颅脑损伤病人的护理ppt课件

颅脑损伤病人的护理 学 习 目 标 1叙述颅脑损伤病人的护理评估 2说出颅脑损伤病人的护理诊断与医护 合 作性问题、护理目标 3阐述颅脑损伤病人的护理措施 4护理颅脑损伤病人时表现出高度同情 心和责任感 概 述 颅脑损伤 约占全身损伤的 10%- 15%，仅次于四肢损伤，其 病死率和致残 率均居首位 。 多由交通或工矿事故、自 然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器伤以 及锐器或钝器对头部的伤害引起。颅脑 损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤 , 三者可单独 或 合 并存在。 第 1节 头皮损伤病人的护理 头皮由浅入深分为 5层 ,即皮肤、皮下组 织、帽状 腱 膜、 腱 膜下疏松结缔组织和颅骨 外膜 ,临床上所指的头皮是前 3层的合称。 头皮层次示意图（额切面） 一、护 理 评 估 1健康史 了解病人有否外伤史及受伤当时的情 况 2.身心状况 （ 1）躯体表现：头 皮损伤有 头皮血肿、头 皮裂伤、头皮撕脱伤三 种情况。 一、护 理 评 估 1） 头皮血肿 多由钝器直接损伤所致 ,依其所在的 解剖层次分为皮下血肿、帽状 腱 膜下血肿 和骨膜下血肿 3种。 1、头皮血肿： 多由钝器伤所致 皮下血肿： 常见于产伤或碰伤 ，血肿位于皮肤表层与帽状腱膜之 间，因受皮下纤维隔限制， 血肿体 积小、张力高、压痛明显， 有时周 围组织肿胀隆起，中央反而凹陷， 稍软。 【 头皮损伤类型头皮损伤类型 】 帽状腱膜下血肿： 由于头部受到斜向 暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间 的导血管所致； 因该处组织疏松， 出血较易扩散， 严 重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致 ，覆盖整个穹隆部，似戴一顶有波动的 帽子；小儿及体弱者，可因此致休克或 贫血。 骨膜下血肿： 常见于颅骨骨折引起，血肿多局 限于某一颅骨范围内，以骨缝为边界。 三种头皮血肿鉴别表 皮下血 肿 帽状腱膜下血 肿 骨膜下血 肿 部位 皮下 组织 帽状腱膜下 层 颅 骨骨膜下 层 范 围 小 大，可超 过 骨 缝 限于某 块颅 骨范 围 内 质 地 周 围 硬，中 心部 软 软 稍硬 波 动 感 有 有 有 头皮 血肿 的 处理： 小血肿： 一般在 1-2周内可 自行吸收， 无需特殊处理。 早期可给予冷敷以减少 出血和疼痛， 24-48小时后改为热敷，促 进血肿吸收，切忌用力揉搓。 血肿大： 严格无菌消毒， 分次穿刺抽血 加压包扎。 2、头皮裂伤： 是常见的 开放性头皮损伤， 多为钝 器或钝器打击所致。 头皮血管丰富， 出血较多，可引起 失血性休克。 处理： 局部压迫止血，及早清创缝合。 3、头皮撕脱伤： 多为 发辫受机械力牵拉 ，使大块头 皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱 。 剧烈疼痛及大量出血 ， 可导致失血 性或疼痛性休克。 3、头皮撕脱伤： 处理： 加压包扎止血，抗休克 外，应保 留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷 料包裹、隔水放置于有冰块的容器内 ，随伤员一同送往医院，争取 及早清 创植皮。 手术应争取在伤后 6-8h内进行， 清创植皮后，保护植皮片不受压、不 滑动，以利皮瓣成活。 二、 护理诊断 与医护 合作性问题 1. 焦虑 ： 与头皮撕脱伤造成的头皮缺损、 头发缺失有关 2. 潜在并发症 :休克、感染 三、护 理 目 标 1病人情绪稳定 2伤口得到及时处理 3预防伤口感染及并发症 四、 护 理 措 施 1.对己出现休克或可能出现休克的病人 ,应安置 平卧位 ,加压包扎伤口 ,给氧 ,遵医嘱给予镇静止 痛剂及快 速输入液体等。 2.对早期头皮血肿做好加压包扎 ,冷敷 ,以防血肿 继续扩大 ;对超过 48小时的较大血肿 ,可配合医生 行血肿穿刺抽吸与加压包扎 。 对头皮裂伤或撕脱 伤 ,应尽快做好手术前准备 ,协助医生行清创术。 四、 护 理 措 施 3.密切观察病情变化 ,注意有无合并伤的发生 , 一旦发现异常 ,立即报告医生 ,并积极协助处理 。 4.遵医嘱正确使用抗生素和破伤风抗毒素 。 观 察血肿处皮肤或伤口有无红肿、疼痛 、 压痛等 感染征象 ,一旦出现上述情况 ,按外科感染处理 。 5.向病人和亲属解释头皮损伤的恢复过程 ,给 予积极的心理和感情支持 ;告知病人头发缺失 可通过局部补发或佩戴假发来弥补。 四、 护 理 措 施 6健康指导 （ 1） 宣传预防头皮损伤的重要性。 （ 2） 告知病人及其亲属和社区人群 ,头部受钝性暴 力作用后 ,应局部按压或加压包扎 ,并给予冷敷。 若头皮裂伤 ,应压迫 伤 口制止出血 ,并 迅速到医 院 处理。若头皮 撕 脱伤 ，还应注意保护撕脱下来的 头皮，尽量减少再污染，用清洁的布单包裹一同 送往医院。 五、护 理 评 价 1.病人伤口是否得到正确处理，有无感 染。 2.病人是否有其他并发症。 3.病人情绪是否稳定。 第二节 颅骨骨折 定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意 义 不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜 、 脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、 颅 内血肿及颅内感染。 按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折 按骨折形态分为：线性骨折、凹陷性骨折和粉碎 性 骨折 按骨折是否与外界相通可分为： 开放性骨折 闭合性骨折 解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分 一、护 理 评 估 健康史 了解受伤过程，如暴力大小 、方向、当时有无意识障碍及口鼻出血等 情况，初步判断是否伴有脑损伤。同时了 解病人有无合并其他疾病。 2身心状况 一、护 理 评 估 （ 1）躯体表现： 1）颅盖骨折 线形骨折呈线状裂纹 ,须 X线摄片方 能确诊。伤处可有压痛 ， 肿胀 ,有时会同时 存在帽状 腱 膜下血肿或骨膜下血肿。 一、护 理 评 估 凹陷性骨折 骨折片向颅腔内塌陷 ,伤处 可能触 及 骨凹陷。因骨片陷入颅内 ,会压迫 脑组织或致脑挫裂伤。 一、护 理 评 估 2） 颅底骨折 多因强烈的间接暴力作用于颅底所致 。 根据发生 部位可分为 颅前 窝骨 折、颅中 窝骨折、颅后窝骨折，可合并严重脑损伤 。 三种颅底骨折临床特征 骨折部位 软组织出血 脑脊液漏 颅神经损伤 颅前窝 (额底 或鞍区骨折 ) 眼眶青紫 ,球 结膜下出血 , 呈熊猫眼征 自鼻或口腔流 出 嗅神经 -嗅觉 障碍视神经 - 视觉减退或失 明 颅中窝 (颞 下 骨折 ) 咽粘膜下、乳 突部皮下 瘀 血 斑 自耳道流出 面神经 -周围 性面瘫听神经 -耳鸣 ,听力障 碍 颅后窝 (枕 下骨折 ) 乳突后、枕 下区皮下 瘀 血斑 漏至乳突后 皮下及胸锁 乳突肌 偶有 IX X XI XII对颅 神经损伤 一、护 理 评 估 （ 2）心理表现 病人可因头部外伤而出现焦虑、害怕 、恐惧等心理反应，对骨折后的恢复顾虑 重重。 二、 护理诊断 与医护 合作性问题 1.疼痛 :与头部创伤和颅骨骨折有关 。 2.有感染的危险 ： 与脑脊液漏、骨折线通 过鼻窦等有关 。 3.焦虑 ： 与头痛的折磨、对脑脊液外 漏 和 脑神经损伤担忧等 有 关 。 4.潜在并发症 :颅内血肿、偏瘫、癫 痫 、伤 口感染 。 三、护 理 目 标 1病人生命体征平稳，无颅内感染发生。 2病人能叙述脑脊液漏后的体位要求及预 防感染的注意事项，并能主动配合治疗和 护理，避免不恰当行为。 3病人病情变化能够被及时发现和处理。 四、 护 理 措 施 1.密切观察意识、瞳孔、 生命体征及神经 系统征 (见脑损伤与颅内血肿 ),以判断有 无 原发或继发性脑损害 。 2.对颅底骨折合并脑脊液漏者 ,应预防颅内 感染 。 （一）防止颅内感染 脑脊液漏的病人取平卧位，抬高床头 15 30。 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两 次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以 免液体逆流入颅。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球 ，随湿随换，记录 24小时浸湿的棉球数 ，以估计脑脊液外漏量。 护理颅底骨折病人，为了预防外漏的脑 脊液逆流颅内，护士不但要做到，而且 要向病人宣教做到 ： “ 五个禁忌、五个 避免 ” ，即： q禁忌鼻腔或耳道的堵塞、冲流和滴药， 脑脊液鼻漏者禁忌经鼻腔置胃腔、吸痰 禁忌由鼻导管给氧，禁忌腰椎穿刺。 q避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕、挖耳抠 鼻、屏气排便，以免鼻窦或乳突气房内 的空气被压入颅内，引起气脑或颅内感 染。 四、 护 理 措 施 3.嘱 病人卧床休息 ,颅盖骨折早期可冷敷 。 当病 人 出现 严重 疼痛时 ,遵医嘱给予 镇静止 痛药。 4.对开放性颅骨骨折、严重颅盖凹陷性骨 折或 脑脊 液漏逾期不愈者 ,应做好手术 前准 备。 手术前后遵医嘱给予抗生素预防感染 。 五、护 理 评 价 1.病人疼痛是否减轻，是否有颅内感染。 2.病人是否有其他并发症。 3.病人焦虑、恐惧是否减轻，情绪是否稳 定。 脑损伤：指脑膜、脑组织、脑血 管和脑神经的损伤。 第 3节 脑损伤及颅内血肿病人 的护理 【 分类 】 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通 分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性 和 继发性 脑损伤 原发性主要有 脑震荡 、 脑挫裂 伤等 ， 继发性主要有 脑水肿 和 颅内血肿 等 。 一、 护 理 评 估 1.致病因素 开放性脑损伤多由锐器或火器直接造 成。闭合性脑损伤是因头部接触较钝物 体或间接暴力所致。造成闭合性脑损伤 的作用力有 2种 :一是接触力 ， 二是惯性 力 。 通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤 ,受力对侧的脑损伤称为对冲伤 。 脑冲击伤与对冲伤示意图 脑 震 荡 为一过性脑功能障碍 【 临床表现 】 病人在伤后立即出现短暂 的意识障碍，持续数秒或数分钟，不 超过 30分钟，清醒后大多数不能回忆 受伤 及 当时的情况，称 逆行性遗忘 。 常有头痛、恶心、呕吐等症状。 “ CT” 检查，无阳性发现。 【 处理原则 】 无需特殊处理，卧床休 息 12 周，适当镇静、镇痛处理。 脑 震 荡 脑挫裂伤 脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤 【 病理生理 】 脑水肿高峰期在伤后 3-4天， 可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【 临床表现和诊断 】 1、意识障碍： 最突出 2、头痛、呕吐 3、局灶症状和体征 4、颅内压增高和脑疝； 5、脑膜刺激征 【 处理原则 】 ： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复：应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显 甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病 灶清除术。 一、 护 理 评 估 （ 3） 原发性脑干损伤 病人于伤后立即出现昏迷且程度深 ,持 续时间长 。 表现为 瞳 孔不等大 ； 眼球位置 不正或同向凝视 ； 肌张力增高、中枢性瘫 痪、病理反射阳性及去大脑强直 ； 严重的 呼吸循环功能紊乱等。也常出现中枢性高 热、消化道出血、急性神经源性肺水肿等 并发症。 (4)颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多 见、最危险，却又是可逆的继发性 病变，如不及时发现及时处理，可 引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分 硬膜外血肿 、 硬 膜下血肿 和 脑内血肿 。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急 性（ 3天内）、亚急性（ 3天 3 周） 、慢性（ 3周以上） 1、硬膜外血肿： 指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现 意识障碍：典型有 中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现：头痛、 恶 心呕吐剧烈 处理： 确诊后手术清除血肿 硬膜外血肿与脑疝形成示意图 2、 硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见 的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿 。 3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床 表现以 进行性加重的意识障碍 为主 ，若血肿位于重要脑功能区，可出 现偏瘫、失语等局灶症状，经 “ CT” 确诊后，行手术清除术。 （ 5）颅内压增高： 1.颅内压增高 (三主征 ):头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内 压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状。 2.生命体征的改变：早期出现代偿性血压升高，脉压增大， 脉搏慢而有力，呼吸深而慢（两慢一高）称库欣反应。 病情严重时出现血压下降，脉搏快而弱，呼吸浅促或潮 或呼吸。 2.意识障碍 :急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。 3、其他症状与体征，颅内压增高时还可以引起展神经麻痹 或复视、头晕、猝倒等。 （ 5）脑疝 1.小脑幕迹疝的表现 :是小脑幕上方的颞叶海马回，沟回通 过小脑幕切迹向下移位。典型临床表现是颅内压增高的基 础上出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小， 以后逐渐散大，直接或间接对洌反射消失，病变对侧肢体 瘫痪，肌张力增加，腱反射亢进，病理征阳性，严重者呼 吸心跳停止而死亡。 2.枕骨大孔的临床表现：是由小脑幕下的小脑扁桃体以枕 骨大孔向管内移位。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为 甚，反复呕吐，颈部强直或强迫体位，生命体征改变出现 较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人 早期可出现突呼吸骤停而死亡。 3.心理 状况 除惊恐 、 不安等心理反应外 ,脑震荡 和脑挫裂伤恢复期的病人 ,因对 “ 脑损伤 后综合征 ” 的担心和忧虑 ,可出现悲哀心理 及神经官能症症状 ;遗留癫 痫 、瘫痪、语言 障碍的病人及其亲属也会有较大的心理压 力 ,表现出无能为力的情绪反应。 4.实验室及其他检查 CT检查能显示脑损伤的部位和程度 , 脑水肿的程度 ,颅内血肿的类型、数 目 、大 小 ,脑受压及中线移位等情况 ， MRI检查对 颅脑损伤的病情判断也有重要价值。 二、 护理诊断 与医护 合作性问题 1.有窒息的危险 2.营养失调 3.有皮肤完整性受损的危险 4.有感染的危险 5.便秘 二、 护理诊断 与医护 合作性问题 6.有受伤的危险 7.生活自理缺陷 8.焦虑 9.家庭应对无效 10.潜在并发症 三、护 理 目 标 1.呼吸道通畅 ,未发生窒息。 2.能维持基本代谢所需要的营养 ,体重无明 显减轻 ,不出现贫血、低蛋白血症及 免 疫力 明显低下等表现。 3.皮肤完好无损 ,无压疮、湿 疹 及皮炎等表 现 。 三、护 理 目 标 4.未发生呼吸道、泌尿系感染。 5.排便正常。 6.没有发生意外损伤。 三、护 理 目 标 7.病人和亲属对提供的护理支持表示满 意 ,主动配合治疗与护理活动 ,逐渐达到 部 分或全部生活自理。 8.病人和亲属焦虑减轻。 9.家庭成员能端正对病情的认识 ,积极参 与对病人的照顾。 （一）现场急救 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 防治脑疝、休克 做好护理记录 【 护理措施护理措施 】 保持呼吸道通畅 平卧位，头偏向一侧；及时清 除口鼻内分泌物、呕吐物、异物、 血凝块，并充分给氧。 必要情况下配合医生行 气管插管或切 开 妥善处理伤口 抬高头部以减少出血； 单纯头皮出血 ，可在清创后加压 包扎止血； 开放性颅脑损伤 应剪短伤口周围 头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口 ，伤口局部不冲洗、不用药，外露的 脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外 加干纱布适当包扎，避免局部受压。 尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预 防治疗。 防治休克： 闭合性脑损伤，一般不会出现休 克，开放性脑损伤出血较多，常引起 休克，应将外露的脑组织周围用消毒 纱布卷保护，外加干纱布适当包扎， 避免局部受压，送病人入手术室清创 。 防治脑疝 :当病人出现颅内压增 高和早期脑疝征兆时，立即降低 颅内压处理。 做好护理记录： 准确记录受伤 经过、初期检查发现、急救处理 经过及生命体征、意识、瞳孔、 肢体活动等病情演变，供进一步 处理时参考。 （二）病情观察 1、意识 2、瞳孔 3、 生命体征 4、 神经系统病征 5、其他 6、颅内压（ ICP）监测 意识： 意识障碍是脑损伤病人最常见的 变化之一。意识障碍的程度可视为病 人脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟 早和有无继续加重，可作为区别原发 性和继发性脑损伤的重要依据。 传统方法、 Glasgow昏迷评分法 瞳孔： 瞳孔的变化是颅脑损伤病人病情 变化的重要体征之一。 观察两侧睑裂大小是否相等，有 无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔大小 、形状及对光反应。 正常瞳孔等大等圆，在自然光线 下 d=2.5-4mm，直接、间接对光反应 灵敏。 瞳孔： 当伤后出现一侧瞳孔先缩小，后 进行性散大，对光反射消失 颅 内血肿引起的小脑幕切迹疝的表现 双侧瞳孔在受伤后立即散大，对 光反应消失，并出现深昏迷 广泛性脑挫裂伤及严重脑水肿，生命 垂危 双侧瞳孔大小多变、不等圆、对 光反射差 脑干损伤的表现 生命体征 ： （ 定时检测） 若有与意识障碍和瞳孔变化同时 出现的进行性血压升高，心率缓慢， 呼吸深慢，是颅内压增高和 小脑幕切 迹疝的表现。 在无明显意识障碍和无瞳孔变化 的情况下突然呼吸停止，为枕骨大孔 疝的特征。 脑干损伤常出现中枢性高热。 在伤后数日体温增高常提示有感 染。 神经系统体征： 观察有无肢体自主活动，两侧肢 体的活动、肌力、肌张力是否对称。 若在伤后立即出现偏瘫等局灶体 征，且不再继续加重，为原发性脑损 伤所致。 若在伤后逐渐出现肢体瘫痪，且 伴有意识障碍加重，多为继发性脑损 伤引起。 其他： 有无喷射性呕吐、剧烈头痛或 烦躁不安，这是颅内压增高或脑疝 预兆，尤其躁动时无相应的脉搏增 高，常提示已经形成脑疝。 颅内压（ ICP）监测： 适应于重度脑损伤有意识障碍的病人。 可用于诊断颅内血肿，判断手术时 机，指导脱水剂应用和估计预后。 若颅内压进行性增高，提示可能有 颅内血肿，需及时手术治疗。 （三） 配合治疗 1、维持营养及体液平衡： 能进食者给予高蛋白、高维生素、 高热量、易消化、适合病人口味的饮 食。 呕吐者禁食，由静脉输液维持营养 ，同时维持体内电解质及酸碱平衡。 不能进食（如昏迷）者，遵医嘱早 期采用肠外营养，待胃肠功能恢复正 常后改用肠内营养。 2、防治并发症 颅内压增高和脑疝 采取头高位，以利于颅内血液回流 ，减轻脑水肿； 充分给氧，改善脑缺氧； 限制钠盐摄入量，控制输液量，成 人每天输液量一般不超过 2000ml。 遵医嘱按时给予脱水剂、利尿剂和 糖皮质激素等药物； 严密观察体温变化。 外伤性癫痫 伤后应密切观察与防治。 消化道出血 应以预防为主，对下丘脑或脑干 损伤及应用糖皮质激素的病人，遵医 嘱及早给予 H2受体拮抗剂（西咪替丁 ）静脉滴注。 如出现呕吐、黑便，遵医嘱停用 糖皮质激素，经胃管注入氢痒化铝凝 胶及云南白药等，给予质子泵抑制剂 （奥美拉唑）和 H2受体拮抗剂（雷尼 替丁或西咪替丁）静脉滴注。 尿崩 注意观察尿量变化，如病人尿量 每日超过 4000ml，尿比重低于 1.005， 应通知医生，遵医嘱给予垂体后叶素 皮下注射，记录每小时尿量，如每小 时尿量超过 200ml，应重复给药； 较长时间不愈者，遵医嘱给予长 效的鞣酸加压素油剂肌内注射。 多尿期间，应遵医嘱补钾（一般 1000ml尿量补氯化钾 1g），定时采集 血液标本测定血电解质。 其他 呼吸道感染： 保持室内适宜的温度及 湿度，定期消毒；保持呼吸道通畅， 及时排除呼吸道分泌物，定期进行呼 吸道分泌物细菌培养试验。 尿路感染： 保持尿道口及外阴清洁， 常规护理导尿管，定期做尿常规检查 。 口腔感染： 昏迷、不能进食者常规口 腔护理。 压疮 四、 护 理 措 施 6.健康指导 （ 1） 宣传脑损伤和颅内血肿对健康的危害 ,提高人们的预防保健意识 （ 2） 对惧怕 “ 脑外伤后综合征 ” 而多方求 医者 ,更应从科学的角度加以说明。教育病 人保持乐观情绪、规律生活、主动参与社 交活动和建立良好的人际关系 四、 护 理 措 施 （ 3） 帮助肢体瘫痪病人拟定功能锻炼计划 （ 4） 告知有癫 痫 发作的病人出院后继续服 用抗癫 痫 药物 （ 5） 阐明随访的重要性及随访的时间和地 点 五、护 理 评 价 1.病人意识状态是否逐渐恢复，日常生理 要求是否得到满足。 2.病人呼吸是否平稳，有无误吸发生。 3.病人的营养状态如何，营养素供给是否 得到满足。 五、护 理 评 价 4.病人是否出现长期卧床造成的并发症。 5.病人是否出现颅内压增高、脑疝以及癫 痫发作等并发症，若出现是否得到及时的 发现和处理。 小 结 颅脑损伤包括 头皮损伤、颅骨 骨折 和脑损 伤 ,重点在于观察有无脑损伤。脑损伤的病 人有意识障碍、头痛、呕吐及颅内压增高 和脑疝等。治疗上主要是降低颅内压、保 护脑功能，处理并发症。护理时应严密观 察病人的意识、瞳孔、生命体征及神经系 统征，保持呼吸道通畅、维持营养及体液 平衡、降低颅内压、加强基础护理、预防 并