫药 静注 15秒后血清浓度明显升高，可抑制异常放电 8分钟达峰值 治疗半衰期 15分 剂量 0.25mg/Kg 速度 5 mg/min 大仑丁 仅可溶于 NS， 不能伍用其他药物 负荷量 18mg/Kg， 速度 50 mg/min， 约 20-30分推注完毕 脑复苏 迄今无实质性进展 根本治疗是早复苏 最短时间内恢复心搏 1、 “ 亚低温 ” 在人类并 未证明有效 且对肠和心肌再灌注有不良作用 2、钙通道阻断剂，大剂量肾上腺素， “ 硫贲妥昏迷 ” 无效 3、蛋白水解拮抗剂，离子鳌合剂，抑制脂质过氧化药 神经节苷脂， 生长因子（ 弹力纤维生长因子、胰岛素样生长因 子 、 神经生长因子 ）等主要在动物实验和小样本人群中 应用，证明有效， 尚待深入 4、正在试用 : 阿片拮抗剂、自由基清除剂、蛋白激酶抑制剂 谷氨酸释放抑制剂、天门冬氨酸受体拮抗剂 膜稳定剂、 细胞间粘附分子 -1拮抗剂、生长 因子等，单用无肯定结果 结合使用可能有前途 酸中毒问题 院内目击 CA： 并无代酸 来院已 CA者 ： 呼酸、代酸并存 立足于改善 通气和组织灌注 初期不必使用碳酸氢钠 ： 细胞内酸中毒 反常性 CSF酸中毒 呼吸性酸中毒（ CO2 产出 通气排出） 升高组织渗透压 HCO3- 使用指征 ： 严重低 HCO3- 4mmol/l 严重酸血症 PH 7.15 严重高氯性酸中毒 保证氧合 纠正低氧血症 ：不论任何原因均应纠正 根据病情选择辅助呼吸方式 密切观察血气状况 ：务必使 PaO2 60mmHg 纠正高 PaCO2： 改善通气和循环功能 确保气管 插管位置正确 心功能变化 ROSC后整体心肌顿抑 致 心肌收缩功能下降 :LVSP dp/dt (最大压力上升率 ) SV EF HR 心肌顺应性下降 ： LVEDP/LVEDV 压力 -容积斜率下降 影响因素 ： CA时间 恢复至 CA前水平需 数小时至数周 心肌顺应性下降 舒张期压力 /容积斜度上升 P V a c b 心室舒张末期容积下降 LVDV下降 心脏收缩功能不全处理 药物治疗 ： 受体激动剂 ： 多巴酚丁胺 5-15gKg-1min-1. 肾上腺素 磷酸二酯酶抑制剂 ：米力农等 但正性肌力药 增加氧耗 不利于心肌功能恢复 更不利于脑复苏 慎重 权衡利弊 机械辅助 ： IABP， VAD，部分心肺旁路术 左室舒张功能不全处理 超声检查证实： LVEDV 扩容提高前负荷 使左室充盈压超过正常 借以维持 CO 心律紊乱处理 o ROSC后早期可有 窦性 室性 （早搏为主） 室上性 o 除非导致血流动力学不稳定 多数不必处理 o 重点在改善全身状况 呼吸功能维持 呼吸功能障碍 ：早期 I/R致 中枢性呼吸衰竭 复苏操作 损伤呼吸器官 按压 胸廓损害 人工气道 气道粘膜损伤 吸入气 污染，压力损伤 ROLL报告 ：肺炎 24% 肺水肿 30% 致 氧合不足 治疗原则 ：保证气道通畅 气管插管位置 （ X胸片 ,ETco2） 合理选择机械辅助通气方式 及时处理人机对抗 有效抗感染治疗 适时脱机 辅助呼吸 通气 ： SIMV+PS 若 PEEP应 5 cm H2O FiO2 45% (肺水肿时加大至 90%或以上 ) Vt 初始 12-15mL/Kg 以 1-2Hr后 潮气量 6mL/Kg 平台压 30mmHg为目标 营养与代谢支持 n ROSC后 1-3天内胃和结肠排空障碍 n ROSC后初期尚有充分营养储备 n ROSC后早期维持生命体征稳定为重点 天内 代谢支持 为重点 维持 氧和 血糖 电解质 酸碱平衡 48Hr后 注意 营养支持 能量、氮质、维生素 尽早经肠补充 胃肠道功能保护 n R/I 中损伤最重 MODS罪魁 n 早期应激性溃疡 n 后期全身感染源泉 胃管 :检测出血，减轻胃胀气 雷尼替丁 50mg IV q12h 或 奥美拉唑 40mg/d IV 尽早肠内营养支持 (1-