贮存式自体输血及进展ppt课件_1

贮存式自体输血及进展 2 贮存式自身输血 (preoperative autologous blood donation ， PABD)在 20世纪 30年代第一个血库 成立就被提倡，到 1992年达到高峰 (采 血率达 8.5，输血率达 5.0%）。至 2001年采血率为 4.0，而输血率为 2.6%。鉴于输异体血安全性问题及血 源短缺情况。 PABD已作为一种标准 操作应用于择期手术，并将继续发挥 其作用。 贮存式自身输血 Brecher M E， Goodnough LT Transfusion， 2002， 42(12)： 1618 3 一、定义、分类 （一）定义 （二）分类 4 （一）定义 贮存式自体输血 （ PABD） 是指在一定时间内采集患者 全血或 /和血液成分并作相应 保存，在其治疗时再回输保存 的血液。 5 （二）分类 1. 全血 PABD 2. 血液成分 PABD 红细胞 PABD 。 血浆 PABD 。 血小板 PABD 。 外周血造血干细胞 PABD 。 6 二、优点、缺点 （一）优点 （二）缺点 PABD的优点的优点 ： n 增加血液供应增加血液供应 n 增强造血功能（采血后能刺激患者的骨髓造血干细胞分增强造血功能（采血后能刺激患者的骨髓造血干细胞分 化，增加红细胞生成）化，增加红细胞生成） n 预防免疫抑制预防免疫抑制 （对于减少肿瘤复发及术后感染有着明显作用）（对于减少肿瘤复发及术后感染有着明显作用） n 提高输血安全性：提高输血安全性： PABD的缺点：的缺点： n 浪费较为严重浪费较为严重 采集了过多的血液采集了过多的血液 n 成本与效益比低成本与效益比低 安排时间采血安排时间采血 ，血液采集、保存及检测等需一定费，血液采集、保存及检测等需一定费 用，若不在医院采血则需要额外的运用，若不在医院采血则需要额外的运 输费用。血液的固有浪费及自身血采输费用。血液的固有浪费及自身血采 集的相关费用使得集的相关费用使得 PABD的性价比较的性价比较 低低 8 n 相对不安全相对不安全 9MeCullough J Elsevier Churchill Livingstone， 2005， 111 130 10 三、适应证、禁忌证 （一）适应证 （二）禁忌证 （一）适应证 n 全身状况良好， ASAI II级，准备择期手术， 而预期术中出血量 600ml及要求自体输血并 能配合采血的择期手术患者。 n 已对同种输血产生免疫抗体的手术患者和既往 有严重输血反应者。 n 稀有血型或曾经配血发生困难者。 n 因宗教信仰不接受同种输血的患者。 n PABD常用于全髋关节置换术，血管外科手术 ，心脏外科手术或胸外科手术，其中以全髋关 节置换术最为适合。 11 12 美国血库协会 (AABB)标准规定只要采 血前 Hb110g L， Hct0.33 的患者 均可应用 PABD ，无年龄及体重限制 。儿科患者在对其身体状况充分评价 及采血量作出适当调整后可进行 PABD。对于计划剖宫产而有可能需 要输血的孕妇，建议贮存自身血，尤 其是稀有血型的孕妇。某些手术由于 几乎不需要输血而不必应用 PABD 。 （二）禁忌证（二）禁忌证 n 有细菌感染或正在使用抗生素（因为血液在贮 存期内细菌会增殖，将其回输会导致菌血症） 。 n 不能耐受放血的严重主动脉狭窄症、室性心律 失常、新近的心肌梗死症、不稳定型心绞痛、 严重的高血压、充血性心力衰竭。 n 癫痫频繁发作者。 n 未明确需要外科手术的严重心肺疾病者。 n 重度冠状动脉左总干病变者。 n 紫绀型心脏病者。 n 有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者。 n 有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常 或红细胞酶缺乏，使自体血液在贮存期间易溶 血的患者。 13 14 四、 术前评估筛选与准备 （ 一）评估 （二）筛选（入选标准） （三）准备 15 五、术前评估筛选与准备五、术前评估筛选与准备 n 主要针对择期手术患者全血 PABD。择 期手术患者由临床主管医生（包括手术 科医生和麻醉科医生）根据择期手术患 者的身体基本情况 (血红蛋白 110g L ，红细胞压积 0.33，心功能 级以上 ) ，预计手术中出血和需输血量，与输血 科一道制定患者术前采血计划，动员患 者采集血液储存，以备手术中、后输用 。 16 （一）评估 n 符合 PABD适应证的患者，由接受过 培训、具有资质的医护人员对患者进 行健康咨询、健康体检初筛后，再作 进一步的血液检测，包括血液常规、 肝脏功能、肾脏功能检查。根据以上 检查结果，对患者是否具有 PABD的 指证，以及实施 PABD的风险 /受益因 素进行评估，作出是否适宜自体贮血 的结论。 （二）筛选（入选标准）（二）筛选（入选标准） n 外周血象及造血机能正常， Hb110g L， Hct0.33 。长期血红蛋白较低者，其上述 二标准可适当放宽，长期血小板低下且无 任何出血倾向者可放宽至血小板计数大于 8010 9/L。 n 血小板功能正常和凝血系统功能正常。 n 无严重内脏疾病（心、肝、肺、肾功能严 重损害等），但该脏器需要手术治疗时除 外。 n 无感染性发热或无菌血症。 n 术前估计失血量大于 600ml，儿童或身体弱 小者可依体重适当下调。 n 患者自愿合作。 17 18 （三）准备（三）准备 1.告知 ： 遵循自愿和知情同意的原则，对自 体献血者履行相关事项的告知，将自体贮 血适宜性评估的结论告知患者。采集血液 成分时，如需使用药物进行血液成分动员 ，应明确告知患者。 2.签署 ： 由患者本人和（或）监护人签署 自体输血治疗知情同意书 。 3.制定方案 ： 自体贮血的采血量、时机等应 由临床主管医生和操作医生根据术前时间 长短、术中估计失血量、患者耐受性等综 合考虑，共同商定采血方案。由 临床主管 医生、操作医生、患者本人和（或）监护 人共同签署 贮存式自体输血申请单 。 19 六、采血操作步骤六、采血操作步骤 术前 PABD的采血过程与异体献血过程相似，通 常对估计手术中可能要输血的患者 于术前 4 6周 根据需要抽取一定量的血液，一般分几次抽取， 可以分为以下两种放血方式。 20 具体做法 1 （ 1） 确定采血量 ： 患者每次采血前 Hb110g L ， Hct0.33 ，可按总血量的 l0% l5%采集自体血， 每次 200ml或 400ml。一般每次最高限量 45025ml 。 （ 2） 采血时机 ： 最好在择期手术前 4 6周开始 采血以保证有足够的时间使红细胞再生。 两次采 血时间间隔不少于 3d，直至术前 72h。 数学模型及 临床经验表明在接受术前 15d采血效果不理想。 因为患者没有足够时间再生红细胞，有些患者会 因为采血引起的医源性贫血而回输血液或在出院 时出现明显贫血。 21 具体做法 2 （ 3） 药物 ： 自体献血者采血前可服适量硫酸 亚铁，加速红细胞生成；如手术需血量大，有 条件者可应用红细胞生成素（ EPO），促进红 细胞系祖细胞增殖与分化，增加术前备血量。 （ 4） 一般准备 ： 采血前一天晚上不要饮食过 饱、不要过度疲劳，要有充足的睡眠，洗澡。 当日清淡饮食，不吃油腻食物。 （ 5） 住院 ： 择期手术患者预存血期间不需住 院，可待贮血量能够满足手术输血量后再住院 进行手术治疗。 22 （一）人员、设施及流程 （二）采血操作 （三）血液保存 23 （ 一）人员、设施及流程 n 1.人员与职责 n 2.血液采集室 n 3.物品和器材 n 4.工作流程 24 1人员与职责人员与职责 （ 1） 采血人员 ： 应持有卫生技术人员资格证 ， 并经过血液采集技术培训，熟练掌握血液采集 技术和采血反应处理的医疗单位人员。 （ 2） 设备管理部门 ： 负责微电脑采液控制器 或可调式智能摇摆秤计量检定的送检。 （ 3） 材料采购部门 ： 设备科采购部门负责采 购符合资质的一次性采血袋。 （ 4） 患者主管医师 ： 负责患者自体输血适应 征的评估和采血量的确认，以及 自体输血治 疗知情同意书 、 贮存式自体输血申请单 的填写，并负责患者血液采集过程中的观察与 献血反应的处理。 25 2血液采集室血液采集室 每个采血工作室应有独立的采血、留样 、记录、贴标签及动态监护仪的操作设 施和缜密流程，有良好的光照和通风， 房间便于卫生清洁、消毒。采血前采血 工作室要做好紫外线消毒工作 。 26 3物品和器材 （ 1） 基本采血物品 ： 包括一次性无菌手套、一次 性口罩、一次性帽子、 2%碘酊、 75%乙醇、止 血贴、采血椅（床）、止血带、消毒棉签（棉 球）、敷料 止血钳（止血夹） 一次性采血 袋；开展成分贮血应准备血液成分采集设备（ 血细胞分离机）及相关物料。 （ 2） 基本急救药品 ： 包括强心、升压、呼吸兴奋 、抗过敏、镇静、扩容等药品，保证药品齐全 并在有效期内。 （ 3） 基本急救器材 ： 包括氧气瓶、简易呼吸器、 一次性静脉穿刺针、无菌静脉输液器及无菌注 射器。 （ 4） 仪器 ： 采血秤（微电脑采液器或可调式智能 摇摆秤）、高频热合机、冰箱。 4.工作流程（如下图）： 27 28 （ 二）采血操作 1.采血前准备 2.采血 3.采血后 4.其他 29 1采血前准备 （ 1） 核对患者 ： 采血员应核对自体献血者的姓名 、有效身份证件原件、 ABO和 Rh血型、科别、 门急诊（或住院）号等，核对无误， Hb、 Hct、 血压、脉搏等符合要求。检查 自体输血治疗 知情同意书 、 贮存式自体输血申请单 贮存式自体输血征询表 ， 并确认主 管医生及患者签名和拟采血量。 （ 2） 监测 ： 常规动态 监测 HR、 NIBP、 ECG、 SPO2。 采血过程严密观察患者，与其进行交流， 观察其面色、表情，及时发现并处置采血不良反 应 。 （ 3） 检查血袋 ： 采血前检查血袋外包装有无破损 、采血袋有无渗漏、霉变，有无正式批准文号， 是否在有效期内等，同时检查抗凝剂有无混浊或 异物，并予以加压检查确认合格后待用。 30 1采血前准备（续） （ 4） 打印标签 ： 内容包括采血编号、自体献血者 姓名、 ABO和 Rh血型、科别、门急诊（住院） 号、采血量、采血日期、采血者姓名或工作编 号、医院名称、血液品种等，并有 “ 仅供自体 输血 ” 的明显标记 贮存式自体输血血袋标签 。 （ 5） 静脉选择 ： 采血时应选择上肢肘窝部清晰可 见、较粗大、充盈、弹性好、易固定的静脉， 最多选用的是正中静脉，其次是贵要静脉，头 静脉由于易滑动，前者不易触及时才选用。 （ 6） 穿刺部位准备 ： 检查采血部位应无畸形、炎 症、皮疹、疤痕及不适于做局部穿刺的疾患。 在消毒上方系好止血带，然后用杨弛复合碘医 用消毒棉签（有效期 48小时，消毒液打开包装 时注明日期及时间）由内向外作螺旋形消毒 2遍 ，范围不小于 1010cm ，作用时间不少于 1分钟 ；或用 2%碘酊棉签消毒 1分钟以上，再用 75%酒 精棉签脱碘，由内向外螺旋形涂擦至少二次， 消毒时切忌往返，干燥后即可穿刺。 31 1 采血前准备（续） （ 7） 准备血袋 ： 取与采血量相同规格的采血袋 放在工作台面或采血称上，用血管钳或夹子在 针头附近夹住采血导管，拔去针帽即可进针， 见回血后打开血管钳或夹子；如操作不当发生 空气回流至血袋内造成血液潜在污染的可能， 则该血袋作为报废处理。 （ 8） 采血人员 ： 双手消毒，以肥皂流水洗净后 用 0.1%新洁尔灭液浸泡 1 3分钟，并准备消毒 毛巾（或消毒纸巾）备用，采血时工作人员应 戴手套。 32 2. 采血采血 （ 1） 静脉穿刺 : 静脉穿刺应做到紧（绷紧皮肤）、快（动 作敏捷，皮肤及血管一次性穿刺到位）、直（直接从血 管上方穿刺）、角度（采用穿刺针与皮肤约呈 10 30度 进针）、平（见回血或突破感后迅速改变角度平行将穿 刺针沿血管方向约进 1cm后固定）。如需要二次进针必须 做到新针、新部位和重新消毒；进针成功后固定针头后 ，穿刺点敷盖输液固定贴或创口贴，近针头导管用输液 贴或该献血者条形码标签固定。如静脉不明显者需再用 手指触摸进针点，须重新消毒后再进行静脉穿刺。调节 止血带松紧度，不可太紧，以免影响血流量，同时嘱献 血者反复做握拳、放松动作，并左右轻晃血袋以混匀血 液，置于微电脑采液控制器的托盘内，启动摇摆功能。 （ 2） 采血速度 : 血液一经流出应立即与抗凝剂接触，并充 分混合，采血全过程应保持采血血液流畅、不间断。维 持静脉穿刺点与血袋的落差，嘱患者不停的做松握拳动 作，可利用血袋高度调节采血速度， 200ml采血时间控制 5分钟，依次类推。 33 2. 采血（续） （ 3） 观察患者 : 采血过程中应与患者进行情感 交流，告知血液采集后的注意事项，分散患 者的注意力，同时注意观察患者的脸色、表 情，如发现献血者面色苍白、恶心呕吐、出 冷汗等异常情况或发生局部血肿、针头阻塞 时应立即终止采血，会同主管医生及时采取 相应措施。 （ 4） 观察血流 : 血液采集过程中必须将血液与 抗凝剂保存液充分均匀混合。密切注意血流 是否通畅，如发现血流不畅时应检查：针头 斜面是否向上、是否贴住血管壁、是否全部 进入血管内或针头是否刺穿血管、采血导管 某部位挤压粘连或变形、止血带压力不足或 过高引起表浅静脉充盈不良或深部静脉回流 受、患者精神紧张出现献血反应造成静脉塌 陷等等，及时处理，保证血流通畅，减少凝 块血、血量不足等现象。 34 2. 采血（续）采血（续） （ 5） 电源 :在血液采集过程中，如果发生停电， 应使用带有不间断电源的微电脑采液器，并及 时发电；平时应保持不间断电源（包括外接 UPS）充电状态，以防急用； （ 6） 监测采血量 :当采集的血液足量时采液器会 发出 “ 嘟嘟 ” 报警声，查看显示屏数字足量时 ，用止血钳或夹子在距针尾约 1cm处夹住采血 导管（ CM-735采血称会自动夹住），止血钳应 夹到极限，防止松脱。松开止血带，用左手食 指在针尖的上方约 2cm外绷紧患者手臂皮肤， 右手持针柄，并略将针柄抬高 10 15 迅速 拔针，左手拇指同时用消毒棉球沿血管纵向按 压紧压针眼，嘱患者用 3个手指沿静脉静脉走 向紧压针眼至少 5分钟。血袋热合按 热合机 操作规程 要求执行。 35 3.采血后 (1)患者 ： 嘱自体献血者指压穿刺针眼 10min后检 查有无出血，如有出血则抬高手臂，用手指继 续压迫出血部位，并更换被血污染的棉球，如 无出血及无不良反应贴止血贴，原位休息片刻 ，然后缓慢起来，到休息室继续观察 15-20分钟 ，注意穿刺部位的止血情况，并饮用饮料，无 不良反应后再离开。 (2)血袋标签 ： 填写标签上的相关信息，并粘贴于 血袋空白面的正中，同时要求患者签名确认。 (3)记录 ： 在 贮存式自体输血征询表 上填写 采血日期、采血开始进针时间、采血完成拨针 时间、采血量、采血者姓名等； 采血结束必 须再次核查患者身份、血袋信息、 贮存式自 体输血征询表 中的患者姓名、血型、标识和 采血信息，确保准确无误，将 贮存式自体输 血征询表 交于主管医生，把保存在病历中 ； 在输血科 贮存式自体输血采集工作记录 等表单中完成相关采血涉及的信息记录 。 36 4.其他 （ 1） 采血过程中应保证采血量准确， 禁止空气倒灌等现象发生，一旦出现 作报废处理。 （ 2）如涉及贮存式全血的成分制备、血 液冷冻保存及机采成分采集与当地采 供血机构联系。 （ 3）特殊情况处理原则： 贮存式自 体输血不适和反应 。 (4) 儿童及未成年患者应减少血袋中抗儿童及未成年患者应减少血袋中抗 凝剂用量以防止血液回输时出现枸椽凝剂用量以防止血液回输时出现枸椽 酸盐中毒酸盐中毒 37 （三）血液保存 自体血的保存方式及保存期 品名 保存方式及保存期 全血 42ACD： 21天 CPD： 28天 CPD-A： 35天 红细胞 42ACD： 21天 CPD： 28天 CPD-A： 35天 血小板 222(轻振荡 )24小时 (普通袋 )或 5天 (专用袋制备 ) 血浆 4224 小时 (三联袋 )-20 以下一年 (三联 ) 38 七、贮存血回输 39 血液贮存、发 放、临床输注 等要求与同种 异体血液相同 。自体贮血要 根据术中出血 情况与手术和 麻醉医师沟通 ，灵活、从严 把握指证 。 40 关于关于 PABD的输血阈值的输血阈值 通常应用 PABD技术采集的自身血于 术中或术后再回输给患者，但是在 Hb为多少时开始回输最适当 ? 由于输自身血及异体血均可对患者造成一 定风险，而且异体输血引起的死亡风险 ( 输血传播的疾病及输血相关急性肺损伤 ) 现在已低于人为差错 (PABD及异体输血均 可发生 )引起的死亡风险，因而 PABD应该 与异体输血有着相似的输血阈值 41 1申请 临床主管医师提出自体血液回输 申请，开具自体输血血液回输申 请单，并提供患者血液标本进行 输血前输血相关传染病标志物检 测（乙型肝炎病毒表面抗原、丙 型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗 体、梅毒螺旋体抗体等）。 注明 采血量、采血时间及申请用血的 品种和回输量。 42 2输血科复检 （ 1） 复核自体输血血液回输申请单。 （ 2）核对自体贮存血，包括采血编号、 患者姓名、 ABO和 Rh血型、科别、门 急诊（住院）号、采血日期、采血者 姓名或工作编号、医院名称、血液品 种等信息。 （ 3）拟发出血液进行外观检查，应无气 泡、无溶血、无变色、无凝块。 43 3血液的提取 由医护人员持该患者自体输血血 液回输申请单到输血科取血，取 血和发血人员应当面对自体输血 血液回输申请单和血液进行核对 ，核对无误后方能取血，并进行 签名登记。 44 4回输前核对 施行输血