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文档简介
第三军医大学第三军医大学 西南医院西南医院 麻醉科麻醉科 陈杰陈杰 麻麻 醉醉 绪绪 论论 F什么是麻醉 (anesthesia): 利用药物或其他方法消除手术所致的疼痛 ,保障手术病人的安全,并为手术创造良好条 件的技术,称为麻醉。 F理想的麻醉: 安静、无痛、肌肉松驰、抑制反射、安全。 F现代麻醉学 (anesthesiology)范畴: (1)临床麻醉 (麻醉镇痛 ) (2)重症监测治疗 ICU (Intensive Care Unit) (3)急救与复苏 (危重病人抢救 ) (4)疼痛治疗 局部浸润麻醉 全身麻醉 吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉 (平衡麻醉 ) 基 础 麻醉 其他技 术 气管及支气管插管 肌松 药临 床 应 用 低温 控制性降 压 部位麻醉 (局部麻醉 ) 椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 椎旁神经阻滞 神经丛阻滞 (臂丛 ) 部位神经阻滞 (会阴神经、坐骨神经 ) 区域阻滞 表面麻醉 第一节第一节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 F一、麻醉前准备的目的: 保证安全、减少麻醉后并发症。 F二、麻醉前准备事项: 1.掌握病情: 病史、体检、化验、特殊检查等 ASA病情分级和围手术期死亡率 分 级 * 标 准 死亡率 (%) I 体格健康, 发 育 营 养良好,各器官功能正常 0.06-0.08 II 除外科疾病外,有 轻 度并存病,功能代 偿 健全 0.27-0.40 III 并存病 较严 重,体力活 动 受限,但尚能 应 付日常工作 1.82-4.30 IV 并存病 严 重, 丧 失日常工作能力, 经常面 临 生命威 胁 7.80-23.0 V 无 论 手 术 与否,生命 难 以 维 持 24小 时的 濒 死病人 9.40-50.7*急症病例 “ 急 ” 或 “ E”, 表示风险较择期手术增加 。 2.增强病人对麻醉的耐受性: 改善营养状况、纠正生理功能的紊乱、治疗合并 疾病以及精神、心理准备。 3.禁食禁饮: 择期手术麻醉前 12小时内禁食 ,4小时内禁饮; 胃饱满的急症病人须施行全身麻醉时 ,宜清醒气 管插管。 F 三、麻醉前用药目的: 消除病人对手术的恐惧和紧张情绪; 提高痛阈,增加止痛效果,减少麻醉药毒性反应 ; 减少口腔和呼吸道分泌物; 抑制迷走神经反射,预防术中发生心律失常、骤 停等意外。 F四、常用药物 1.安定镇静药: 具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用 ,对局麻药的毒性反应有防治作用。 安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异 丙嗪 2.催眠药: 具有镇静、催眠和抗惊厥作用。 巴比妥类 (phenobarbital, pentobarbital) 3.镇痛药: 具有镇痛及镇静作用,减少麻醉药用量。 吗啡 (morphine),哌替啶 (pethidine),芬太尼 (fentanyl) 4.抗胆碱药: 抑制呼吸道和口腔腺体的分泌,解除平滑肌 痉挛和迷走神经兴奋。 阿托品 (atropine),东莨菪碱 (scopolamine) 5.麻醉前的特殊用药 : 支气管哮喘 氨茶碱 (aminophyline ); 过敏史者 苯海拉明 (diphenhydramine)或 异丙嗪 糖尿病 胰岛素 (insulin) 抑制胃酸分泌 甲氰咪胍、胃复安、格拉司琼 F特殊情况 : 一般情况欠佳、年老体弱、恶病质、休克和甲 状腺功能低下者,酌减量; 呼吸功能欠佳、颅内压升高或产妇,禁用吗啡 、哌替啶; 心动过速、甲亢、高热或暑天,不用或少用阿 托品,可用东莨菪碱; 第二节 局部麻醉 用麻醉药阻断神经末梢或神经干(丛)的冲 动传导,使受这些神经支配的相应区域痛觉暂 时消失,产生局限性的麻醉区,称为局部麻醉 。 (local anesthesia) F优点: 病人神志清醒; 对全身生理机 能干扰轻微; 方法简单安全。 F缺点: 止痛不够完全; 不能达到完全 的肌松效果; 小儿需加基础麻醉。 F一、局麻药的药理 常用局麻药化学结构包括三个基本部分,芳香 族环、胺基团、中间链。 酯类:普鲁卡因 (procaine,novocaine)、 丁卡因 (tetracaine, pontocaine); 酰胺类:利多卡因 (lidocaine,xylocaine)、 布比卡因 (bupivacaine,marcaine)。 常见局麻药 普 鲁 卡因 利多卡因 布比卡因 丁卡因 麻醉 强 度 1 4 16 10 毒 性 1 4 10 12 表面麻醉 不用 高 浓 度(2-4%) 高 浓 度(2-4%) 0.5%-1% 局部浸 润 0.25-1% 0.25-5% 0.25% 少用 神 经 阻滞 1-2% 1-2% 0.25-0.5% 0.2-0.3% 持 续时间 (min) 45 60-120 5-7h 120-180 最大 剂 量 (mg) 1000 500 200 75 F二、局麻方法 (一 )表面麻醉:粘膜产生麻醉。 (二 )局部浸润麻醉:阻滞神经末捎。 (三 )区域阻滞麻醉:阻滞手术区的神经纤维。 (四)神经阻滞麻醉 1.臂丛神经阻滞: 肌间沟径路、锁骨上径路、腋径路。 2.颈丛神经阻滞: 3.肋间神经阻滞: .指 (趾 )神经阻滞:不可加肾上腺素。 F三、局麻护理 (一 )局麻药的毒性反应: 在单位时间内,血中 局麻药浓度超过机 体的耐受力而出现的一系列临床表现。 F常见原因: 药液浓度过高; 药量过大,超过病人的耐量; 药液误注入血管内; 局部组织血供丰富; 病人因体质衰弱等原因而耐受力降低; 药物间相互影响使毒性增强。 F临床表现: 局麻药的毒性反应以中枢神经系统和心 血管系统最重要。 兴奋型 抑制型 F预防: 一次用药量不要超过最大限量; 麻醉前用药; 酌情减量,用药个体化; 给药前回抽有无回血; 加入少量肾上腺素。 * 高血压、心脏病等患者忌用肾上腺素; 终末血管不能加用肾上腺素:指趾、阴茎 等。 (二 )麻醉前护理: 1.饮食:一般不必禁食; 2.术前用药: 3.局麻药皮肤过敏试验: (三 )麻醉后护理: 一般不需特殊护理。 第三节 椎管内麻醉 F一、定义 将局麻药注入椎管内,阻滞脊神经的冲 动传导,使其所支配的区域失去痛觉,称为 椎管内麻醉。 (intrathecal anesthesia) F二、特点: 蛛网膜下腔阻滞 (腰麻 ) 硬膜外阻滞 注 药 部位 蛛网膜下腔 硬膜外腔 注 药 量 小 大 麻醉 时间 短 可 长 可短 技 术 要求 低 高 适 应 症 腰部以下 适 应 范 围 广,呈节 段性 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外阻滞 禁忌症 中枢神 经 系 统 疾患: 颅 内高 压 、炎症等; 穿刺部位皮肤感染或脊 柱畸形; 全身情况极差; 婴 幼儿或不合作者; 凝血机制障碍者; 余同蛛网膜下腔阻滞的 禁忌症。 并 发 症 麻醉后 头 痛; 损伤 ; 血 压 下降、心律减慢、 呼吸抑制、 恶 心呕吐等; 尿潴留; 全脊髓麻醉; 损伤 ; 血 压 下降、心律减慢、 呼吸抑制、 恶 心呕吐等; 局麻 药 毒性反 应 F三、椎管内麻醉护理: (一 )麻醉前准备: 1.体检:脊柱畸形、皮肤感染; 2.术前用药选择: 3.禁饮禁食, 局麻药皮肤过敏试验: (二 )腰麻后护理: 1.术后去枕平卧: 612 h; 2.注意麻醉平面恢复情况:测 BP、 HR、 RR; 3.饮食:肠蠕动未恢复前暂禁食,然后按医嘱 给饮食; 4.注意排尿情况,防治尿潴留 ; 5.保持穿刺部位清洁干燥,预防感染 ; 6.如无禁忌,协助翻身一次 /1-2h; 7.头痛的处理:绝对平卧、补液。 (三 )硬膜外麻醉 后护理: 1.术后平卧 46 h, 不必去枕; 2.注意麻醉平面恢复情况:测 BP、 HR、 RR; 3.饮食:术后 4h如无禁忌,可进饮食; 4.注意肢体活动情况,有无脊神经损伤或受压 ; 5.保持穿刺部位清洁干燥,预防感染 ; 6.观察有无硬膜外腔感染表现:穿刺部位剧痛 ,脑膜刺激征等。 第四节 全身麻醉 F一、定义: 利用麻醉药使病人的中枢神经系统产 生暂时性抑制,以达到意识及痛觉消失, 反射活动减弱,有的可使肌肉松弛,称为 全身麻醉。 (general anesthesia) F二、 吸入麻醉: (一 )常用吸入麻醉剂: 安氟醚 (Enflurane)、 异氟醚 (Isoflurane) 、 氧化亚氮 (笑气, Nitrous oxide)、 七氟 醚 (Sevoflurane)、 地氟 醚 (Desflurane)等。 (二 )麻醉方法: 1.开放滴入麻醉:已淘汰。 2.气管内麻醉:将特制的气管导管,通过口腔 或鼻腔插入病人气管内,挥发性麻醉剂或气体 麻醉剂经气管导管吸入肺内,经肺泡毛细血管 进入血液循环到达中枢神经系统产生麻醉效应 。 优点: 能始终保持呼吸道通畅; 便于调节胸腔压力; 节约麻醉药用量。 F三、非吸入麻醉: (一)静脉麻醉:将静脉药注入静脉内,经血 液循环作用于中枢神经系统,产生全身麻醉的 方法。 优点: 诱导迅速; 对呼吸道无刺激性。 缺点: 镇痛作用不强; 肌肉松弛作用较差; 与吸入麻醉比可调性差。 F常用静脉麻醉剂: 硫喷妥钠 (Pentothal sodium)、 氯胺 酮 (Ketamine)、 异丙酚 (Propofol)、 - 羟丁酸钠 (Sodium hydroxybutyrate)、 依 托咪酯 (Etomidate)、 咪唑安定 (Midazolam) (二)基础麻醉: 麻醉前先使病人神志完全消失,使病人 处于深睡眠状态的方法称基础麻醉。目的在 于消除病人的精神创伤。其并无镇痛功能, 仅是其他麻醉的辅助手段,目前仅用于某些 难以合作的小儿。 ( 三)复合麻醉: 神经安定镇痛麻醉; 静吸复合麻醉; F四、全身麻醉的并发症: (一)呼吸系统: 1.呕吐、反流、误吸:饱胃、上消化道出血 ; 2.呼吸道梗阻:舌后坠、喉痉挛、呼吸道分 泌物过多; 3.通气量不足:潮气量不足、呼吸节律紊乱 ; 4.肺部并 发 症:肺炎 、 肺不 张 、张力性气胸 。 (二)循环系统: 1.低血压: 2.心律失常:急性心梗; 3.心跳骤停、室颤 : (三)中枢神经系统: 1.恶性 高热、抽搐和惊厥 : 2.苏醒延迟 : F五、全身麻醉的护理: (一)麻醉前护理: 1.体检:颈部活动度、牙齿; 2.术前用药: 3.禁食禁饮: 4.局麻药皮试: (二)麻醉后护理: 1.专人护理 : 测 BP、 HR、 RR( 每 1530min ), 唤醒病人,常规吸氧; 2.保持呼吸道通畅 : ( 1)体位:去枕,侧卧带俯倾或头偏一侧; ( 2)喉痉挛:面罩给氧,司可林静注,控制 呼吸; ( 3)喉头水肿:地米雾化喷雾; ( 4)肺不张:咳嗽排痰,吸痰。 3.维持循环功能稳定:测 BP、 CVP、 尿量,输液 顺畅,观察心率变化; 4.保持正常体温 : 5.中枢神经系统监护 : ( 1)苏醒期易躁动,防止自伤、坠床、拔除输 液管或引流管; ( 2)固定肢体,检查通气,导尿; 6.镇痛: PCA; 7.全麻清醒后的护理:非消化道手术, 46h后可 饮少量水,次日可进食。 心肺脑复苏心肺脑复苏 第一节第一节 概述概述 F一、定义: 使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循 环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施,称 为心肺脑复苏。 (cardiopulmonary cerebral resuscitaion, CPCR) 临床脑死亡时间一般为 45min。 当 体循环突然停止后,脑组织内储氧在 10sec内耗尽,葡萄糖与 ATP在 5min内耗 尽。因此,复苏的关键是争分夺秒。但 这一时限可因致病原因和个体对缺氧耐 受力的差异而有所不同。 F二、心跳、呼吸骤停的原因 : 1.意外事故:如溺水、电(雷)击、车祸 、缢死、药物中毒或过敏以及各种严重创伤 等。 2.心脏病:以冠心病、急性心梗和急性心 肌炎最为常见。 3.麻醉及手术意外:麻醉操作不当、麻醉 药过量、大出血、过度牵拉内脏引起迷走神 经反射等。 4.水、电解质、酸碱平衡严重紊乱: 心脏完全停止跳动 心室 纤维 性 颤动 缓 慢而无效的心室 自主心律 心跳呼吸 骤 停 意 识 突然消失 无呼吸 动 作 颈 (股) 动 脉搏 动 摸不到 瞳孔散大 ( 1分 钟 以上) F三、诊断 : F四、复苏的分期 : 1.初期复苏 (basic life support, BLS): 在 医师或专业人员到来之前所采取的措施,最 为关键 。 2.后期复苏 (advanced life support, ALS) : 3.复苏后处理 (post-resuscitation treatment, PRT): 第二节第二节 初期复苏初期复苏 F第一步:判断 F第二步:体位、硬板 F第三步:清除呼吸道内异物或分泌物,托起 下颌,保持呼吸道通畅 (A, air way) F第四步:人工呼吸 (B, breathing )和心脏挤压 (C, circulation) (一)口对口(鼻)人工呼吸 : 方法: 1.清除呼吸道,用手帕或吸引器; 2.头后仰,托起下颌; 3.用手捏住病人的口或鼻; 4.深吸气后,对准病人口或鼻吹入,每 次 12sec, 每 分钟 1620次。病人胸廓随之扩 张即为有效。 (二) 心脏挤压 : 1.胸外心脏挤压: 手法: 一只手的掌根部置于胸骨中下 1/3 交界处,另一只手压在该手手背上。肘关 节伸直,利用体重和肩部力量垂直向下用 力挤压,使胸骨下陷 3 4cm, 略作停顿后 在原位放松。 要 求: 有规则、平稳、不间断。 次 数: 每分钟 80-100次。 单人急救: 连续按压心脏 15次后,口对口吹气 2次 。 双人急救: 每作 4-5次心脏按压,口对口吹气 1次。 禁 忌: 心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨折 、心瓣膜置换术后。 谨 慎: 老年人。 2.胸内心脏挤压: 在胸外心脏挤压无效时,应及早开胸进行 胸内心脏挤压。 抢救效果的判断: 出现大动脉搏动,说明收缩压在 60mmHg以 上; 瞳孔由大缩小,说明脑组织有足够的氧合; 紫绀减退; 自主呼吸恢复; F第五步:呼救 第三节第三节 后期复苏后期复苏 F第六步:紧急气管插管,进行机械人工呼吸 F第七步:迅速建立静脉通道 F第八步:准备急救用药 (D, drug)、 心电图 (E, ECG)、 除颤器 (F, fibrillation)、 开胸器械、气 管切开包。 F第九步:降温,脑复苏 (H, human mentation) (一)尽早采用机械人工呼吸 : 1.呼吸道的管理: 口咽和鼻咽导气管、气管插管、气管切 开 2.呼吸器的应用: 简易呼吸器,(呼吸囊活瓣面罩) 是最简单且有效的人工呼吸器。 便携式呼吸器; 多功能呼吸器; (二)急救用药: 1.常用心脏复苏药物: 肾 上腺素: 是心 脏 复 苏时 最常用、效果最 好的 药 物 , 首 选 。 阿托品: 降低心肌迷走神经张力,提高窦 房结兴奋性,促进房室传导。 利多卡因: 治疗室性心律失常的有效药物 。药物除颤。 氯化钙: 慎用,石头心。 碳酸氢钠: 不作常规使用。 溴苄铵 : 主要用于顽固性室颤经多次电除 颤仍无效者。 其他: 呼吸兴奋剂增加脑细胞耗氧量,慎用。 多巴胺: 1-3ug/kg/min, 肾性作用; 3-10ug/kg/min, 心性作用; 10ug/kg/m
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