社区糖尿病教育陈广原1234ppt课件

糖尿病的诊断与治疗 从基础到临床 广州医学院第一附属医院 内分泌科 陈广原 Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702. 25.0 39.7 59% 10.4 19.7 88% 38.2 44.2 16% 1.1 1.7 59% 13.6 26.9 98% 81.8 156.1 91% 18.2 35.9 97% 糖尿病：已经成为全球 21世纪的流行病 2003年全球有 1.89亿糖尿病患者 预计到 2025年全球将有 3.24亿 增长 72% 1980 0.67% N=159,900 20 岁 over60 4.19% 1996 3.21% N=42,751 20 岁 over60 11.34% 2002 4 5% 中国中国 2型糖尿病患病率增幅惊人！型糖尿病患病率增幅惊人！ 在中国，每天有 3000名新诊断的糖尿病患者 在中国，每年有 120万新诊断的糖尿病患者卫生部报告 中国糖尿病特点 患病率高、增长快 中国不同社区的糖代谢异常患病率调查 北京东城区 n=1570， 25-65岁 男 530 女 1040 上海浦东新区 n=1869， 18岁 以上 男 588 女 1281 青岛湛山社区 n=2634,20-74岁 男 766， 女 1424 IGR/IGT (%) IGR:15.6 IGT:13.3 IGR:12.0 糖尿病 （ %） 7.9 6.6 10.0 中华糖尿病杂志， 2004， 12 (3) ； 169-172 中华糖尿病杂志 , 2004, 12 (3) ； 187-190 中华糖尿病杂志 , 2004, 12 (3) ； 177-181 糖尿病患者高血糖类型分布 上海社区调查 已知糖尿病 : 6.5% 糖尿病患病率 : 11.4% 新诊断糖尿病 : 4.9% IFH: 0.6% IPH: 2.4% CH:1.9% DM：单纯空腹血糖异常 DM：空腹餐后血糖异常 DM：单纯餐后血糖异常 高血糖的相关概念 l DM： 糖尿病 IFH： 单纯性空腹高血糖 IPH： 单纯性餐后高血糖 CH： 复合性高血糖 l IGR： 糖调节（稳态）受损 IFG： 空腹血糖受损 IGT： 糖耐量受损 I-IFG： 单纯性空腹血糖受损 I-IGT： 单纯性糖耐量受损 IFG+IGT(CGI)： 复合性糖耐量受损 l NGT： 糖耐量正常 IFG 空腹血糖受损 CGIIFG IGT IGT FPG(mmol/L) 75g OGTT 2小时血糖值 2hr PPG(mmol/L) 7.0 （ 5.6） 6.1 7.8 11.1 DM 高血糖的诊断 -血糖异常类型 NGT IGR(糖调节受损 ):IFG和 /或 IGT CGI (复合型糖代谢受损） combined glucose impairment IFH 单纯空腹高血糖 IPH 单纯负荷 后高血糖 空腹血糖 高血糖的诊断截点 l 正常血糖的诊断截点 （ 5678）： 5.6、 7.8 空腹血糖： 5.6 负荷后血糖： 7.8 凡是空腹血糖 5.6mmol/L的患者，均应当常规检测 OGTT l 糖尿病的诊断截点： 7 11= 18 空腹血糖： 7 负荷后血糖： 11.1 不同血糖单位之间的换算： mmol/L X 18 = mg/dl 高血糖诊断标准中一些概念的界定 l 空腹：至少 8小时内无任何热量摄入 l 任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时 间及食物摄入量 l 负荷后血糖 OGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐量试验（ OGTT： Oral Glucose Tolerance Test）中，口服葡萄糖粉后 2小时所测的血糖值 餐后 2小时血糖 微血管病变微血管病变 代谢毒性损伤代谢毒性损伤 (神经病变神经病变 ) 大血管病变大血管病变 糖尿病多种并发症造成严重危害 Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741. 大血管合并症 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 血糖水平 微血管并发症 糖尿病IGT（ 糖耐量低减） 糖尿病发病或诊断之前大血管病变已经存在 糖尿病的病程 随着血糖的上升心血管危险显著增加 正常血糖 糖尿病前期 2型糖尿病 心血管病发生率 0 1 2 3 4 冠心病 2-3 倍 脑梗死 2-3 倍 周围血管疾病 3-5 倍 空腹血糖增高 ， 糖耐量低减 代谢综合征 糖尿病患者 70%死于 心血管疾病 2型糖尿病患者治疗原则 2型糖尿病治疗为一长期过程 (数十年 ) 应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化 尽可能防止、延缓慢性并发症发生 长期、良好控制血糖为治疗的关键 生活方式 (饮食、运动 )改进为最基本治疗 合理选用口服降糖药及胰岛素，需要时全天胰岛素治疗 单一药物效果差时联合用药 全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等 糖尿病管理的五驾马车 l 药物治疗 l 血糖自我监测 糖尿病教育及心理治疗 l 饮食控制 l 运动锻炼 糖尿病的治疗：降糖药的种类 口服降糖药物 药物分类 作用机制 双胍类 减少肝脏葡萄糖的输出 磺脲类 刺激胰岛 B细胞分泌胰岛素，增加体内 胰岛素水平 噻唑烷二酮类 促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛 素敏感型 - 糖苷酶抑制剂 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降 低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改 善而改善空腹血糖 格列奈类 刺激胰岛素早期分泌 胰岛素 IDF餐后血糖管理指南推荐：糖尿病临床控制血糖目标 * HbA1c 7.5 HbA1c控制要求越高 ,餐后血糖越重要 黑色 : 基础血糖增加值的贡献率 (%) 白色 : 餐后血糖增加值的贡献率 (%) 50%线 Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885 基础和餐后血糖对 HbA1c的贡献 餐后血糖对 HbA1c的贡献最多达 70%，最少约 45% 餐后血糖 基础血糖 6 7 8 9 10HbA1c（ %） Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885 餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率 HbA1c 达标（ 7.0% ） Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280 为什么餐后高血糖会成为问题？ 餐后高血糖的概念 Postprandial hyperglycemia l 餐后高血糖指食物消化吸收过程中的血糖高峰超 越正常范围； l 另一种情况为食物消化吸收完毕后的基础血糖高 于正常，一般由空腹血糖测知。 23 ADA.postprandial blood glucose Diabetes Care 2001 24: 775-778 Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686 血浆葡萄糖浓度 (mg/dl) 0600 1200 1800 2400 0600 时间 (小时 ) 餐时血糖峰值 空腹高血糖 正常 300 200 100 0 三餐饮食带来餐后血糖的明显波动 Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998 餐后血糖升高的后果 稳 态 代谢 效应 动脉 粥样硬化 和晚期并发症 内皮 机能障碍 血管 效应 糖尿病 前期 2型 糖尿病 进 餐 正常 逆向调节 高血糖 对 血管壁的应激反 应 餐后高血糖两个值得考虑的问题 餐后高血糖 是否导致 2型糖尿病发病的 驱动因素 ? 餐后高血糖 是否是心血管事件发病的 驱动因素 ? ppBG: 餐后血糖 餐后高血糖 是否导致 2型糖尿病发病的驱动因素 ? 餐后高血糖加速 细胞功能衰竭 UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细 胞 功 能 (%) 0 20 40 60 80 100 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 诊断后年数 UKPDS 推测 餐后高血糖加重胰岛素抵抗和分泌缺陷 餐后高血糖发病时间早， 历时时间长 2型糖尿病 胰岛素分泌缺陷 胰岛素抵抗 餐后高血糖毒性作用 糖耐量低减（ IGT） 胰岛细胞内葡萄糖转运体减少 胰岛细胞膜 K通道异常 抑制胰岛素基因表达 减少胰岛素的合成 加 重 餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷 进 餐 时间 正常 2型 糖尿病 2型糖尿病患者胰岛素 分泌第一时相消失 血浆胰岛素 餐后高血糖 是心血管事件发病的驱动因素 ? 高血糖通过氧化应激造成心血管危害 营养过量摄入 缺乏运动 细胞内葡萄糖 和 FFA超载 线粒体内氧化应激 内皮细胞 受损 肌肉、脂肪组织 胰岛素抵抗 2型糖尿病 (DM) 细胞胰岛素 分泌减少 代谢综合征心血管事件 糖耐量低减 (IGT) Ceriello A, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24:816-823. 高血糖 导致并发症的两条途径 从 DECODE研究和 UKPDS研究 中得到的提示 高血糖 血糖总负荷升高 (HbA1c)餐后 血糖峰值升高 慢性 糖毒性即时糖毒性 靶组织损害 糖尿病 并发症 大 血管病变 微血管 病变 UKPDSDECODE DECODE: Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe。 UKPDS: UK Prospective Diabetes Study 餐后血糖对全因死亡的预测优于空腹血糖 DECODE研究 经 年龄、医疗中心、性别、胆固醇、 BMI、 收缩压和吸烟校正 DECODE Study Group. Lancet 1999 6.1 6.16.9 7.0 空 腹血糖 (mmol/L) 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 风险 比 11.1 7.811.0 7.8 2h血 糖 (mmol /L) 0 多项研究证实： 餐后高血糖与心血管危险密切相关 4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998 7 Donahue R. Diabetes 1987 1 DECODE Study Group. Lancet 1999 2 Shaw J et al. Diabetologia 1999 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999 DECODE研究 19991 太平洋和印度洋研究 19992 Funagata研究 19993 Whitehall,Paris 和 Helsinki研究 19984 糖尿病干预研究（ DIS） 19965 RanchoBernardo研究 19986 餐后高血糖 檀香山心脏研究 19877 心血管 死亡 心血 管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系 Tuomilehto J. Unpublished data from DECODE 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 患者 人数 (x1,000) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 OGTT 2-hour 血糖 (mmol/L) 相对 危险 DECODE Study Group, Lancet 1999 75 50 25 0 100 150 125 心 血 管 死 亡 危 险 的 增 加 (%) 11.1mmol/L 2小时血糖 7.811mmol/L7.8mmol/L 41 66 136空腹 血糖 7.8mmol/L (n=1,275) DECODE研究：心血管死亡危险 随 2h血糖增加而增加 中国心脏调查显示 FPG新诊断 DM 已诊断 DM OGTT新诊断 DM I-IFG(5.6mmol/L) I-IGT IGT+IFG NGT 80% 的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖 中国中国 7个城市个城市 52家医院家医院 （ n=3,513） Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579. DCCT长期随访 : 血糖控制达标带来心脑血管收益 糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险 ADA 2005, 13 June, San Diego. 终 点 相 对 危 险 降低（ %）（ 95%CI ） P 心血管事件 42(19-63) 0.016 非致死性心梗、卒中 和心血管死亡 57(12-79) 0.018 国际糖尿病联盟（ IDF）餐后血糖管理指南 EASD 2007, Amsterdam 控制血糖 可 获 心血管收益 如何控制餐后高血糖 2型糖尿病的预防 在 IGT人群中已完成的临床试验 大庆研究 1 Diabetes Prevention Study (DPS)2 Diabetes Prevention Program (DPP)3 危险度下降 (%) 干预措施杂志 /发表年试验 Diabetes Care 1997 N Engl J Med 2001 N Engl J Med 2002 饮食控制和 / 或运动 强化生活方式 干预 二甲双胍 生活方式干预 3146 58 31 58 1Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:53744. 2Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:134350. 3Knowler W, et al. N Engl J Med 2002; 346:393403. 大庆研究 生活方式干预降低糖尿病发病危险 31 43.8 饮食控制 4246危险下降 (%) 46.041.167.76年糖尿病累积发病 危险 (%) 饮食 +运动运动锻炼对照 Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:53744. 577 例中国 IGT者 ,按临床中心进行随机分组 ,随访时间 :6 年 美国 DPP研究 药物和生活方式干预能够降低糖尿病危险 随机化分组后时间 (年 ) 糖尿病累积发病率 (%) 21 3 40 20 30 10 40 0 50 安慰剂组 (n=1,082) 二甲双胍组 * (n=1,073) 降低糖尿病发病危险 31% 生活方式干预组 * (n=1,079) 降低糖尿病发病危险 58% *p0.001 vs placebo; *p0.001 vs placebo, p0.001 vs metformin DPP: Diabetes Prevention Program Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393403. 控制餐后血糖的主要药物 药物种类 作用机制 上市时间 (年 ) - 糖苷酶抑制剂 与小肠上皮细胞 - 糖苷酶竞争性结合，延缓 碳水化合物吸收 1995 格列奈类 与磺酰脲类作用机理相似。 1998 胰 岛 素 速效胰岛素类似物 同胰岛素作用机制 1996 预混 胰岛素 同胰岛素作用机制 1999 吸入式胰岛素 同胰岛素作用机制 2006 胰淀素类似物 人淀粉样酶的人工合成类似物，通过延缓胃排 空，降低胰高血糖素水平。 2005 DPP-4抑制剂 抑制 DPP-4活性，使 GLP-1水平升高，抑制胰高 血糖素的释放，延缓胃排空和增加饱腹感 。 2006 GLP-1 衍生物 与 GLP-1作用相同：刺激胰岛素的分泌，促进 细胞再生，抑制 细胞凋亡，抑制胰高 血糖素分泌，延缓胃排空。 2005 拜唐苹可对 2型糖尿病进行全程调控 糖耐量低减（ IGT） 阶段 预防 2型糖尿病，恢复正常糖耐量，并减少心血管并发症 糖尿病早期 糖尿病中后期 血糖升高较轻， 细胞功能尚可，单独用药奏效 可与各类口服降糖药及胰岛素联合用药 IDF西太区第三版治疗指南中：拜唐苹在不同 阶段、不同 BMI的糖尿病患者中均为一线治疗 药物 Zick, Acarbose Fibel 2001 时间 持续性血糖监测 :拜唐苹 3x50mg/日治疗 7周前后比较 拜唐苹 降糖治疗消峰去谷 血糖水平 ( mg/dL) 拜唐苹的特点 l 独特的作用机制，可与其它降糖药联合使用 l 适合华人饮食结构 ,尤其适用于华人餐后高血糖的特点 l 安全性高，适合老年糖尿病患者 l 仅 1-2%吸收入血，单独应用不引起低血糖 l 不增加体重 ,长期用药不会继发失效， l 降低心血管事件和心肌梗死的发病危险 l 目前唯一获得 IGT治疗适应症的降糖药 l 适用于糖尿病各阶段患者，是高血糖的基础用药 拜唐苹 （阿卡波糖） 唯一经循证医学证明对 2型糖尿病 和糖尿病前期人群均具有显著心血管收益 研究背景 STOP-NIDDM是第一个摘要报告餐后血糖与心血管危 险的随机临床对照干预性研究 (EASD-2002) STOP-NIDDM研究证明阿卡波糖能够预防 IGT人群中高 血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生 Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7 Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94; 拜唐苹 显著 降低 IGT人群的 2型糖尿病发病危险 Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7 平均治疗时间 3.3 年 以单次 OGTT阳性 为标准 以连续 2次 OGTT阳性 为标准 24.8% (p=0.0015) 35.8% (p=0.0017) 50 91% p=0.0226心肌梗死 34% p=0.0059高血压 49% p=0.0326任一心血管事件 Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ， 290:486-94. 拜唐苹 显著 降低 IGT人群的 心血管事件发病 危险 MeRIA7荟萃分析 Meta-analysis of Risk Improvement event under Acar