高血压病的诊治新进展指南解读及社区高血压管理的新视点

高血压诊断和治疗的新视点 与 高血压社区规范化管理 中山市陈星海医院心内科 陈钟欣 我国居民高血压患病率有大幅度增加 2007年高血压病人已达到 2亿人 知晓率 % 治疗率 % 控制率 % 美国 2000年 68.90 58.40 31.00 全国 2002年 60.7 37.70 5.70 高血压治疗情况 高血压新定义 2005年美国高血压学会 (ASH)提出了高血压新定义。 认为： 高血压是一个有许多病因引起的处于不断进 展状态的心血管综合征 ,可导致心脏和血管功能与结构 的改变。 高血压应视为疾病一种状态，不应视为疾病本身， 血压升高在于 CV风险增高，各人所存在危险因素差异 较大。应将血压看作 CVD总体危险一部分。 Thomas Giles ASH 20th annual scienfic meeting 14-15 May 2005 血压水平的定义和分类 分类 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 理想血压 =180 和 (或 ) =110 单纯收缩期高血压 =140 和 50% 更好的控制血压，能够降低更多的心血管危险 *Chobanian et al. JAMA 2003; 289: 2560-2572 血压控制是降低心血管疾病危险的重要因素 现代降压治疗策略 : 高质量降压 降压降压 质量质量 何时开始降压治疗 选择起始降压方案的标准 SBP和 DBP的水平 （依据血压水平的定义） 总体心血管危险 心血管病危险因素（ JNC7） 高血压 * 吸烟 肥胖 * (体重指数 30 kg/m2) 缺乏体力活动 血脂紊乱 * 糖尿病 * 微量白蛋白尿或测定 GFR （ 1g/d,则应更 低 125/75mmHg ); B:降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常 为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 但慢性肾病降压时应考虑到，过低血压可导致肾小球滤 过压过低、 GRF下降，肾功能恶化。 IDNT研究： 肾功能减退的 2型 DM伴高血压患者 ,当收缩压（ SBP） 降至 120 130mmHg时，肾脏保护作用已达极限；当 SBP 120mmHg时，死亡率增加。 “监测肾功，个体化治疗 ” 肾功能不全患者的降压治疗 脑血管疾病的降压治疗 有卒中或一过性脑缺血发作史的患者，降压治疗可以显 著减少卒中复发，也可以降低相关心脏事件的高风脸 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目 标血压应 130/80mmHg 可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降 压治疗 ACEI和 ARB或与利尿剂和其他常规治疗合用已获得较多 临床研究资料。但其特异性脑血管保护作用肖有待更多证 据确立。 脑血管疾病的降压治疗 INVEST、 BEST、 NAIS、 TRUST、 ANS等 研究 脑卒中（尤其缺血性脑卒中）急性期血压下降有潜在 险。 降低血压使缺血区血流量进一步下降，使预后更差。 另一方面，血压过高可诱发脑水肿和卒中早期再发。 脑血管疾病的降压治疗 脑卒中急性期启动降压治疗的血压标准不一致： 欧洲卒中促进会（ EUSI） 标准为 220/120mmHg,德国 标准为 200/110mmHg。 国内标准为当 SBP 220mmHg或 DBP 120mmHg给予降压 治疗，对适合溶栓者应使血压 185/110mmHg。 脑血管疾病的降压治疗 应充分认识脑卒中急性期维持脑灌注压的重要性。除非 血压急骤升高或合并特殊情况（主动脉夹层、心力衰竭） ，一般应在 1周后加用降压药物。 降压宜缓， 24h血压下降 25%。 冠心病和心衰患者的降压治疗 早期应用 -阻滞剂 、 ACEI或 ARB可降低心梗复发率和死 亡率 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可以获益 不同药物及联合用药的益处可能与血压下降程度有关 研究显示 :最初血压 140/90mmHg血压降至 130/80mmHg左 右或更低具有一定益处 冠心病和心衰患者的降压治疗 这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可 以在利尿剂的基础上使用 -阻滞剂 、 ACEI或 ARB及醛固酮 拮抗剂治疗 应避免使用 CCB,除非需要控制血压或心绞痛症状 舒张性心力衰竭在高血压病人很常见，预后不良。 目前尚无证据表明何种降压药对这类病人有特别的好处 代谢综合征患者的降压治疗 所有病人应改变生活习惯，降压治疗应选择不易诱发糖 尿病的药物。 RAS阻断剂或合用 CCB或低剂量噻嗪类利尿剂 有助于降低血压 尚无证据表明应对正常高值血压代谢综合征患者应 .用 降压药，有证据表明 RAS阻断剂可能延缓高血压的发生 高脂血症和糖尿病组者应分别给予他汀类和抗糖尿病药 物 妊娠高血压 降压药应用：当血压升高 170/110mmHg 时，积极降压，以防中风及子痫发生。 紧急降压药物：硝苯地平： 10mg含服，必要 时再给药。拉贝洛尔： 25 100mg加入 5葡萄糖 20 40ml，静脉推注， 15分钟后可重复。 缓慢降压药物：阿替洛尔： 100mg， 1次 /日 （长期使用 受体阻断剂，有引起胎儿生长迟 缓的可能）；甲基多巴： 0.25 0.5mg， 3次 /日； 肼苯达嗪：口服 25 50mg， 3次 /日；依拉地平： 2.5mg， 2次 /日。 注意：钙拮抗剂不能与硫酸镁合用，潜在协同作用可致 低血压 妊娠高血压 孕期不宜使用的降压药： ACEI和血管紧 张素 受体拮抗剂（ AT1受体拮抗剂）：可 能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生 儿肾衰，亦可引起胎儿畸形。利尿剂：可 进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先 兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情 况，否则不宜使用利尿剂。 一、高血压社区规范化管理的意义 高血压规范化管理，有利于提高高血压治 疗率和达标率，有利于减少心脑血管病的 发生，有利于改善国民的健康状况。 高血压患者的社区管理 中国高血压有 “三大 ”特点，即 “三高 ”(患病 率高、致残率 高、病死率高 )、 “三低 ”（知 晓率低、服药率低、控制率低）和 “ 三不 ” （不规律服药、不难受不吃药、不爱用药 ） “以社区健康促进并以控制危险因素为基 础的综合防治 ”是防 治高血压病的有效手段 二、高血压社区规范化管理的主要内容 1健康教育 对正常人群，易患高血压的人群和高血压人群 进行健康教育和高血压防治知识的教育，主要内 容： 正常人群：了解高血压，建议每年测量一次 血压。 易患人群：干预有关危险因素（如肥胖、高 盐饮食、过量饮酒、长期精神紧张等），预防高 血压的发生。 高血压人群：认清高血压危害，坚持改变不 良生活方式、坚持规范化药物治疗，预防心脑血 管病发生。 二、高血压社区规范化管理的主要内容 2.非药物疗法： 长期坚持非药物疗法。高 血压是一种 “生活方式病 ”，必须改善不良生 活方式，才能全面控制高血压及有关危险 因素。要做到合理饮食，限制脂肪摄入量 ，戒烟，限酒（男性饮白酒每天不超过 1两 ），限盐（每人每天 6克食盐），适当运动 ，保持好心情，避免长期过度精神紧张。 二、高血压社区规范化管理的主要内容 3规范化药物治疗： 根据病人具体情况 ，使用合适的降压药。利尿剂， 阻滞剂， 钙拮抗剂， ACEI， ARB及小剂量复方制剂 均可作为初始和维持治疗药。坚持长期治 疗，平稳控制血压。不可随意停用降压药 。应定期测量血压，提倡自测血压。社区 常用的降压药：尼群地平、缓释硝苯地平 、氨氯地平、氢氯噻嗪、复降片、降压 0号 等。 二、高血压社区规范化管理的主要内容 4规范化管理 把高血压从人群中检出来，进行危险评 估。按低、中、高危 /很高危分一、二、三 级管理。 规范化管理 一级管理 二级管理 三级管 理 对象 低危 中危 高危 /很 高危 建立健康档案 立即 立即 立即 开始非药物疗法 立即 立即 立即 初诊开始药物治疗 观察 6个月 观察 3个月 立即 开始 随访间期及 血压测量次数 每 3个月至少一次 每 2个月至少一次 每 1个月至 少一次 化验检查 根据病情 根据病情 根据病 情 三、高血压管理效果评估 1高血压社区考核指标 管理覆盖率 规范管理率 血压控制率（血压 140/90mmHg ） 高血压知识知晓率 以上根据各地实际情况制定具体标准 。 三、高血压管理效果评估 2. 考核措施 卫生管理部门直接或委托有关组织机构 每年至少对社区卫生服务机构考核一次。 采取书面报告和实地考察相结合的方式， 实事求是，分阶段制定考核目标。 参考文献：王文、姚崇华主编： 高血压社区防治手册 中国协和医科大学出版社，北 京：第一版， 2006 四 . 高血压规范化管理的效果 2005年卫生部疾病控制局发起了 全国高血压 社区规范化管理 项目，由卫生部心血管病防治 研究中心负责具体实施。目的是通过技术普及和 推广实现对全国百万高血压患者的规范化治疗， 降低其脑卒中及冠心病事件的发病和死亡；在项 目示范、带动下，推动全国的高血压防治工作， 促进和提高全社会对高血压防治的认识，有效控 制高血压，预防心脑血管病；促进高血压规范化 治疗技术的推广和普及。 四 . 高血压规范化管理的效果 该项目初步计划用 5年时间，于全国范围内选取 100个区县级行政区划，选取 2万名基层医生（每个 区县选 200名）并对其进行高血压防治规范化培训 。由经过培训的医生对 100万高血压患者进行规范 化治疗，每个患者治疗最少 1年。观察患者中心脑 血管病事件的逐年发生率，进行效果评价。 目前全国 11个地区培训 4000名社区医生，管理 8万高血压患者，部分完成一年以上随访治疗的患 者 20000余例，血压控制率从项目开始前的 30%提 高到 60-80%（目前全国血压的平均控制率 10%） ，患者不出社区就可以得到满意的治疗，项目深 受社区医生和高血压患者的欢迎。 问题： 1、 2007ESC 指出目标血压水平：所有高血压患者至 少降至 ( )以下。如能耐受，还应降至更低。 140/90 mmHg 150/90 mmHg 160/90 mmHg 150/100 mmHg 2、 糖尿病以及高危或极高危患者的血压至少降至 ( ) 以下。 140/90 mmHg 150/90 mmHg 160/90 mmHg 130/80 mmHg 问题 :