全肺切除术后护理

全肺切除术前术后护理 概述 l 全肺切除术是指因肺部疾患而切除一侧肺组织 ，保留另一侧肺组织的手术方法，是根治肺部 病变的重要手段。因左侧肺占总通气量的 45% ，右侧肺占总通气量的 55%，所以左全肺切除 较右全肺切除常见。正常情况下只有 30%的肺 组织起通气换气功能，而 70%处于储备状态。 因此，行全肺切除术后，健侧肺能代偿患侧肺 的功能。但因为术后早期纵隔不固定 ,肺循环 血管床骤然减少，易发生纵隔摆动、肺水肿。 适应症 l 适应症 1、肺结核空洞 厚壁空洞，内层有较 厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织， 不易闭合； 张力空洞，支气管内有肉芽组织 阻塞，引流不畅； 巨大空洞，病变广泛，肺 组织破坏较多，空洞周围纤维化并与胸膜粘连 固定，不易闭合； 下叶空洞，萎陷疗法不能 使其闭合。 2、结核性球形病灶 (结核球 )直径 大于 2 cm时干酪样病灶不易愈合，有时溶解 液化成为空洞，故应切除。有时结核球难以与 肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘫痕组织发生癌变 ，故应警惕及早作手术切除。 l 3、毁损肺肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干 酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。 肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效。且成 为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染。 4、 结核性支气管狭窄或支气管扩张瘫痕狭窄可造 成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化 又可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳 痰、咯血。 l 5、反复或持续咯血经药物治疗无效，病情危 急，经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将 出血病肺切除以挽救生命。 6、其他适应证 久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作 ，病灶比较集中在某一肺叶内； 胸廓成形术 后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗； 诊 断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺 不张 术前护理 l 术前常规准备 l 1、通过 X线检查，确定病变部位，了解健肺情 况。 2、合并感染、分泌物较多者，给予抗感 染治疗及控制痰量。 3、吸烟者应忌烟 2周以上 。 4、行肺功能检查和血气分析测定。 5、纠正 心脏功能，改善全身营养等。 l 术前评估：如术前身体其他脏器状况评估；辅 助检查；心理和社会支持系统评估。 l 术前常规禁食、水 。 l 术前皮肤准备。 l 遵医嘱备血。 术前护理 l 心理准备，术前向患者及家属讲解相关知识， 说明胸腔镜手术优点，如切口小、损伤小、疼 痛轻、恢复快等。 2、呼吸道准备 l 术前戒烟至少 2周以上。 l 呼吸功能锻炼 由于胸腔镜手术采用全麻且 只有一侧肺通气，术前指导患者进行肺功能锻 炼，提高有效通气，改善肺功能，使患者术后 早期能有效清除气道分泌物，保持气道通畅， 促进肺复张及预防肺部感染。 术后护理 l 呼吸系统监护 l 循环系统监护 l 疼痛护理 l 维持液体平衡 l 预防纵隔摆动的护理措施 术后护理 l 一般护理 l 胸腔引流管的护理 l 心理护理 l 加强营养 l 常见并发症的护理 l 出院指导 l 一般护理 ：患者术后回病房，安置患者于合适 的卧位，麻醉未清醒者给予去枕平卧头偏一侧 体位，患者清醒且血压平稳后给予半卧位，有 利于术后胸腔引流，有利呼吸运动。 l 监测生命体征 每 30-60分钟监测记录生命体征 ，观察 HR、 R、 BP、 SpO2、等变化。 呼吸系统监护 l 常规监测血氧饱和度，维持在 95%以上。注意 呼吸的频率、幅度和声音，判断是否存在舌后 坠，三凹征等。经常询问是否有 胸闷 、 气短 等 不适。 l 给予持续面罩吸 氧 4-61/min.维持 3-5d以上， 以后改间断吸氧。 l 保持呼吸道通畅，清醒后鼓励患者经常做深呼 吸，有效咳嗽，咳痰。 协助排痰 l 给予超声雾化吸入 (间隔 4h)以湿化气道。 l 雾化吸入以后如仍然咳痰不畅，用胸壁震动机震 动健侧胸前后壁 5-10min后再协助咳痰，效果好 。 l 对于咳痰 无力 者应及时吸痰，必要时用纤维支气 管镜吸痰。吸痰时应特别注意，全肺切除的病人 ，其支气管残端缝合处即在隆突处，作深部吸痰 时极易刺破穿孔，因此操作时动作应轻柔 循环系统监护 l 由于一侧全肺切除术后，肺循环血管床骤然减 少，血流灌注重新分配，使健侧肺血流量增多 心脏后负荷增加，因此，全肺切除比肺叶切除 术后心律失常发生率明显升高。术后需要持续 监测心律、血压，并控制血压在 130/80mmHg 以下。有条件可监测 CVP，以了解心功能和指 导输液，一般保持在 5-12cmH20；观察 尿量 ， 维持水、电解质的平衡。术后初期的少尿在老 年患者中较突出，属术后正常反应。如果术前 患者尿量正常，而术中又未出现较长时间的 低 血压 ，一般在术后第 2d尿量逐渐正常。 疼痛原因 l 全肺切除术切口较大，切断肌肉多。 l 引流管放置等均使术后疼痛较剧。 l 病人因疼痛致胸廓运动减少，不敢深呼吸和用 力咳痰，以致气体交换减少，气管和支气管内 分泌物潴留。增加了肺不张和肺炎的发病率， 进而引起低氧血症。 疼痛护理 l 对疼痛的患者可分散其注意力，指导患者做腹 式深呼吸，减少胸廓运动。 l 妥善固定胸腔引流管。 l 同时可使用三阶梯止痛法，减轻患者痛苦。在 使用止痛剂时，应注意观察患者呼吸频率，以 免引起呼吸抑制。 维持液体平衡 l 术后严格控制输液的量和速度，防止前负荷 过重而导致肺水肿。全肺切除术后患者应控 制钠盐摄入量。一般而言， 24 h补液量宜控 制在 1 500 2000 ml，速度 20-40滴 /min为 宜，记录出入量，维持液体平衡。右全肺切 除术后血管床减少数量相对较多，肺功能损 失约 55%。故右全肺切除术后输液速度应不 多于 30滴 /min。尽量用葡萄糖溶液，限制 NaCl用量，以减轻心脏负荷。经常听诊肺部 呼吸音，注意有无细小 水泡 音。观察痰液的 性状，看是否呈泡沫状痰。 预防纵隔摆动的护理措施 l 体位要求：当患者清醒、血压平稳 2h后即可开始抬 高床头，由低到高逐渐抬高到高坡半卧位，并在双膝 盖下垫枕头增加舒适感。以防止术侧胸腔内渗出液浸 泡支气管残端而影响愈合。鼓励 1/4患侧卧位，避免 完全侧卧于患侧或健侧，以防止引起纵隔摆动、大血 管扭曲，导致呼吸、循环出现异常。特别强调的是， 当 医生 在切口换药时，为方便暴露切口，有时让患者 完全侧卧在健侧，虽然时间不长，但换完药后，患者 出现胸闷、心律增快的症状。因此我们强调当医生换 药时一定有护士协助患者 1/4患侧卧位。 预防纵隔摆动的护理措施 l 活动要求：要求全肺切除后卧床 1周以上，床 上活动以高坡坐位或低坡卧位伸缩四肢为主。 而且嘱患者活动时要慢、稳。以不喘粗气为准 。不主张让患者坐位、拍背，大幅度活动，尤 其是术后 3d以内。 3d后可以取端坐位，双下 肢下垂过床等，当协助病人排痰时，先充分湿 化气道，再用排痰机震动胸壁，然后按压切口 协助咳痰。对痰多者用吸痰管行口咽部、大气 管处吸痰，以刺激患者咳嗽。 胸腔引流管的护理 l 一侧全肺切除术后，胸腔引流管的安放是为了 维持双侧胸腔内压力平衡，防止纵隔过度摆动 而影响健侧肺部膨胀。术后给予止血钳夹闭胸 腔引流管，并根据大气管位置来调整引流管开 放的时间及次数。 胸腔引流管的护理 l 观察气管位置的方法：护上站在患者术侧，面向患者 ，用靠近患者一侧的食指、无名指分别放在患者胸锁 乳突肌与气管夹角处，中指放在胸骨上窝 .若中指恰位 于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡，气 管位置居中，此时不予开放引流管 ;若无名指偏向中指 时，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和 气体经引流管排出过多，压力减低或对侧胸腔因 肺大 泡 破裂造成 自发性气胸 使对侧胸腔内压力增高。 胸腔引流管的护理 l 术后第 1d一般每 2h检查 1次气管位置，以后可 适当延长。而且每次开放胸腔闭式引流管的时 间要短，缓慢放出胸腔积液 100-150ml，不能 放出过多、过快，以免患侧胸腔内压力突然改 变引起纵隔摆动。 心理护理 l 由于术后患者担心治疗效果以及伤口疼痛等综 合因素，易出现焦虑不安和情绪低落，应理解 患者心理反应，与家人密切配合，做好解释工 作，及时解决患者疼痛、睡眠不足等问题，通 过稳、准、熟练的操作技能赢得患者的信任， 最终以乐观情绪出院。 加强营养 l 给予病人饮食指导，给予高蛋白、高维生素、 易消化，含一定纤维素的食物，促进机体的康 复。 常见并发症的护理 l 胸腔内活动性出血 l 呼吸功能不全 l 急性肺水肿 l 支气管胸膜瘘 胸腔内活动性出血 l 胸外科大手术后并发胸腔内大出血，是一种危 及病人生命安全的并发症，其发生率为 2%。 病人表现为气管移向健侧，术侧胸廓饱满，叩 诊为实音，经输血、止血等治疗后，病人血压 不升或上升又迅速下降，检查发现血红蛋白、 红细胞计数逐渐减少。护理中应严密观察生命 体征及气管位置，如有异常，及时报告医生， 配合作好处理。 呼吸功能不全 l 术后早期因麻醉药对呼吸的抑制，术后胸痛及 膈肌活动受限，呼吸道内分泌物增多，病人无 力咳嗽、排痰致呼吸道内分泌物潴留，术后并 发肺部感染等因素，造成术后呼吸功能不全。 特别是全肺切除术后，病人只有一侧肺，更易 出现呼吸功能不全。因此，术后应给予充足的 氧气吸入，及时清除呼吸道内分泌物，保持呼 吸道通畅，改善通气功能。 急性肺水肿 l 全肺切除后，如单位时间内输液过多过快，极易发生 肺水肿。病人表现为：突感呼吸困难，被迫端坐呼吸 ，面色发绀，大汗淋漓，阵发咳嗽，咳粉红色泡沫痰 。检查可有脉搏增快，健侧肺满布湿啰音及哮鸣音， 一旦发生肺水肿，应紧急处理，否则。病人因心源性 休克而死亡。处理方法：加强供氧，最好在加压下经 25%-30%酒精用鼻导管给氧，立即控制输血、输液， 遵医嘱给予强心、利尿药。 支气管胸膜瘘 l 一般发生于术后 1-2周，病人表现为持续高热 ，患侧胸痛，呼吸困难咳脓血痰。处理原则 ：一旦发生，应立即行胸腔闭式引流，同时 ，给予有效地抗菌素治疗。少数小的支气管 胸膜瘘经闭式引流和控制感染后可自行闭合 。对于经久不愈的慢性支气管胸膜瘘，感染 已控制，残腔及支气管胸膜瘘依然存在，应 考虑择期行瘘修补及胸廓改型术或大网膜充 填术。 出院指导 l 出院后数星期内，应进行呼吸运动及有效咳嗽，注意 保持口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染 者接触，避免居住或工作于布满