麻醉学精品ppt课件麻醉（89p）

第三军医大学第三军医大学 西南医院西南医院 麻醉科麻醉科 陈杰陈杰 麻麻 醉醉 绪绪 论论 F什么是麻醉 (anesthesia): 利用药物或其他方法消除手术所致的疼痛 ，保障手术病人的安全，并为手术创造良好条 件的技术，称为麻醉。 F理想的麻醉： 安静、无痛、肌肉松驰、抑制反射、安全。 F现代麻醉学 (anesthesiology)范畴： (1)临床麻醉 (麻醉镇痛 ) (2)重症监测治疗 ICU (Intensive Care Unit) (3)急救与复苏 (危重病人抢救 ) (4)疼痛治疗 局部浸润麻醉 全身麻醉 吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉 (平衡麻醉 ) 基 础 麻醉 其他技 术 气管及支气管插管 肌松 药临 床 应 用 低温 控制性降 压 部位麻醉 (局部麻醉 ) 椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 椎旁神经阻滞 神经丛阻滞 (臂丛 ) 部位神经阻滞 (会阴神经、坐骨神经 ) 区域阻滞 表面麻醉 第一节第一节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 F一、麻醉前准备的目的： 保证安全、减少麻醉后并发症。 F二、麻醉前准备事项： 1.掌握病情： 病史、体检、化验、特殊检查等 ASA病情分级和围手术期死亡率 分 级 * 标 准 死亡率 (%) I 体格健康， 发 育 营 养良好，各器官功能正常 0.06-0.08 II 除外科疾病外，有 轻 度并存病，功能代 偿 健全 0.27-0.40 III 并存病 较严 重，体力活 动 受限，但尚能 应 付日常工作 1.82-4.30 IV 并存病 严 重， 丧 失日常工作能力， 经常面 临 生命威 胁 7.80-23.0 V 无 论 手 术 与否，生命 难 以 维 持 24小 时的 濒 死病人 9.40-50.7*急症病例 “ 急 ” 或 “ E”, 表示风险较择期手术增加 。 2.增强病人对麻醉的耐受性： 改善营养状况、纠正生理功能的紊乱、治疗合并 疾病以及精神、心理准备。 3.禁食禁饮： 择期手术麻醉前 12小时内禁食 ,4小时内禁饮； 胃饱满的急症病人须施行全身麻醉时 ,宜清醒气 管插管。 F 三、麻醉前用药目的： 消除病人对手术的恐惧和紧张情绪； 提高痛阈，增加止痛效果，减少麻醉药毒性反应 ； 减少口腔和呼吸道分泌物； 抑制迷走神经反射，预防术中发生心律失常、骤 停等意外。 F四、常用药物 1.安定镇静药： 具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用 ，对局麻药的毒性反应有防治作用。 安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异 丙嗪 2.催眠药： 具有镇静、催眠和抗惊厥作用。 巴比妥类 (phenobarbital, pentobarbital) 3.镇痛药： 具有镇痛及镇静作用，减少麻醉药用量。 吗啡 (morphine),哌替啶 (pethidine),芬太尼 (fentanyl) 4.抗胆碱药： 抑制呼吸道和口腔腺体的分泌，解除平滑肌 痉挛和迷走神经兴奋。 阿托品 (atropine),东莨菪碱 (scopolamine) 5.麻醉前的特殊用药 : 支气管哮喘 氨茶碱 (aminophyline )； 过敏史者 苯海拉明 (diphenhydramine)或 异丙嗪 糖尿病 胰岛素 (insulin) 抑制胃酸分泌 甲氰咪胍、胃复安、格拉司琼 F特殊情况 : 一般情况欠佳、年老体弱、恶病质、休克和甲 状腺功能低下者，酌减量； 呼吸功能欠佳、颅内压升高或产妇，禁用吗啡 、哌替啶； 心动过速、甲亢、高热或暑天，不用或少用阿 托品，可用东莨菪碱； 第二节 局部麻醉 用麻醉药阻断神经末梢或神经干（丛）的冲 动传导，使受这些神经支配的相应区域痛觉暂 时消失，产生局限性的麻醉区，称为局部麻醉 。 (local anesthesia) F优点： 病人神志清醒； 对全身生理机 能干扰轻微； 方法简单安全。 F缺点： 止痛不够完全； 不能达到完全 的肌松效果； 小儿需加基础麻醉。 F一、局麻药的药理 常用局麻药化学结构包括三个基本部分，芳香 族环、胺基团、中间链。 酯类：普鲁卡因 (procaine,novocaine)、 丁卡因 (tetracaine, pontocaine)； 酰胺类：利多卡因 (lidocaine,xylocaine)、 布比卡因 (bupivacaine,marcaine)。 常见局麻药 普 鲁 卡因 利多卡因 布比卡因 丁卡因 麻醉 强 度 1 4 16 10 毒 性 1 4 10 12 表面麻醉 不用 高 浓 度(2-4%) 高 浓 度(2-4%) 0.5%-1% 局部浸 润 0.25-1% 0.25-5% 0.25% 少用 神 经 阻滞 1-2% 1-2% 0.25-0.5% 0.2-0.3% 持 续时间 (min) 45 60-120 5-7h 120-180 最大 剂 量 (mg) 1000 500 200 75 F二、局麻方法 (一 )表面麻醉：粘膜产生麻醉。 (二 )局部浸润麻醉：阻滞神经末捎。 (三 )区域阻滞麻醉：阻滞手术区的神经纤维。 （四）神经阻滞麻醉 1.臂丛神经阻滞： 肌间沟径路、锁骨上径路、腋径路。 2.颈丛神经阻滞： 3.肋间神经阻滞： .指 (趾 )神经阻滞：不可加肾上腺素。 F三、局麻护理 (一 )局麻药的毒性反应： 在单位时间内，血中 局麻药浓度超过机 体的耐受力而出现的一系列临床表现。 F常见原因： 药液浓度过高； 药量过大，超过病人的耐量； 药液误注入血管内； 局部组织血供丰富； 病人因体质衰弱等原因而耐受力降低； 药物间相互影响使毒性增强。 F临床表现： 局麻药的毒性反应以中枢神经系统和心 血管系统最重要。 兴奋型 抑制型 F预防： 一次用药量不要超过最大限量； 麻醉前用药； 酌情减量，用药个体化； 给药前回抽有无回血； 加入少量肾上腺素。 * 高血压、心脏病等患者忌用肾上腺素； 终末血管不能加用肾上腺素：指趾、阴茎 等。 (二 )麻醉前护理： 1.饮食：一般不必禁食； 2.术前用药： 3.局麻药皮肤过敏试验： (三 )麻醉后护理： 一般不需特殊护理。 第三节 椎管内麻醉 F一、定义 将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的冲 动传导，使其所支配的区域失去痛觉，称为 椎管内麻醉。 (intrathecal anesthesia) F二、特点： 蛛网膜下腔阻滞 (腰麻 ) 硬膜外阻滞 注 药 部位 蛛网膜下腔 硬膜外腔 注 药 量 小 大 麻醉 时间 短 可 长 可短 技 术 要求 低 高 适 应 症 腰部以下 适 应 范 围 广，呈节 段性 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外阻滞 禁忌症 中枢神 经 系 统 疾患： 颅 内高 压 、炎症等； 穿刺部位皮肤感染或脊 柱畸形； 全身情况极差； 婴 幼儿或不合作者； 凝血机制障碍者； 余同蛛网膜下腔阻滞的 禁忌症。 并 发 症 麻醉后 头 痛； 损伤 ； 血 压 下降、心律减慢、 呼吸抑制、 恶 心呕吐等； 尿潴留； 全脊髓麻醉； 损伤 ； 血 压 下降、心律减慢、 呼吸抑制、 恶 心呕吐等； 局麻 药 毒性反 应 F三、椎管内麻醉护理： (一 )麻醉前准备： 1.体检：脊柱畸形、皮肤感染； 2.术前用药选择： 3.禁饮禁食， 局麻药皮肤过敏试验： (二 )腰麻后护理： 1.术后去枕平卧： 612 h； 2.注意麻醉平面恢复情况：测 BP、 HR、 RR； 3.饮食：肠蠕动未恢复前暂禁食，然后按医嘱 给饮食； 4.注意排尿情况，防治尿潴留 ; 5.保持穿刺部位清洁干燥，预防感染 ; 6.如无禁忌，协助翻身一次 /1-2h； 7.头痛的处理：绝对平卧、补液。 (三 )硬膜外麻醉 后护理： 1.术后平卧 46 h， 不必去枕； 2.注意麻醉平面恢复情况：测 BP、 HR、 RR； 3.饮食：术后 4h如无禁忌，可进饮食； 4.注意肢体活动情况，有无脊神经损伤或受压 ; 5.保持穿刺部位清洁干燥，预防感染 ; 6.观察有无硬膜外腔感染表现：穿刺部位剧痛 ，脑膜刺激征等。 第四节 全身麻醉 F一、定义： 利用麻醉药使病人的中枢神经系统产 生暂时性抑制，以达到意识及痛觉消失， 反射活动减弱，有的可使肌肉松弛，称为 全身麻醉。 (general anesthesia) F二、 吸入麻醉： (一 )常用吸入麻醉剂： 安氟醚 (Enflurane)、 异氟醚 (Isoflurane) 、 氧化亚氮 (笑气， Nitrous oxide)、 七氟 醚 (Sevoflurane)、 地氟 醚 (Desflurane)等。 (二 )麻醉方法： 1.开放滴入麻醉：已淘汰。 2.气管内麻醉：将特制的气管导管，通过口腔 或鼻腔插入病人气管内，挥发性麻醉剂或气体 麻醉剂经气管导管吸入肺内，经肺泡毛细血管 进入血液循环到达中枢神经系统产生麻醉效应 。 优点： 能始终保持呼吸道通畅； 便于调节胸腔压力； 节约麻醉药用量。 F三、非吸入麻醉： （一）静脉麻醉：将静脉药注入静脉内，经血 液循环作用于中枢神经系统，产生全身麻醉的 方法。 优点： 诱导迅速； 对呼吸道无刺激性。 缺点： 镇痛作用不强； 肌肉松弛作用较差； 与吸入麻醉比可调性差。 F常用静脉麻醉剂： 硫喷妥钠 (Pentothal sodium)、 氯胺 酮 (Ketamine)、 异丙酚 (Propofol)、 - 羟丁酸钠 (Sodium hydroxybutyrate)、 依 托咪酯 (Etomidate)、 咪唑安定 (Midazolam) （二）基础麻醉： 麻醉前先使病人神志完全消失，使病人 处于深睡眠状态的方法称基础麻醉。目的在 于消除病人的精神创伤。其并无镇痛功能， 仅是其他麻醉的辅助手段，目前仅用于某些 难以合作的小儿。 （ 三）复合麻醉： 神经安定镇痛麻醉； 静吸复合麻醉； F四、全身麻醉的并发症： （一）呼吸系统： 1.呕吐、反流、误吸：饱胃、上消化道出血 ； 2.呼吸道梗阻：舌后坠、喉痉挛、呼吸道分 泌物过多； 3.通气量不足：潮气量不足、呼吸节律紊乱 ； 4.肺部并 发 症：肺炎 、 肺不 张 、张力性气胸 。 （二）循环系统： 1.低血压： 2.心律失常：急性心梗； 3.心跳骤停、室颤 ： （三）中枢神经系统： 1.恶性 高热、抽搐和惊厥 ： 2.苏醒延迟 ： F五、全身麻醉的护理： （一）麻醉前护理： 1.体检：颈部活动度、牙齿； 2.术前用药： 3.禁食禁饮： 4.局麻药皮试： （二）麻醉后护理： 1.专人护理 ： 测 BP、 HR、 RR（ 每 1530min ）， 唤醒病人，常规吸氧； 2.保持呼吸道通畅 ： （ 1）体位：去枕，侧卧带俯倾或头偏一侧； （ 2）喉痉挛：面罩给氧，司可林静注，控制 呼吸； （ 3）喉头水肿：地米雾化喷雾； （ 4）肺不张：咳嗽排痰，吸痰。 3.维持循环功能稳定：测 BP、 CVP、 尿量，输液 顺畅，观察心率变化； 4.保持正常体温 : 5.中枢神经系统监护 : （ 1）苏醒期易躁动，防止自伤、坠床、拔除输 液管或引流管； （ 2）固定肢体，检查通气，导尿； 6.镇痛： PCA； 7.全麻清醒后的护理：非消化道手术， 46h后可 饮少量水，次日可进食。 心肺脑复苏心肺脑复苏 第一节第一节 概述概述 F一、定义： 使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循 环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施，称 为心肺脑复苏。 (cardiopulmonary cerebral resuscitaion， CPCR) 临床脑死亡时间一般为 45min。 当 体循环突然停止后，脑组织内储氧在 10sec内耗尽，葡萄糖与 ATP在 5min内耗 尽。因此，复苏的关键是争分夺秒。但 这一时限可因致病原因和个体对缺氧耐 受力的差异而有所不同。 F二、心跳、呼吸骤停的原因 ： 1.意外事故：如溺水、电（雷）击、车祸 、缢死、药物中毒或过敏以及各种严重创伤 等。 2.心脏病：以冠心病、急性心梗和急性心 肌炎最为常见。 3.麻醉及手术意外：麻醉操作不当、麻醉 药过量、大出血、过度牵拉内脏引起迷走神 经反射等。 4.水、电解质、酸碱平衡严重紊乱： 心脏完全停止跳动 心室 纤维 性 颤动 缓 慢而无效的心室 自主心律 心跳呼吸 骤 停 意 识 突然消失 无呼吸 动 作 颈 （股） 动 脉搏 动 摸不到 瞳孔散大 （ 1分 钟 以上） F三、诊断 ： F四、复苏的分期 ： 1.初期复苏 (basic life support, BLS)： 在 医师或专业人员到来之前所采取的措施，最 为关键 。 2.后期复苏 (advanced life support, ALS) ： 3.复苏后处理 (post-resuscitation treatment, PRT)： 第二节第二节 初期复苏初期复苏 F第一步：判断 F第二步：体位、硬板 F第三步：清除呼吸道内异物或分泌物，托起 下颌，保持呼吸道通畅 (A, air way) F第四步：人工呼吸 (B, breathing )和心脏挤压 (C, circulation) （一）口对口（鼻）人工呼吸 : 方法： 1.清除呼吸道，用手帕或吸引器； 2.头后仰，托起下颌； 3.用手捏住病人的口或鼻； 4.深吸气后，对准病人口或鼻吹入，每 次 12sec， 每 分钟 1620次。病人胸廓随之扩 张即为有效。 （二） 心脏挤压 : 1.胸外心脏挤压： 手法： 一只手的掌根部置于胸骨中下 1/3 交界处，另一只手压在该手手背上。肘关 节伸直，利用体重和肩部力量垂直向下用 力挤压，使胸骨下陷 3 4cm， 略作停顿后 在原位放松。 要 求： 有规则、平稳、不间断。 次 数： 每分钟 80-100次。 单人急救： 连续按压心脏 15次后，口对口吹气 2次 。 双人急救： 每作 4-5次心脏按压，口对口吹气 1次。 禁 忌： 心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨折 、心瓣膜置换术后。 谨 慎： 老年人。 2.胸内心脏挤压： 在胸外心脏挤压无效时，应及早开胸进行 胸内心脏挤压。 抢救效果的判断： 出现大动脉搏动，说明收缩压在 60mmHg以 上； 瞳孔由大缩小，说明脑组织有足够的氧合； 紫绀减退； 自主呼吸恢复； F第五步：呼救 第三节第三节 后期复苏后期复苏 F第六步：紧急气管插管，进行机械人工呼吸 F第七步：迅速建立静脉通道 F第八步：准备急救用药 (D, drug)、 心电图 (E, ECG)、 除颤器 (F, fibrillation)、 开胸器械、气 管切开包。 F第九步：降温，脑复苏 (H, human mentation) （一）尽早采用机械人工呼吸 : 1.呼吸道的管理： 口咽和鼻咽导气管、气管插管、气管切 开 2.呼吸器的应用： 简易呼吸器，（呼吸囊活瓣面罩） 是最简单且有效的人工呼吸器。 便携式呼吸器； 多功能呼吸器； （二）急救用药： 1.常用心脏复苏药物： 肾 上腺素： 是心 脏 复 苏时 最常用、效果最 好的 药 物 ， 首 选 。 阿托品： 降低心肌迷走神经张力，提高窦 房结兴奋性，促进房室传导。 利多卡因： 治疗室性心律失常的有效药物 。药物除颤。 氯化钙： 慎用，石头心。 碳酸氢钠： 不作常规使用。 溴苄铵 ： 主要用于顽固性室颤经多次电除 颤仍无效者。 其他： 呼吸兴奋剂增加脑细胞耗氧量，慎用。 多巴胺： 1-3ug/kg/min， 肾性作用； 3-10ug/kg/min， 心性作用； 10ug/kg/m