社区高血压及2型糖尿病病例管理规范陈博文

社区 高血压及 2型糖尿病 病例 管理规范 设计思路 陈博文 中国医院协会社区卫生服务分会 2006年 高血压控制现状 全国高血压控制情况 2002 1991 18岁以上居民患病率 18.8% 12.2% 知晓率 30.2 26.6% 治疗率 24.7 12.2% 控制率 6.1 2.9% 中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控 制率的比较 知晓率 治疗率 控制率 血压 =140/90 mmHg, 或 2周内服用降压药。美国资料为 18-74岁人群，中国资 料为 15岁以上人群。资料来源： JNC VI； 陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。 美国 NHANES I 1976-80 美国 NHANES II 1988-91 中国 高血压调查 1991 中国 NHANES 2002 51% 73% 27% 31% 55% 12% 10% 29% 3% 30% 24% 6% 问 题 为什么控制效果不好？ 能不能做好？ 如何做？ 慢性病控制面临的主要问题 理想化 的防治理念与 社会优先需求 发生严 重冲突。 由于筹资机制不完善，在条条管理、条块 分割的管理服务体制下 ,部门利益和公共 责任发生严重冲突 ,使许多公共卫生任务 不能有效利用社区卫生服务平台。 降低了 疾病控制效率和效力。 慢性病控制面临的主要问题 专科化的、防治脱节的控制模式，防治效 果有限。 缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关 的技术标准，医疗质量得不到保障。 “以人为本 ”的理念停留在管理者和服务者 口头上，没有转化为实际行动 只有责任，没有有效激励。 规范应回答的问题 专科医生和社区医生如何分工？ 确定社区医生的培养方向是什么？ 如何实现慢性病的目标管理？ 如何实现综合防治，提高综合防治效果？ 如何实现社区慢性病管理实现可持续发展 ？ 为什么选择高血压 &糖尿病 发病率高 增长速度快 并发症多 致残致死率高 主动控制效果突出 先期探索，积累经验 争论的问题 一个城市的社区慢性病管理规范： 发现社区的高血压病人 为高血压患者建立健康档案 将有关信息上报区 CDC 对患者进行健康教育 要达到什么目标？ 基本原则 突出以人为本的思想，关注服务对象和服务的提供者的 根本利益。 贯彻预防为主的方针，注重防治结合、医护结合。 注重规范化建设，避免条块分割管理服务模式，强调特 殊性和普遍性的结合，提高服务质量。 根据优先权原则，依需求重点控制 充分利用社区卫生服务平台。 问 题 概念问题 慢性病管理慢性病病例管理？ 何谓卫生服务中以人为本的思想？ 看人看病 成功先决条件是什么？ 走好第一步制定一个好的计划。 策略分析 医院做什么？ 诊断，治疗方案制定，重症抢救，治疗 医院的优势是什么？ 专科医生，科室齐全，设备好，技术威信 高 医院的劣势是什么？ 病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高 ，患者不方便，费用高，防治分离 策略分析 CHS优势是什么？ 病人相对固定，医患关系密切，患者方便 ，家庭医生 CHS的劣势是什么？ 费用也不低，科室不全，设备差，技术威 信低。 CHS做什么？ 诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？ 如何实施差异化战略？ 设计原则 抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高 血压控制率为目标 切入点：提高患者的治疗依从性。 充分考虑到社区卫生服务机构的现状 人员素质和医疗设备状况满足不了高血压 联盟的要求 设计原则 分清社区医务人员和专科医院医生的职责 社区病例管理 专科确诊，高危病例和疑难病例诊治 不以将全科医生培养成高血压专科医生为 目的。 设计原则 强调优先需求，以现患病例个案的管理为 主要手段。 提供基本的医疗卫生服务，促进高血压的 综合管理 提高管理效力，降低管理成本，控制医疗 费用 社区高血压病例管理基本条件 确定适度目标 提高治疗率和控制 率。 利用现有工作资源， 组织高效的团队 建立全科医生，社 区护士团队 设计一个合理的流程 、明确分工 病例管理流程 建立成功激励机制 服务量、服务质量 、患者满意度 能实现目标吗？ 适度的目标（社会目标和 经济目标有机结合） 能获得所需的资源吗？ 满足不同部门需求 满足不同条件机构和人员 的工作条件 能保证质量吗？ 技术流程、规范科学合理 医生护士会满意吗？ 有利于机构和人员能力建 设、自我价值的实现和社区 健康促进 社区高血压病例管理流程图 社区糖尿病病例管理流程图 方案既往实施效果 管理人群血压下降显著 方案既往实施效果 人数 血 压 控制人数 控制率 (%) 规 律服 药 471 361 76.65 未 规 律服 药 89 35 39.33 2 50.3424 P 0.0001 服药依从性与血压控制情况 (中关村社区 ) 方案既往实施效果 患者药品购买情况与血压控制的关系 (中 关村社区 ) 人数 血 压 控制人数 控制率 (%) 全程足量 购药 205 157 76.59 未全程足量 购药 107 81 75.70 未在中心 购药 245 157 64.08 2 9.9307 P 0.0070 方案既往实施效果 不同高血压预防和控制适宜技术的患者控 制率和医疗费用比较（ 2002年） 门诊组 月 坛 社区 中关村社区 玉林社区 患者例数 617 603 567 257 控制率 (%) 60.0 60.5 70.2 75.9 医 疗费 用（ 元 /人 /年） 1890 868 560 234 管理前后血压控制情况 （成都， 2004 ） 方案既往实施效果 例数 管理前血压控 制率 管理后血压控 制率 P值 女 133 44.36 72.93 P 0.001 男 94 42.55 69.15 P 0.001 在 CHS实施病例管理成功的要点 运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗 服务规范化 VS 服务自主化 主动服务 VS 被动服务 一对一服务模式 VS 陌生服务模式 随访 VS 一次性服务 成功激励机制 VS 自主激励 影响中关村社区患者高血压控制的多因素 Logistic回归结果 参数 估 计值 标 准 误 P值 OR值 95%可信区 间 年 龄 0.3859 0.1954 0.0483 1.471 (1.0032.157) 基 线 血 压 1.2833 0.2489 0.0001 3.609 (2.2165.877) 遵医行 为 0.6974 0.2328 0.0027 2.009 (1.273 3.170) 饮 食 0.4266 0.2173 0.0496 1.532 (1.0012.345) 饮 酒 0.7021 0.3197 0.0281 2.018 (1.0793.776) 随 访 1.7179 0.2593 0.0001 5.573 (3.3539.263) 随 访 (玉 林） 2.6269 0.4559 0.0001 13.831 (5.65933.804) 能不能可持续发展？ 一万人口的社区有多少高血压病人。 一名患者 275元， 1000名患者多少元？ 20的利润 55000元（不含检查费等） 1000名患者带来的间接效应？ 提高利用率？ 患其他病的时候？ 亲戚朋友患病？ 管理 1000名患者困难吗？ 能不能可持续发展？ 玉林社区卫生服务中心现在的情况： 管理高血压患者 1630人 糖尿病患者 410人 参与高血压、糖尿病病例管理工作 医生 6人 护士 8人 规范化管理率 65 规范化管理人群中，高血压控制率 74.59 糖尿病 82.86 常住人口 47000人，成都市高血 压患病率 4.63 糖尿病 1.09 推算患 病人数 管理率 （管理的病例数 / 推算的患病人数） 控制 满 意人 数 （管理的人 数 控制率） 控制率 (管理病例中控制 满 意的人数 /推算 的患病人数 ) 高血 压 2176 74.9 790 36 糖尿病 512 80.0 220 43 社区高血压病例管理的管理机制 成功的配套管理方式范例 发现和随访患者路径 契约制 激励机制 患者俱乐部 社区参与 为什么要有激励机制 ？ 人力资本的所有权的自我属性 公有组织中私产特征 美国黑奴的自我赎买（自由身） -激励契约与降低管制成本和提高效率 （疾病控制中的自然科学属性与社会 科学属性结合） 目录 图：高血压病例管理流程图 第一章 社区高血压病例管理流程图及说明 第一节 评估 第二节 分类 第三节 处理 第二章 社区高血压防治适宜技术 第一节 高血压的非药物治疗 第二节 高血压的药物治疗 第三节 合并其它疾病的处理原则 第四节 双向转诊原则 第五节 血压的测量 第三章 社区慢性病病例管理工作方法 第一节 人工病例管理工作方法 第二节 计算机软件系统管理方法 第三节 病例管理的经验和建议 附录一：记录表 附录二：常用单位换算 社区卫生服务机构任务 高血压 /糖尿病筛查。 发现可疑患者转诊到上级医院就诊。 实施专科医生的治疗方案，并对患者进行 随访，提高药物治疗及非药物治疗依从性 。 及时发现并发症、药物副作用。 发现特殊问题及时转诊。 随访方式 患者到社区卫生服务机构就诊 社区医生到患者家中出诊 电话随访 重点：主动与患者取得联系 随访时间 紧急转诊 一周内随访 出现新的并发症或原有并发症加重 两周内随访 血压 /血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访 若情况未改善，转诊两周内随访 控制满意 一个月时随访 人工病例管理工作方法 主要目的： 针对有些地区没有配置计算机电子病历管 理系统，为了弥补这些地区没有计算机系 统辅助的弱点，进而有效地按照社区高血 压病例管理手册开展工作，对病人进行有 效地管理，我们提供下列措施以供参考。 管理工作流程 准备工作 : 文件袋 每人一个 患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份 高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一份 有 31个小格子的开口文件盒，并按 1 31标 明日期 管理工作流程 健康档案颜色分类 患者基本情况表 粉红色 高血压年检表 蓝色 高血压随访表 绿色 糖尿病年检表 橙色 糖尿病随访表 黄色 管理工作步骤 初次就诊： 在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时 ，向患者发放家庭医生服务卡。 为每位病人准备文件夹 /袋，在文件夹表面填写 病人的病历号、姓名、性别、住址等，用以存 放患者健康档案。 填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入 文件袋中。 与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访 表填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对 应的文件柜格子里。 管理工作步骤 随