高血压病的诊断治疗医学

高血压病的防治 我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量与诊断评估 高血压治疗 主要内容 （一） 高血压病流行和防治现况 四次全国调查 15岁以上人群高血压患病率（ %） 我国高血压患病率持续增长 患病率 % 时间 我国 人群 高血压 流行的一般规律 通常： l 高血压患病率随年龄增长而升高； l 女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速 升高， 甚至高于男性； l 高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区； l 盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点： 1、从南方到北方，患病率呈递增趋势； 2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等 较高，而壮族、苗族和彝族等较低。 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 膳食高盐、低钾 性别 超重、肥胖 遗传因素 长期超量饮酒 长期精神紧张 缺乏体力活动 我国 人群 高血压 发病的重要危险因素 盐摄入过高 每人每天平均摄入增加 2g， SBP、 DBP分别增加 2.0和 1.2mmHg 中国人食盐摄入量：北方 12 18g/d，南方 7 8g/d 低钾：我国膳食普遍低钾 l 钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著 正 相关； l 钾盐摄入量与血压水平呈 负 相关； l 膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强 生活方式：高钠、低钾膳食 钠摄入量 钾摄入量 中国 中国日本 日本美国 美国 245mmoL 211mmoL 163mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 中国 K/Na=0.15 日本 K/Na=0.23 美国 K/Na=0.45 每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国 中年男性比较 血压与体重指数 (BMI)呈显著的 正 相关； BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者 3 4倍； 基线 BMI每增加 3kg/m2，其 4年内发生高血压危险：男 性增加 50，女性增加 57 体重指数（ Body Mass Index,BMI）：体重 (kg)/身高 (m)2 中国成人正常 BMI： 19 24 kg/m2 超重：体重 理想体重 10； WHO： BMI25 ，中国标准： BMI24 肥胖：体重 理想体重 20； WHO： BMI30 ，中国标准： BMI28 生活方式： 超重和肥胖 身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪聚 集越多，血压水平越高。 腰围男性 90cm或女性 85cm，发生高血压的风险 是腰围正常者的 4倍以上 Journal of Hypertension 2011, 29:000000 生活方式：超重和肥胖 饮酒 精神紧张 其他：缺乏体育锻炼、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等 生活方式：饮酒、精神紧张、其他 n每年新增加高血压病患者 1000万 n每 5个成年人中就有 1人是高血压患者 n我国患病人数多，目前我国高血压人数约为 2亿 我国高血压知晓率 /治疗率 /控制率低 缺血性卒中 /TIA 冠心病 心绞痛 心肌梗死 下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽 眼底 肾 高血压的危害 高血压患病率的变化趋势 我国人群 50年来高血压患病率呈明 显上升趋势 目前我国约有 2亿高血压患者，每 10个成年人中就有 2人患有高血压 ，约占全球高血压总人数的 1/5 高血压发病的重要危险因素： 我国高血压流行的两个显著特点 从南到北，逐渐递增； 民族之间患病率有差异 我国人群高血压流行情况小结 高血压防治现状： 中国高血压患者的总体知晓率、治疗 率、控制率分别低于 50%、 40%和 10% 高钠低钾膳食是我国大多数高血压 患者发病的主要危险因素之一； 超重和肥胖将成为我国高血压患病 率增长的又一重要危险因素 （二）高血压测量与诊断评估 在未用降压药的情况下，非同日三次测量，收缩压 140mmHg和 /或舒张压 90mmHg，可考虑诊断 为高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽 低于 140/90mmHg，也应诊为高血压。 收缩压 舒张压 高血压类型 140mmHg 90mmHg 收缩压和舒张压（双期）高血压 140mmHg 3.3mmol/L （ 130mg/dL）或 HDL-C10mol/L 中国高血压防治指南 2010修订版 影响高血压患者预后的因素 靶器官损害（ TOD） 左心室肥厚 心电图 Sokolow-Lyons38mv（ RV5 SV1）或 Cornell2440mmmms（ RAVL SV3） 超声心动图 LVMI男 125，女 120g/m2 颈动脉超声 IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈 -股动脉脉搏波速度 12m/s（ * 选择使用） 踝 /肱血压指数 133mol/L (1.5mg/dL);女性 124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖 7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖 11.1 mmol/L( 200mg/dL）、 糖化血红蛋白（ HbA1c） 6.5% 影响高血压患者预后的因素 中国高血压防治指南 2010修订版 （三）高血压治疗 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 “ 心血管综合征心血管综合征 ”，常伴有其它危险因素、靶器官损害 或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患 者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能 实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 高血压患者治疗的血压目标值 针对不同人群，细化降压目标值 2005年 2010年指南 一般高血压患者 140/90 140/90 在患者能耐受的情况 下，逐步降压达标。 如能耐受，以上全部 患者的血压水平还可 以进一步降低； 舒张压低于 60mmHg的冠心病 患者，应在密切监测 血压的情况下逐渐实 现降压达标。 高血压伴慢性肾病 130/80 130/80 高血压伴糖尿病 130/80 130/80 高血压伴稳定冠心病 - 130/80 高血压伴稳定脑血管病 130/80 心脑血管病急性期或严 重肾病及糖尿病 - 按相关指南 老年高血压 SBP150 SBP150 高血压患者的主要治疗目标是降压达标， 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。 非药物治疗 (生活方式干预 )措施及效果 内容 目标 手段措施 减少钠盐 摄入 每人每日食盐 量逐步降至 6g 1. 日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制 的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。 2. 建议在烹调时尽可能用量具 （如 盐勺 ） 称量加 用的食盐 。 3. 用替代产品，如代用盐、食醋等。 规律运动 每次持续 30分钟，每天 。每周一次以 上有氧运动。 1. 运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步 行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可 。 2. 应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通 过心率来反映，可参考 脉率 公式。 3. 目标对象为没有严重心血管病的患者。 减轻精神 压力，保 持心理平 衡 1. 必要时寻求专业心理辅导或治疗 非药物治疗 (生活方式干预 )措施及效果 内容 目标 手段措施 控制体 重 BMI（ kg/m2） 24; 腰围：男性 90cm； 女性 85cm 1. 减少总的食物摄入量 。 2. 增加足够的活动 3. 肥胖者若非 药物不理想，使用减肥药 不吸 烟 彻底戒烟；避免被动吸。 1. 宣传吸烟危害与戒烟的益处 。 2. 戒烟咨询与戒烟药物结合 3. 公共场所禁烟；避免被动吸烟 限制饮 酒 每天白酒 1两 ； 葡萄 酒 2两； 啤 酒 6两 1. 宣传过量饮酒的危害 2. 高血压患者不提倡饮酒 3. 酗酒者逐渐减量 降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物 小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 使用每日 1次给药而有持续 24 h降压作用的 长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压 常用降压药 5类： （ 1）钙通道阻滞剂 （ 2）血管紧张素转换酶抑制剂 （ 3）血管紧张素受体阻滞剂 （ 4）利尿剂 （ 5） 受体阻滞剂 其他：复方制剂 受体阻滞剂 肾素抑制剂 常用降压药种类的临床选择 分 类 适 应 症 禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 CCB （二氢吡啶 类 ) 老年高血压、周围血管病、单纯收 缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动 脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化 无 快速型心律失常 , 心力衰竭 CCB （非二氢吡 啶类 ) 心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性 心动过速 - 度房室传导 阻滞、 心力衰竭 ACEI 心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、 左心室功能不全、颈动脉粥样硬化 、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋 白尿 / 微量白蛋白尿、代谢综合征 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 ARB 糖尿病肾病、蛋白尿 / 微量白蛋白 尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥 厚、心房颤动预防、 ACEI引起的咳 嗽、代谢综合征 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 常用降压药种类的临床选择 分 类 适 应 症 禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 噻嗪类利尿 剂 心力衰竭、老年高血压、高龄老年高 血压、单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 袢利尿剂 肾功能不全、心力衰竭 利尿剂 (醛固酮拮抗 剂 ) 心力衰竭、心肌梗死后 肾功能衰竭高血钾 受体阻滞 剂 心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失 常、慢性心力衰竭 度房室阻 滞 哮喘 慢性阻塞性肺病、 周围血管病、糖耐 量低减、运动员 -受体阻滞 剂 前列腺增生、高血脂 体位性低血压 心力衰竭 （二氢吡啶） 钙拮抗剂（ CCB） CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良 影响； 我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事 件 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血 压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管 病适合。 可单用或与其它 4种药合用， 慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地 平。 少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不 良影响 适用于 1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不 全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白 尿 /微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿 血管紧张素受体拮抗剂（ ARB） 降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖 脂代谢无不良影响。 适用于（ 1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰 ，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋 白尿，微蛋白尿有益） 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗 剂合用 禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿 利尿剂（噻嗪类） 降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于 1级高血压，常规量适用于 1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治 疗药。 尤对老年高血压，心衰者有益 与 ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与 阻滞剂合用注意糖脂 代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意 检查血钾，血糖及尿酸水平 受体阻滞剂 降压作用明确 小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心 率快的 12级高血压；慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运 动员，糖耐量异常者 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期 用注意糖脂水平 F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 确诊高血压 血压 160/100mmHg 低危患者 血压 160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象 第一步 第二步 可加其他降压药，如可乐定等第三步 注： A： ACEI或 ARB； B： 受体阻滞剂； C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素 受体阻滞剂 ； F：低剂量固定复方制剂 。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持 用药；第二步也是如此。 联合治疗单药治疗 选择单药或联合降压治疗流程 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间 密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。 Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422 交感神经系统 肾素 -血管紧张素系统 盐 -体液 内皮系统 关于高血压联合治疗 2010年版指南 常用降压药物新增 “固定配比复方制剂 ” 固定配比复方制剂： l是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制 的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。 l与分别处方的降压联合治疗相比， 其优点是使用方便，可 改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 l对 2或 3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选 择之一。 l应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。 常用固定配比复方制剂 传统复方制剂 新型复方制剂 降压药与非降压 药物组成的复方 制剂 复方利血平片（曾用名：复方降压片）、 复方利血平氨苯蝶啶片（ 0号，曾用名：北京降压 0号） 、 珍菊降压片等 ACEI+噻嗪类利尿剂； ARB+噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类 CCBARB ；二氢吡啶类 CCB+ 受体阻滞剂； 噻嗪类利尿剂 +保钾利尿剂 二氢吡啶类 CCB 他汀、 ACEI+叶酸 中国高血压防治指南 2010修订版 特殊人群降压治疗 特殊人群 降压目标 理想降压药物 老年高血压 150/90mmHg 平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从 性好。常用的 5类降压药物均可以选用。 高血压伴稳定卒中 140/90 mmHg 常用的 5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中 或 TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 高血压伴房颤 140/90 mmHg 主张使用以 RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研 究提示 ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用 。 高血压伴冠心病 130/80 mmHg 受体阻滞剂是基石， CCB可代之（ ST段抬高心梗不 宜使用）， ACEI/ARB和利尿剂亦有证据 高血压合并心衰 130/80 mmHg RAAS抑制剂及 受体阻滞剂，或二者联合 高血压伴肾脏疾病 130/80mHg ACEI或 ARB为首选，可加用 CCB和利尿剂 高血压合并糖尿病 一般 130/80mmHg；老 年或伴严重冠心病 140/90mmHg 首先考虑使用 ACEI或 ARB；当需要联合用药时，也应 当以其中之一为基础。 代谢综合征 130/80mHg 主要推荐 ACEI或 ARB, 也可应用二氢吡啶类 CCB和保 钾利尿剂，慎用 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压 治疗 140/90 mmHg 受体阻滞剂， ACEI 原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作 用下，血压急剧升高（一般超过 180/120mmHg)，同 时伴心脑肾等重要靶器官等功能不全的表现。常见高血压 急症包括以下情况： 高血压伴有急性脑卒中 高血压脑病 急性心肌梗死 急性左心室衰竭伴肺水肿 不稳定型心绞痛 主动脉夹层动脉瘤等 高血压急症 高血压亚急症 高血压 亚急症：无新近发生的急性进行性的严重靶器官 损害。 高血压急症和亚急症曾被称为高血压危象。 高血压急症均应立即降压阻止靶器官进一步损害。 应注意降压的速度和程度，最初数分钟到 1小时内可使 血压在原血压水平的基础上降 20% 25% ； 2-6h 降至 160/100mmHg左右； 24 48h将血压缓慢降至正常水平 左右。 夹层瘤 SBP降至 100mmHg（可耐受）。 结合年龄、病史个体化。 高血压急症的处理原则 24 48h将血压降至 160/100mmHg左右；缓慢降至正 常水平左右。 视情考虑口服降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐 定。在密切监测血压的情况下。 可应用长效制剂达最终靶目标血压。 高血压亚急症的处理原则 降压应 “适可而止 ”； 切记 “欲速则不达 ”； 血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总 体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出 现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的 底线。 高血压治疗技巧 急性脑出血： 当收缩压 200或平均动脉压 150mmHg考虑严密血压监 测下进行降压治疗； 收缩压 180或平均动脉压 130mmHg，疑颅内压升高时 ，严密血压颅内压监测降压； 监测目标值不能低于 160/100 mmHg或平均动脉压 110mmHg 。 几种常见高血压急症的处理原则 急性脑卒中：缺乏临床试验足够依据， 24小时内一般不 做降压处理。 参考建议 :溶栓前控制于 185/110mmHg以内； 若血压 180/110或伴严重心衰、高血压脑病等情况，可 24小时内血压降低约 15%。 高血压病史，服药治疗神经功能平稳者，可在卒中后 24 小时开始服用降压药 。 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油静滴也可 口服 受体阻滞剂 和 ACEI， 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 围术期高血压的处理 围术期高血压：术前、术中、术后（一般 3 4天）伴发的 急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线 20%以上）。 围术期高血压危象：围术期血压超过 180/110mmHg。在 30 60分钟使舒张压降至 110mmHg左右，或降低 10 15%，但 不超过 25%。在随后 2 6小时将血压降至 160/100mmHg。 可静脉选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠等。 围术期高血压防治： 术前数日换用长效降压药物，手术当天早晨继续服药。 术前 受体阻滞剂可减少血压波动、心肌缺血及术后房颤的 发生，降低非心脏手术的死亡率。 术中血压高寻找及处理可能原因：疼痛、容量过多等。 继发性高血压 继发性高血压：病因明确的高血压，约占 5 10% 继发性高血压的常见病因 肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多 症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素） 筛查对象 中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者 病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变 肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的 鉴别 原发性高血压伴肾脏损害 肾实质性高血压 长时间高血压控制不佳后出现肾功 能异常 肾功能不良后出现高血压 肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比 重尿） 肾小球滤过功能障碍（蛋白 尿） 面色红润 面色苍白（合并贫血） 血压较容易控制 血压高且难以控制 肾实质性高血压 治疗： 严格控制钠盐摄入 , 3g/d 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在 130/80mmHg以下 联合治疗方案应包括 ACEI或 ARB 是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活 RAAS 肾血管性高血压 诊断： n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及 本病 n 多有舒张压中、重度升高 n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助 于诊断 n 肾动脉造影可明确诊断 肾血管性高血 压 治疗： n 经皮肾动脉成形术 n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 n 药物治疗 :不适宜上述治疗的可采用药物治疗 n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧 肾功能较差的患者禁用 ACEI或 ARB 肾血管性高血压 病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致 诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠