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高血压病伴糖尿病的处理策略 中国医科大学一院心内科 齐国先 沈阳 2009 06 27 HTN 伴 DM的流行病学 HTN 伴 DM的危害 HTN 伴 DM的控制 多重危险因素的共同控制 生活方式的改善 降压目标和降压药物的选择 主要内容 流行病学 高血压和糖尿病 PARTNERS IN CRIME! 共同土壤学说 : “Metabolic Syndrome” HTN vs No HTN DM vs No DM 2.4 x in DM 2.0 x in HTN NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310 Syndrome X or Metabolic synd. LDL HDL Central obesity Type 2 DM Atherosclerosis Macrovasculardisease Hypertension Insulin resistance ( insulin) 美国糖尿病患者高血压的发病率 % with BP 140/90 All U.S. adults 30% Diabetic U.S. adults 60% Type 1 DM - Normoalbuminuria 30% - Microalbuminuria 40% - Macroalbuminuria 80% Type 2 DM - At Dx 50% - Microalbuminuria 80% - Macroalbuminuria 95% NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310 Am J Kid Dis 2007; 49 (Suppl 2):S74 J Cardiometab Syndr 2006; 1:95 (86% 130/80) Data from King H et al. Diabetes Care. 1998;21:1414-1431. Top Three Countries for Diabetes HTN 伴 DM的危害 高血压增加糖尿病病人的并发症 Relative Risk of Complications Diabetes vs No Diabetes: CVD 2.0 4.0 ESRD 7.0 Diabetes BP vs Diabetes CHD 3.0 Stroke 4.0 Retinopathy 2.0 Nephropathy 2.0 Neuropathy 1.6 Mortality 2.0 75% die from CVD JAMA 2004; 292:2495 Kid Internat 2000; 59:703 NEJM 2005; 352:341 DM + HTN doubles the risk of -cardiovascular events - cardiovascular mortality - total mortality compared with people with hypertension alone Association of SBP and CV Mortality in Men With Type 2 Diabetes 250 200 150 100 50 0 50 years Diabetes for 10 years Taking treatment for HTN Evidence of target-organ damage or established cardiovascular disease Atrial fibrillation Lipid-lowering therapy- indications in DM All people with established CVD All people 40 years All people 9%) 需要治疗的血压升高 总胆固醇 6 mmol/l 代谢综合征 直系亲属中有早发心血管疾病的家族史 改善生活方式 规律的有氧运动,每周 3-5次,每次 30-60分 钟 推荐适量的酒精摄入 限盐, 3.6克 /天 控制体重 限制咖啡(或其他含咖啡因的饮料) , 5杯 /天 BP mm Hg 控制体重( Kg) 1/1 低 盐 Na 60y) less effective CHF: ACE-I , diuretics more effective CCBs less effective for prevention ? ARBs effective? Arch Intern Med 2005; 165:1410 Ann Intern Med 2006 ; 144:272 BBs vs OTHER ANTI-HTN AGENTS Meta-analyses: # RCTs Hazard Ratio For Stroke Lindholm, 2005 13 1.16 (1.04-1.30) Bangalore, 2007 12 1.15 (1.01-1.30) Khan, 2006: Age 60y 7 1.18 (1.07-1.30) Age 60y 5 0.99 (0.67-1.44) 15-18% stroke risk with BB - Especially in elderly 60y Equally(not more) protective for MI, death Am J Card 2007; 100:1254 J Am Coll Card 2007; 50:563 BBs FOR HTN: NEW GUIDELINES Not 1st - line Rx unless HF, post-MI, angina: AHA, 2007 NICE/BHS, 2006 CHEP, 2008 and ESC/ESH, 2007 Carvedilol possibly favored over metoprolol: Greater in microalbuminuria Lesser in wt, TG, HbA1c Circulation 2007; 115:2761 Can J Card 2007; 23:529 Eur Heart J 2007; 28:1462 Hypertension 2005; 46:1309 Kid Internat 2006; 70:1905 LESS EFFECTIVE BP DRUGS: ALPHA-BLOCKERS (Doxazosin, Terazosin) ALLHAT: -blocker vs diuretic, 8749 DM patients Doxazosin vs Chlorthalidone Fatal/non-fatal CHD No difference Combined CVD events 22% by diuretic CHF 85% by diuretic Limit -blockers to 4th Step Rx J Clin Hypertens 2004; 6:116 糖尿病患者的药物治疗 BP 130/80 Single drug Rx BP by 10/5 mm Hg Begin low-dose 2-drug Rx if BP 150/90 2-drug 联合应用 : ACE-I (ARB) Diuretic vs ACE-I (ARB) CCB Most DM pts require 3-drug Rx 标准方案 ACE-I (ARB) Diuretic CCB 糖尿病患者的药物治疗 Adjust diuretic ( eGFR) - eGFR 30-50 ml/min/1.73m2 thiazide Chlorthalidone, 25 mg/d if need 3 drugs eGFR 30-50 ml/min/1.73m2 loop diuretic Furosemide bid Torsemide qd Uncertainty about optimal 4th drug Assess for causes of resistant HTN 糖尿病患者的药物治疗流程 准确诊断 : BP 130/80 in office, and/or BP 125/75 out-of-office ACE-I or ARB Lifestyle s If BP 150/90: - ACE-I or ARB Diuretic ( or CCB) ACE-I or ARB Diuretic CCB Loop diuretic if

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