第八章重症监测治疗与复苏

外科学外科学 第八章第八章 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 第一节第一节 重症监测治疗重症监测治疗 一、一、 概述概述 重症监护治疗病房（重症监护治疗病房（ intensive care unit , ICU） 亦称加强治疗病房，是将疑难危重病人集中进行监亦称加强治疗病房，是将疑难危重病人集中进行监 测和治疗的单位，配备有专业医护人员及各种可能测和治疗的单位，配备有专业医护人员及各种可能 得到的最先进的监测和治疗手段。历史上第一个得到的最先进的监测和治疗手段。历史上第一个 ICU 1958 年在美国建成，四十多年来年在美国建成，四十多年来 ICU 得到了迅得到了迅 猛的发展，其出现和迅速发展是医学发展的必然结猛的发展，其出现和迅速发展是医学发展的必然结 果。果。 ICU特点：特点： 收治重要脏器功能不全的危重病人；收治重要脏器功能不全的危重病人； 可可 对病人进行连续、动态、全面的监测，以达到早期对病人进行连续、动态、全面的监测，以达到早期 诊断诊断 并及并及 时处理；时处理； 具有最先进的诊治手段；具有最先进的诊治手段； ICU 专职医师与专专职医师与专 科医生协同诊治。其水平和规模是医院现代化建设的内容和科医生协同诊治。其水平和规模是医院现代化建设的内容和 标志之一。标志之一。 ICU 的发展已向专业化方向发展。医院综合的发展已向专业化方向发展。医院综合 ICU 和普通和普通 ICU 。 外科加强治疗病房（外科加强治疗病房（ surgery intensive Care unit , SICU) 冠心病加强治疗病房（冠心病加强治疗病房（ coronary intensive care unit , CICU ) 呼吸加强治疗病房（呼吸加强治疗病房（ respiratory intensive care unit , RICU) 新生儿加强治疗病房新生儿加强治疗病房 (NICU） 神经外科加强治疗病房（神经外科加强治疗病房（ NICU）等。）等。 ICU 日常工作主要围绕危重病人的监测和日常工作主要围绕危重病人的监测和 治疗，其监测治疗手段多种多样，监测包括循治疗，其监测治疗手段多种多样，监测包括循 环、呼吸、肝肾功能、中枢神经功能、水电解环、呼吸、肝肾功能、中枢神经功能、水电解 质酸碱平衡等；治疗涉及呼吸、循环支持、质酸碱平衡等；治疗涉及呼吸、循环支持、 体体 液液 平衡维护、营养支持、感染及原发病的处理平衡维护、营养支持、感染及原发病的处理 以及并发症防治等。以及并发症防治等。 （ 一）一） 循环系统循环系统 1. 循环监测循环监测 （ 1） 无创伤性血流动力学监测（无创伤性血流动力学监测（ noninvasive hemodynamic monitoring） 心率心率 ： 最简单的、基本的监测项目。最简单的、基本的监测项目。 心电图心电图 ： 心律失常心律失常 、心肌、心肌 缺血缺血 、心肌梗死及电解质紊乱，、心肌梗死及电解质紊乱， 观察起搏器。观察起搏器。 无创动脉压：无创动脉压： 间接测压法，听诊测压法和自动无创测压法间接测压法，听诊测压法和自动无创测压法 。 心阻抗血流图（心阻抗血流图（ impedance cardiogram , ICG )：测定左心：测定左心 室收缩时间间期和计算室收缩时间间期和计算 CO。 食管食管 超声心动图（超声心动图（ TEE) ： SV， LEF % ， EDA ，心室壁运，心室壁运 动异常（动异常（ RWMA) TEE 监测心肌缺血较监测心肌缺血较 ECG 敏感。敏感。 多普勒心排血量监测多普勒心排血量监测 二氧化碳无创心排血量测定二氧化碳无创心排血量测定 （ 2）创伤性监测是指经体表插入各种导管或监测）创伤性监测是指经体表插入各种导管或监测 探头到心腔或血管腔内。探头到心腔或血管腔内。 中心静脉压（中心静脉压（ CVP） 是测定位于胸腔内的上、下是测定位于胸腔内的上、下 腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室前负腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室前负 荷。正常值为荷。正常值为 512cmH2O。中心静脉压的高低取决于。中心静脉压的高低取决于 心功能、血容量、心功能、血容量、 静脉血静脉血 管张力、胸内压、静脉血回管张力、胸内压、静脉血回 流量和肺循环阻力等因素，并反映右心室对回心血量流量和肺循环阻力等因素，并反映右心室对回心血量 的排出能力的排出能力 。 CVP 与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更 不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液 过荷。观察其动态变化，比单次的绝对值更有过荷。观察其动态变化，比单次的绝对值更有 指导意义。指导意义。 并发症：血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、并发症：血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、 空气空气 栓塞栓塞 和感染等。和感染等。 禁忌证：禁忌证： 凝血机制严重障碍者；凝血机制严重障碍者； 局部皮肤局部皮肤 感染者应另选穿刺部位；感染者应另选穿刺部位； 血气胸病人避免血气胸病人避免 行颈内及锁骨下静脉穿刺。行颈内及锁骨下静脉穿刺。 置管部位：右侧颈内静脉，锁骨下静脉、左颈内置管部位：右侧颈内静脉，锁骨下静脉、左颈内 静脉及股静脉。静脉及股静脉。 有创直接动脉测压法有创直接动脉测压法 适应证：适应证： 心血管手术；心血管手术； 血流动力学波动大的手术如嗜铬细胞血流动力学波动大的手术如嗜铬细胞 瘤；瘤； 大量大量 出血出血 病人手术；病人手术； 休克、严重高血压、危重病休克、严重高血压、危重病 人；人； 控制性降压；控制性降压； 反复动脉血作血气分析等。反复动脉血作血气分析等。 禁忌证：禁忌证： Allen 试验阳性者禁同侧挠动脉穿刺；试验阳性者禁同侧挠动脉穿刺； 穿刺部位皮肤穿刺部位皮肤 感染；感染； 凝血功能障碍者为其相对禁忌证。凝血功能障碍者为其相对禁忌证。 置管部位：桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉、置管部位：桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉、 颈动脉等。颈动脉等。 并发症：主要由于并发症：主要由于 血栓血栓 形成或栓塞引起血管阻塞。其它并发症包括形成或栓塞引起血管阻塞。其它并发症包括 出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。 连续监测连续监测 : 心脏各部位心脏各部位 SpO2(血氧含量、分流、畸形血氧含量、分流、畸形 ) 右心各部位、肺动脉的压力（右心各部位、肺动脉的压力（ PAP） 心排出量（心排出量（ CO） 右心室射血分数（右心室射血分数（ EF% ） 右心室舒张末期容积（右心室舒张末期容积（ RVEDV） 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ） 中心静脉压（中心静脉压（ CVP） 肺动脉楔压（肺动脉楔压（ PAWP ） （计算心内分流量、全身血管（计算心内分流量、全身血管 /肺血管阻力、氧转运量肺血管阻力、氧转运量 和氧消耗和氧消耗 量，评价心、肺功能）量，评价心、肺功能） 电生理（起搏器）电生理（起搏器） 给药途径给药途径 PAC临床应用临床应用 Double Lumen Catheter 血流动力学监测的目的血流动力学监测的目的 及时准确地监测评估心血管功能，明确及时准确地监测评估心血管功能，明确 诊断诊断 ，指，指 导导 治疗治疗 ，对血流动力学进行调节与控制。，对血流动力学进行调节与控制。 （一）（一） 前负荷的调节前负荷的调节 前负荷不足不能有效地发前负荷不足不能有效地发 挥心脏的挥心脏的 代偿代偿 功能，前负荷过大又会损害功能，前负荷过大又会损害 心肌收缩心肌收缩 力力 ，增加心肌耗氧。临床上前负荷主要通过，增加心肌耗氧。临床上前负荷主要通过 CVP 、 PAWP 的监测结果进行判断，前负荷过低可以通过调的监测结果进行判断，前负荷过低可以通过调 整体位和输液来纠正。整体位和输液来纠正。 前负荷过大处理：前负荷过大处理： 1 体位体位 取半卧位或坐位垂腿可减少静脉回心取半卧位或坐位垂腿可减少静脉回心 血量血量 ，降，降 低前负荷。低前负荷。 2 利尿剂利尿剂 3 血管扩张药血管扩张药 通过扩张容量血管减轻心脏前负荷，减通过扩张容量血管减轻心脏前负荷，减 少心肌耗氧，改善心室功能。少心肌耗氧，改善心室功能。 硝酸甘油硝酸甘油 最为常用，最为常用， 起始剂量起始剂量 0.5ug/(kgmin) ，以后根据，以后根据 CVP 、 PAWP 和和 动脉血动脉血 压进行调整，短期内最大剂量可达压进行调整，短期内最大剂量可达 10ug/(kgmin）。）。 后负荷后负荷 后负荷过高可增加心室射血阻力，心肌作功和氧耗增加，后负荷过高可增加心室射血阻力，心肌作功和氧耗增加， 后负荷过低影响组织灌注和导致心、脑、肾等重要脏器的后负荷过低影响组织灌注和导致心、脑、肾等重要脏器的 缺血缺血 。调节后负荷的方法有：。调节后负荷的方法有： 1 血管扩张药血管扩张药 硝普钠硝普钠 心功能衰竭伴血压高、低心排者，起始剂量为心功能衰竭伴血压高、低心排者，起始剂量为 0 .1ug ( kg min ) ，最大剂量可达，最大剂量可达 10ug / (kgmin） 。 尼卡地平尼卡地平 扩张小动脉平滑肌，降低后负荷。起始剂量为扩张小动脉平滑肌，降低后负荷。起始剂量为 12ug / (kgmin）。）。 硝苯毗锭硝苯毗锭 舌舌 下含化，下含化， 3060 min达峰值，维持达峰值，维持 812 小时。小时。 酚芐明、酚妥拉明酚芐明、酚妥拉明 主要用于嗜铬细胞瘤的准备和术中高主要用于嗜铬细胞瘤的准备和术中高 血压危象血压危象 前列腺素前列腺素 EI和前列环素和前列环素 相对选择性肺血管扩张剂，用相对选择性肺血管扩张剂，用 于肺动脉高压。于肺动脉高压。 2 血管收缩药一般很少应用血管收缩药一般很少应用 在严重的低血压而使用一在严重的低血压而使用一 般的正性肌力药物治疗无效时，可考虑暂时使用去甲般的正性肌力药物治疗无效时，可考虑暂时使用去甲 肾上腺素肾上腺素 ，或和其它扩血管药联合应用。，或和其它扩血管药联合应用。 心肌收缩力的调节心肌收缩力的调节 1 正性肌力药正性肌力药 主要有洋地黄类、交感胺类、磷酸二主要有洋地黄类、交感胺类、磷酸二 酯酯 酶酶 抑制剂类。抑制剂类。 (1） 洋地黄类：目前仍普遍应用于慢性洋地黄类：目前仍普遍应用于慢性 心力衰竭心力衰竭 的治的治 疗。疗。 交感胺类正性肌力药：交感胺类正性肌力药： 肾上腺素肾上腺素 急性左心功能衰竭单次给予急性左心功能衰竭单次给予 28ug / min 可产生可产生 较强的心脏较强的心脏 兴奋兴奋 作用，以作用，以 0 .030.1ug ( kgmin）速度持）速度持 续输注可用于其它交感胺类正性肌力药效果不佳时。续输注可用于其它交感胺类正性肌力药效果不佳时。 不良反应不良反应 ：心动过速、：心动过速、 心律失常心律失常 和持续外周血管收缩所引起和持续外周血管收缩所引起 的外周组织低灌注，在临床常与血管扩张药合用以克服外的外周组织低灌注，在临床常与血管扩张药合用以克服外 周组织低灌注。周组织低灌注。 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 增加心肌收缩力、降低外周阻力和室壁张力增加心肌收缩力、降低外周阻力和室壁张力 的作用比的作用比 多巴胺多巴胺 要强，增加心率的作用较弱。要强，增加心率的作用较弱。 多巴胺用于既需要强心又需要收缩血管的急性心功能衰竭多巴胺用于既需要强心又需要收缩血管的急性心功能衰竭 。 磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂： 氨力农和米力农、依诺昔酮氨力农和米力农、依诺昔酮 机制：机制： cAMP激活激活 心肌钙通道，促进收缩时钙内流，而心肌钙通道，促进收缩时钙内流，而 cAMP不激活平滑肌，促使钙经内膜外流，导致血不激活平滑肌，促使钙经内膜外流，导致血 管扩张。管扩张。 负性肌力药：负性肌力药： 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂两类。受体阻滞剂和钙通道阻滞剂两类。 （ 1） 受体阻滞剂：通过阻断心脏受体阻滞剂：通过阻断心脏 受体降低心肌收受体降低心肌收 缩力和心率。缩力和心率。 美托洛尔（美托洛尔（ Metoprolol）为中效制剂，一般每次）为中效制剂，一般每次 12mg， 每每 10分钟可追加一次。分钟可追加一次。 艾司洛尔（艾司洛尔（ Esmolol）。为短效制剂，每次）。为短效制剂，每次 1020mg，每，每 5 分钟追加一次，最大剂量最好不超过分钟追加一次，最大剂量最好不超过 5080mg。 （ 2）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂中维拉帕米（钙通道阻滞剂中维拉帕米（ Verapamil）的心肌抑制作用最）的心肌抑制作用最 强，静脉强，静脉 注射剂注射剂 量（量（ 0.0750.15mg/kg），注射时间），注射时间 35分钟；维分钟；维 持为持为 35ug/（ kg/min）。但如剂量过大，可出现心动过缓、窦性）。但如剂量过大，可出现心动过缓、窦性 停搏、低血压、心源性停搏、低血压、心源性 休克休克 、 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 甚至无收缩等。甚至无收缩等。 氯化钙或正性肌力药可拮抗维拉帕米的负性肌力作用，而氯化钙或正性肌力药可拮抗维拉帕米的负性肌力作用，而 维拉帕米引起的心动过缓和房室传导阻滞，则需用异丙基肾上腺维拉帕米引起的心动过缓和房室传导阻滞，则需用异丙基肾上腺 素或暂时性起搏处理。素或暂时性起搏处理。 呼吸功能的基本监测呼吸功能的基本监测 1. 呼吸频率呼吸频率 有自主呼吸的病人，呼吸频率变化有自主呼吸的病人，呼吸频率变化 是病情变化的一个敏感指标。呼吸频率异常减是病情变化的一个敏感指标。呼吸频率异常减 慢（慢（ 10次次 /分）或增快（分）或增快（ 24次次 /分）均是疾病分）均是疾病 引起的引起的 病理病理 生理改变。生理改变。 2.呼吸运动呼吸运动 观察胸廓或观察胸廓或 腹部腹部 起伏，频率、节律起伏，频率、节律 、 深度、有无矛盾呼吸运动及双侧呼吸运动时否深度、有无矛盾呼吸运动及双侧呼吸运动时否 对称。对称。 3.呼吸音呼吸音 肺部肺部 听诊听诊 了解呼吸音和啰音变化了解肺部了解呼吸音和啰音变化了解肺部 病变的严重程度及呼吸治疗效果。病变的严重程度及呼吸治疗效果。 4. 四肢末梢四肢末梢 口唇口唇 和甲床发绀改善情况，代表着和甲床发绀改善情况，代表着 缺氧缺氧 的纠正情况。大部分病人的缺氧可通过氧疗和机械通的纠正情况。大部分病人的缺氧可通过氧疗和机械通 气得以改善。应用机械通气后，病人的缺氧一度得到气得以改善。应用机械通气后，病人的缺氧一度得到 改善，而后又突然加重时，改善，而后又突然加重时， 应首先排除机械故障所应首先排除机械故障所 致。致。 肺容量肺容量 监测监测 主要反映静态的通气功能，常见指标有潮气量主要反映静态的通气功能，常见指标有潮气量 （ VT）、补吸气量（）、补吸气量（ IRV）、补呼气量（）、补呼气量（ ERV）、）、 残气量（残气量（ RV）、功能余气量（）、功能余气量（ FRC）、肺活量）、肺活量 （ VC）、肺总量（）、肺总量（ TLC）、残气量）、残气量 /肺总量之比。由肺总量之比。由 于肺容量的大小受年龄、身高、性别、体重、肌力和于肺容量的大小受年龄、身高、性别、体重、肌力和 体位等因素的影响，因此，多用实测值与预计值的百体位等因素的影响，因此，多用实测值与预计值的百 分数来衡量，正常情况下一般应分数来衡量，正常情况下一般应 80。不能反映通。不能反映通 气的动态改变，故有一定的局限性。气的动态改变，故有一定的局限性。 肺通气功能监测肺通气功能监测 1肺通气量测定肺通气量测定 反映肺通气的动态变化，比肺容量反映肺通气的动态变化，比肺容量 的测定意义大。分钟通气量（的测定意义大。分钟通气量（ VE）、分钟肺泡通气量）、分钟肺泡通气量 （ VA）、最大通气量（）、最大通气量（ MVV）、时间肺活量（）、时间肺活量（ TVC）、）、 用力肺活量（用力肺活量（ FVC）、最大呼气中期流量（）、最大呼气中期流量（ MMEF或或 FEF25 75）、最大呼气中期流量时间（）、最大呼气中期流量时间（ MMEFT。以。以 上通气功能监测项目以上通气功能监测项目以 VE、 MVV、第一秒最大呼出率、第一秒最大呼出率 （ FEV1.0）等指标较常用。正常情况下）等指标较常用。正常情况下 MVV、 FVC实测实测 值值 /预计值均预计值均 80。肺通气功能代表动态肺容量，可反映。肺通气功能代表动态肺容量，可反映 气道阻塞或狭窄所引起的通气功能障碍。气道阻塞或狭窄所引起的通气功能障碍。 换气功能监测换气功能监测 指肺泡气与指肺泡气与 血液血液 之间的之间的 气体交换气体交换 过程。过程。 1 通气血流（通气血流（ V / Q）比例）比例 正常正常 V / Q 比为比为 0.8 。如果通气。如果通气 大于血流（比值增高），则反映死腔量增加；若血流超过大于血流（比值增高），则反映死腔量增加；若血流超过 通气（比值降低），则产生通气（比值降低），则产生 静脉血静脉血 掺杂。掺杂。 2 肺泡肺泡 -动脉氧分压差（动脉氧分压差（ A-a) DO2 （ A-a ) DO2是判断肺部是判断肺部 摄氧能力的指标，任何原因导致摄氧能力的指标，任何原因导致 V / Q 失调、弥散功能障失调、弥散功能障 碍和分流增加，均可使（碍和分流增加，均可使（ A-a ) D02 增大。增大。 3. 氧合指数（氧合指数（ Pa02 / FiO2）正常值为）正常值为 430560mmHg 。是目前。是目前 国内外国内外 诊断诊断 急性肺急性肺 损伤损伤 （ ALI）和）和 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （ ARDS）最常用的指标，结合病史和其它指标，当）最常用的指标，结合病史和其它指标，当 PaO2/ FiO2 60 50 不同心脏按压方法对 心脑灌注的影响 开胸心脏按压的指征开胸心脏按压的指征 对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多 发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立 即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸 手术者，应首选直接心脏按压。 胸外按压效果不佳并超过 10min，如具备开胸条件 应采用直接心脏按压。在手术室内，应于胸外心脏 按压的同时，积极作开胸的准备，一旦准备就绪而 胸外心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏 按压 。 q以除拇指外另外四指指以除拇指外另外四指指 腹与大鱼际均匀用力按压腹与大鱼际均匀用力按压 ，忌指端用力。，忌指端用力。 q频率频率 6080 次次 /分分 胸骨角 q开胸切口：胸骨左侧第开胸切口：胸骨左侧第 4 肋间，起于胸骨左缘肋间，起于胸骨左缘 22.5cm，止于腋中线。，止于腋中线。 开胸心脏挤压方法开胸心脏挤压方法 开胸切口开胸切口 施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，病人背部必须有施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，病人背部必须有 坚实的地面或其它物体支撑。施行按压之前，术者立于或跪坚实的地面或其它物体支撑。施行按压之前，术者立于或跪 于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突以上于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突以上 45cm 处的部处的部 位，即胸骨下半部为按压点。确定按压部位后，术者将一手位，即胸骨下半部为按压点。确定按压部位后，术者将一手 掌的跟部置于此部位之上，将另一手掌的跟部再置于前者之掌的跟部置于此部位之上，将另一手掌的跟部再置于前者之 上，手指向上方跷起，两臂伸直，凭自身前倾重力通过双臂上，手指向上方跷起，两臂伸直，凭自身前倾重力通过双臂 和双手掌向胸骨下半部加压，使胸骨下陷和双手掌向胸骨下半部加压，使胸骨下陷 45cm ，然后突然，然后突然 放松，但减压时与胸骨接触的手掌不要离开胸骨，亦不应阻放松，但减压时与胸骨接触的手掌不要离开胸骨，亦不应阻 碍胸骨的升起。如此反复进行，按压时心脏排血，减压时心碍胸骨的升起。如此反复进行，按压时心脏排血，减压时心 脏再充盈，形成人工循环，按压频率为脏再充盈，形成人工循环，按压频率为 100 次分。次分。 A B 胸外心脏按压： 病人仰卧在硬板或平地上 ，头与心脏处于同一平面。急救者 跪于病人一侧，两臂伸直，双手交 叉，手指上翘，以自身重力通过掌 根部垂直按压胸骨下 /处。按压 与松开时间之比 1:1，下压 45 cm，频率 100 次 /分。 单人 /双人复苏，心脏 按压 30 次行口对口人 工呼吸 2 次（ 30:2） 儿童胸壁富于弹性，施行心脏按压时只需单手操作即儿童胸壁富于弹性，施行心脏按压时只需单手操作即 可。婴儿、新生儿只需用示指和中指进行按压；儿童则用可。婴儿、新生儿只需用示指和中指进行按压；儿童则用 双手握着双手握着 胸部胸部 ，拇指在胸骨下段按压，其它手指作为背板，拇指在胸骨下段按压，其它手指作为背板 。 儿童和婴儿的心脏位置均较成人稍高，因此应以胸骨中部儿童和婴儿的心脏位置均较成人稍高，因此应以胸骨中部 作为按压部位。儿童可使胸骨下陷作为按压部位。儿童可使胸骨下陷 2.54.0cm，婴儿则，婴儿则 12cm即达到要求。频率以即达到要求。频率以 100120次次 /分为宜。分为宜。 有效的心脏按压能使动脉收缩压达有效的心脏按压能使动脉收缩压达 6080mmHg，心排，心排 血量达正常心排血量的血量达正常心排血量的 1/41/3。监测呼气末二氧化碳分压。监测呼气末二氧化碳分压 （ PETCO2）用于判断）用于判断 CPR效果较为可靠，效果较为可靠， PETCO2升高表升高表 明明 心排血量增加，肺和组织的灌注改善。心排血量增加，肺和组织的灌注改善。 肋骨骨折是胸外心脏按压较常见的并发症。因折断的肋肋骨骨折是胸外心脏按压较常见的并发症。因折断的肋 骨而骨而 损伤损伤 内脏以致穿孔、破裂、内脏以致穿孔、破裂、 出血出血 等，也都是可能发生的等，也都是可能发生的 并发症，尤以肺、肝和脾较易遭受损伤，应尽量避免。并发症，尤以肺、肝和脾较易遭受损伤，应尽量避免。 1976年年 Ohomoto提出提出 腹部腹部 间歇加压法间歇加压法 CPR（ interposed abdominal compression CPR， IAC-CPR) ，它能明显提高复，它能明显提高复 苏效果。苏效果。 IAC-CPR 的操作需两人完成，在常规胸外心脏按压的操作需两人完成，在常规胸外心脏按压 时，于两次胸部按压间隙，另一抢救者按压一次腹部，以增时，于两次胸部按压间隙，另一抢救者按压一次腹部，以增 加舒张期血压，产生主动脉返流。其作用相当于主动脉内气加舒张期血压，产生主动脉返流。其作用相当于主动脉内气 囊反搏提高冠脉血流。囊反搏提高冠脉血流。 开胸心脏按压开胸心脏按压 开胸直接按压心脏更容易激发心脏自主节律开胸直接按压心脏更容易激发心脏自主节律 。 80% 左右心搏骤停患者的左右心搏骤停患者的 ECG表现为室颤或无脉性室速表现为室颤或无脉性室速 。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成 心肌不能协调一致地收缩和舒张。心肌不能协调一致地收缩和舒张。 室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽 快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。 除颤时间每延迟除颤时间每延迟 1min，存活率下降，存活率下降 7% 10% 。延迟。延迟 9min 以上，复苏率接近零。以上，复苏率接近零。 Defibrillation：电除颤 电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在 瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由 窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩 。 电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。 各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。 早期及时进行电除颤对于提高患者 的存活率具有重要意义 室颤发生室颤发生 3min内除颤，内除颤， 70%80% 的病人将恢复足够的的病人将恢复足够的 灌注心率。推荐灌注心率。推荐 2min内除颤。内除颤。 体内自动除颤起搏器体内自动除颤起搏器 / 体外自动除颤器（体外自动除颤器（ automated external defibrillator， AED） AHA 将其归入将其归入 BLS，并将该技术的使用范围扩大到所，并将该技术的使用范围扩大到所 有受过培训的急救人员。有受过培训的急救人员。 BLS 有效指征有效指征 触及大动脉触及大动脉 (颈、股动脉颈、股动脉 )搏动，可测得血压。搏动，可测得血压。 紫绀消失，皮肤、黏膜转红。紫绀消失，皮肤、黏膜转红。 ETCO2 升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测 心肺复苏成功。心肺复苏成功。 瞳孔变小是复苏有效的重要指征。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。 二、后期二、后期 复苏复苏 后期复苏又称为进一步生命支持，是初期复苏的继续，是后期复苏又称为进一步生命支持，是初期复苏的继续，是 借助于器械和设备、先进的复苏技术以争取最佳疗效的复苏阶借助于器械和设备、先进的复苏技术以争取最佳疗效的复苏阶 段。目的是使病人能够维持足够的心排段。目的是使病人能够维持足够的心排 血量血量 ，但前提是有相对，但前提是有相对 正常的心率、节律、收缩力，以及相对正常的血容量和血管张正常的心率、节律、收缩力，以及相对正常的血容量和血管张 力。力。 简易人工呼吸器简易人工呼吸器 以口罩一呼吸囊人工呼吸器使用以口罩一呼吸囊人工呼吸器使用 最为广泛。用时只需将口罩紧扣于病人口鼻部，然后最为广泛。用时只需将口罩紧扣于病人口鼻部，然后 按压呼吸囊即可将气体吹入病人肺内。病人被动呼出按压呼吸囊即可将气体吹入病人肺内。病人被动呼出 的气体受到呼吸活瓣的限制而不会进入呼吸囊内，可的气体受到呼吸活瓣的限制而不会进入呼吸囊内，可 经活瓣通向大气。呼吸囊内有弹性材料，于未加压时经活瓣通向大气。呼吸囊内有弹性材料，于未加压时 能使呼吸囊自动膨起，并吸入新的空气以备下次挤压能使呼吸囊自动膨起，并吸入新的空气以备下次挤压 之用。呼吸囊上还装有一侧管，可供接氧气源之用，之用。呼吸囊上还装有一侧管，可供接氧气源之用， 以提高呼吸器的供氧能力。以提高呼吸器的供氧能力。 （一）（一） 呼吸道的管理及呼吸器的应用呼吸道的管理及呼吸器的应用 为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气 管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼 吸道的通畅。吸道的通畅。 口咽通气道口咽通气道 插管喉镜插管喉镜 简简 易易 呼呼 吸吸 器器 气气 管管 内内 插插 管管 机械通气机械通气 利用机械装置辅助或取代病人的自利用机械装置辅助或取代病人的自 主呼吸，称机械通气。机械通气时所使用的机械主呼吸，称机械通气。机械通气时所使用的机械 装置亦称为呼吸器。机械通气多是经气管内导管装置亦称为呼吸器。机械通气多是经气管内导管 或气管切开进行。如此则呼吸道的解剖无效腔虽或气管切开进行。如此则呼吸道的解剖无效腔虽 被除外，但进入肺内的气体亦即失去湿化和温暖被除外，但进入肺内的气体亦即失去湿化和温暖 的机会，再加进入肺的气体的流速较快、流量较的机会，再加进入肺的气体的流速较快、流量较 大，更促进了气道内的蒸发。长时期进行机械通大，更促进了气道内的蒸发。长时期进行机械通 气宜给以雾化吸入。气宜给以雾化吸入。 Breathing 以人工呼吸器或呼吸机进行更 有效的机械通气 （二）监测（二）监测 心电图心电图 心脏停搏可能是心室停顿，也可能是心室纤颤，其心脏停搏可能是心室停顿，也可能是心室纤颤，其 临床表临床表 现现 虽相同，但虽相同，但 治疗治疗 却各异。只有通过心电图检查才能对二者进却各异。只有通过心电图检查才能对二者进 行鉴别。在复苏过程中还可能出现其它行鉴别。在复苏过程中还可能出现其它 心律失常心律失常 ，心电图可明，心电图可明 确其性质，为治疗提供重要的依据。确其性质，为治疗提供重要的依据。 血气监测可提供呼吸和循环的重要指标，血气监测可提供呼吸和循环的重要指标， 应维持应维持 PaO2至少不低于至少不低于 skPa (60mmHg）和）和 PaCO2 4.85.3kPa (3640mmHg ) 之间。之间。 监测血压并维持其稳定，在条件允许时应监测血压并维持其稳定，在条件允许时应 作直接动脉内压监测。作直接动脉内压监测。 监测尿量、尿比重，有助于判断肾的灌注监测尿量、尿比重，有助于判断肾的灌注 ，也为输液提供参考。，也为输液提供参考。 监测中心静脉压（监测中心静脉压（ central venous pressure,CVP) ，也便于给药和输液。，也便于给药和输液。 （三）电除颤（三）电除颤 提倡早期除颤，因为心搏骤停的原因中以心室纤颤最为多提倡早期除颤，因为心搏骤停的原因中以心室纤颤最为多 见，而除颤是治疗室颤最有效的手段。每延迟电除颤一分钟，见，而除颤是治疗室颤最有效的手段。每延迟电除颤一分钟， 复苏成功率下降复苏成功率下降 7 。心搏骤停一分钟内施行电除颤者复苏生。心搏骤停一分钟内施行电除颤者复苏生 存率为存率为 90 % , 5 分钟内施行电除颤者生存率为分钟内施行电除颤者生存率为 50 % , 7 分钟为分钟为 30 % , 911 分钟为分钟为 10 % ，大于，大于 12 分钟仅为分钟仅为 2 5 。儿童心室纤。儿童心室纤 颤也不少见，电除颤同样应当引起重视。颤也不少见，电除颤同样应当引起重视。 胸外直流电除颤胸外直流电除颤 一般首次除颤电能为一般首次除颤电能为 200J，第二次可加至，第二次可加至 200300J ，第三次，第三次 可加至可加至 360J。如除颤仍未成功，应立即进行人工呼吸和胸外心脏。如除颤仍未成功，应立即进行人工呼吸和胸外心脏 按压。小儿胸外除颤电能为按压。小儿胸外除颤电能为 2J/ kg 。 胸内直流电除颤胸内直流电除颤 将电极板分别放置在心脏的前、后壁将心脏将电极板分别放置在心脏的前、后壁将心脏 夹紧，电极板用生理盐水湿透的棉巾包裹以免灼夹紧，电极板用生理盐水湿透的棉巾包裹以免灼 伤心肌。尽可能用小电能除颤，成人为伤心肌。尽可能用小电能除颤，成人为 2080J开开 始，小儿为始，小儿为 550J）。若电除颤无效，不宜无限制）。若电除颤无效，不宜无限制 增加电能，而需给药物如增加电能，而需给药物如 肾上腺素肾上腺素 、 利多卡因利多卡因 以以 及用及用 碳酸氢钠碳酸氢钠 或乳酸钠纠正严重酸血症后，再行或乳酸钠纠正严重酸血症后，再行 电除颤。电除颤。 药物治疗复苏时用药的目的是为了激发心脏药物治疗复苏时用药的目的是为了激发心脏 复跳并增强复跳并增强 心肌收缩力心肌收缩力 ，防治心律失常，调整，防治心律失常，调整 体体 液液 、水、电解质和酸碱失衡。、水、电解质和酸碱失衡。 （四）药物治疗（四）药物治疗 静脉给药：首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉静脉给药：首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉 。 气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀 释成释成 10ml注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血，注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血， 发挥药效。发挥药效。 心内注射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等心内注射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等 。 1. 肾上腺素肾上腺素 首选药。恢复已停跳心脏的心电活动，辅助电除首选药。恢复已停跳心脏的心电活动，辅助电除 颤，增加心肌收缩力，提高组织灌流压力。按压的同时，静脉颤，增加心肌收缩力，提高组织灌流压力。按压的同时，静脉 注成人（注成人（ lmg）肾上腺素以促使心搏恢复，必要时每间隔）肾上腺素以促使心搏恢复，必要时每间隔 5 分分 钟可重复注射一次。钟可重复注射一次。 2. 血管加压素在心跳骤停中的应用 每两次肾上腺素之间用 加压素 可以改善脑氧供 维持冠脉和肾脏的灌注压 终末器官灌注更佳 减少乳酸的生成 预后？ 3 阿托品和阿托品和 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 阿托品促进房室传导，对窦性心阿托品促进房室传导，对窦性心 动过缓较好疗效，适应心肌梗死而致的严重窦性心动过缓合并动过缓较好疗效，适应心肌梗死而致的严重窦性心动过缓合并 低血压。窦性心动显著过缓，异位心电活动亢进，可以诱发室低血压。窦性心动显著过缓，异位心电活动亢进，可以诱发室 颤。用阿托品使心率增速达颤。用阿托品使心率增速达 6080 次分，可以防止室颤的发次分，可以防止室颤的发 生，心排血量也可获得改善。首次剂量生，心排血量也可获得改善。首次剂量 0.5mg ，每隔，每隔 5 分钟还分钟还 可重复注射，直到心率恢复达可重复注射，直到心率恢复达 60 次分以上。如果阿托品治次分以上。如果阿托品治 疗心动过缓效果不佳，可静滴异丙肾上腺素疗心动过缓效果不佳，可静滴异丙肾上腺素 216ug / min 。 4. 利多卡因和溴芐胺利多卡因和溴芐胺 利多卡因可使心肌的纤颤阂值提高，并于心室舒张期利多卡因可使心肌的纤颤阂值提高，并于心室舒张期 时，使心肌对异位起搏点时，使心肌对异位起搏点 刺激刺激 的应激阂提高，故有抗心律的应激阂提高，故有抗心律 失常作用，尤其适用于抗室性失常作用，尤其适用于抗室性 期前收缩期前收缩 和阵发性室性心动和阵发性室性心动 过速。使用时剂量可按过速。使用时剂量可按 lmg / kg 计算，注射必须缓慢，必要计算，注射必须缓慢，必要 时可重复（多次）注射，亦可按时可重复（多次）注射，亦可按 13mg / min 的剂量作连续的剂量作连续 滴注。滴注。 溴芐胺的作用类似于利多卡因，如果利多卡因复苏效果溴芐胺的作用类似于利多卡因，如果利多卡因复苏效果 不好，可选用溴芐胺，开始剂量以不好，可选用溴芐胺，开始剂量以 5mg / kg 为宜，若无效，为宜，若无效， 5 分钟后可重复注射，但要注意溴芐胺有引起反跳性低血压分钟后可重复注射，但要注意溴芐胺有引起反跳性低血压 的作用。的作用。 5. 碳酸氢钠碳酸氢钠 纠正急性纠正急性 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 的首选药，对抗代谢的首选药，对抗代谢 性酸中毒对心肌的不利影响。应继肾上腺素之后使用，剂量性酸中毒对心肌的不利影响。应继肾上腺素之后使用，剂量 按按 lmmol/ kg 计算。计算。 10 分钟后心搏仍未恢复者，可重复注射分钟后心搏仍未恢复者，可重复注射 。但当有效循环已经恢复，即应根据血气分析结果决定是否。但当有效循环已经恢复，即应根据血气分析结果决定是否 继续使用及用量，公式如下：继续使用及用量，公式如下： BE体重（体重（ kg） 碳酸氢钠（碳酸氢钠（ mmol） =_ 4 盲目大量使用碳酸氢钠对复苏不利：盲目大量使用碳酸氢钠对复苏不利： 可引起低钾血症和可引起低钾血症和 氧离曲线左移，不利于组织对氧的摄取。氧离曲线左移，不利于组织对氧的摄取。 引起引起 高钠血症高钠血症 和和 血浆血浆 高渗透压。高渗透压。 二氧化碳产生增加不仅可导致高碳酸二氧化碳产生增加不仅可导致高碳酸 血症，并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能的抑制。只有血症，并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能的抑制。只有 当各种复苏措施已采用，且效果不好时才考虑用碳酸氢钠。当各种复苏措施已采用，且效果不好时才考虑用碳酸氢钠。 （六）液体治疗（六）液体治疗 低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性 ，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。 循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢 增加，酸性代谢产物蓄积。增加，酸性代谢产物蓄积。 扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条 件。晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善件。晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善 组织灌流和微循环。组织灌流和微循环。 三、复苏后治疗三、复苏后治疗 心脏停搏使全身各组织器官立即发生缺血缺氧，其中心心脏停搏使全身各组织器官立即发生缺血缺氧，其中心 、 肺、脑、肾和肝缺氧损伤的程度对于复苏的转归有决定性意肺、脑、肾和肝缺氧损伤的程度对于复苏的转归有决定性意 义。义。 主要任务主要任务 维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能 确保循环功能的稳定确保循环功能的稳定 防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭 脑复苏脑复苏 （一）脑复苏（一）脑复苏 防治心搏停止后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复防治心搏停止后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复 苏（苏（ cerebral resuscitation）。为了实现脑组织中微血管的再）。为了实现脑组织中