高血压的心脏损害及钙拮抗剂在治疗中的地位

高血压的心脏损害高血压的心脏损害 及及 钙拮抗剂在钙拮抗剂在 治疗中的地位治疗中的地位 周浦医院心内科周浦医院心内科 张张 湘湘 内容提要 一、前言一、前言 二、左室肥厚 LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、 钙拮抗剂在 治疗中的地位 高血压的心血管并发症 注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化性为多因素，降 压不能完全阻止发生。 高血压病导致心血管并发症 高血压 n 增加 左室心肌张力 n 心肌肥厚（心肌肥厚（ LVH） n 加速 冠脉粥样硬化 n 冠心病冠心病 （心肌缺血，梗死，猝死） n 心律失常 n 心力衰竭 高血压病心血管并发症与血压水平 n 血压越高，心血管并发症越多 n 高血压使粥样硬化加速 n 未控制高血压 : 美国： 50%死于冠心病或心力衰竭 33%死于脑卒中 10-15%死于肾功能衰竭 中国： 58死于脑卒中 17死于冠心病 内容提要 一、前言 二、左室肥厚二、左室肥厚 LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、 钙拮抗剂在 治疗中的地位 高血压相关心脏损害 n 心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，预防 心脏并发症也是预防高血压并发症的主要目的之一。 n 约 2-10%慢性高血压病人有 LVH心电证据， 30%符合 UCG诊断标准。 n LVH已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征， 不论血压水平高低，若 LVH存在，危险增加数倍。 n LVH引起或加剧高血压心脏并发症，充血心衰，室性 心律失常，心肌梗塞和猝死。 Massre, BM,1999 高血压性心脏病诊断标准 （ 1）同时有 高血压和左室肥厚高血压和左室肥厚 （ LVH） （ 2） 或者 心脏增大、心力衰竭心脏增大、心力衰竭 等，并排除 其他病因 左室心肌肥厚 （ LVH） (Left Ventricular Hypertrophy) n 发生率：约 20-40% n 为独立危险因素，其危害： 收缩功能减退 心肌顺应性降低，导致舒张功能不全 冠脉储备下降 室性心律失常增加 左室心肌肥厚发生机理 多因素： n 压力（后）负荷增加， SBP与 LVH关系很密切 n 血流动力学性容量负荷 （ LVSV左室每搏量， LV mass 左室重量 ） n 其他： 肥胖 交感神经活性 肾素血管紧张素（ RAA） 水平 全血粘度（可能增加周围血管阻力） 左室肥厚体检诊断 n 抬举性心尖搏动为 LVH可靠体征 n 心尖搏动增强，搏动范围扩大（左侧卧 3cm ） 常伴 A2 亢进 ， 50有 S4 左室增大的胸 X线表现 心胸比率 0.5提示左室增大 （不能区分肥厚或扩大） 左室心肌肥厚的诊断 （无统一标准） ECG Sokolow-Lyons电压标准： R1+SIII 2.5mv Rv5或 Rv6 2.6mv RavL1.2mv Rv5或 Rv6 +Sv13.5mv RavF2.0mv Sv1 2.4mv 类本位曲折 V5或 V6 0.05秒（成人） ST T改变（与 QRS波方向相反） 左室心肌肥厚的诊断 n ECG Romhilt-Estes (point score)计分 肢导 R或 S 2.0mv 心前导 Sv1或 v2 3.0mv 3分 R5或 V6 3.0mv ST段改变（有 /无洋地黄）计 1分或 2 分 左房肥大， 3分 电轴左偏 30， 2分 QRS 0.09秒及类本位曲折（ V5， V6） 0.05秒，各 1分 n 计分 5分，肯定 LVH 计分 4分，很可能有 LVH ECG诊断 LVH n （按解剖及 UCG研究）敏感性： Sokolow-Lyons 25% Romhilt-Estes计分 50% n （与病因有关， CAD时敏感性下降） 特异性： 95% ECG诊断 LVH 心电图诊断 LVH的敏感性不及 UCG， 但有重要预 后意义 n 流行病学： LVH患者死亡率较对照增加 2倍以上， 同时复极异常，心血管死亡率更高 n 临床：心电图 LVH者 12年内死亡率高达 59，其 中 45岁男性， 8年内死亡率超过 50 UCG 诊断 LVH n 病理： 心肌厚度 1.3cm为 LVH UCG： 心肌厚度 1.1cm为 LVH n 计算左室重量公式（ Devereux校正公式） LVM(g)=0.8 1.04 (LVST+PWT+LVDd)3 LVDd3+0.6 LVMI(g/m2):左室重量指数 =LVM/BSA PWT： 左室后壁厚度 LVST:室间隔厚度 LVDd ： 左室舒张末期直径， BSA： 体表面积 n 判断标准：男 125g/m2为 LVH 女 120g/m2为 LVH （ 上海高血压研究所试行标准 ） UCG 诊断 LVH n UCG左室切面构形诊断 LVH敏感性为心电 图 7 10倍 n LVMI左室重量指数可反映 LVH与尸检符合 率相关最好 心肌肥厚类型及发生率 依 LVM（ 左室重量 ）及左室壁相对厚度分 5型： 向心性肥厚：向心性肥厚： LVM增加 +室壁厚度增加（ 11%） 向心性重塑：向心性重塑： LVM正常 +室壁厚度增加（ 14%） 离心性肥厚：离心性肥厚： LVM增加 +室壁厚度正常（ 24%） 非对称性间隔肥厚：非对称性间隔肥厚： 肥厚限于室间隔，少见（ 2% ） 正常结构型正常结构型 （ 4%） 逆转左室心肌肥厚的益处 n 减少心血管并发症，降低心血管死亡率 n 改善左室充盈程度，改善舒张功能 n 改善冠脉储备，增加心肌灌注 n 减少室性心律失常发生率 逆转 LVH机理及其他 n 逆转 LVH机制不清 n 长期有效降压治疗为逆转首要条件长期有效降压治疗为逆转首要条件 n 单纯降压不是逆转 LVH唯一因素： 神经、体液、内分泌激素神经、体液、内分泌激素 等对心肌细胞 及其间质成分内信息传递基因表达的影 响，也是逆转 重要因素重要因素 。 如何逆转心肌肥厚 药物主要通过有效降低血压逆转药物主要通过有效降低血压逆转 LVH n 利尿剂 n 受体阻滞剂 n 钙拮抗剂（ CCB） n 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） n 血管紧张素 受体 AT1拮抗剂（ ARB） n 受体阻滞剂 改善生活方式等有某些作用改善生活方式等有某些作用 不能逆转不能逆转 LVH的降压药：直接血管扩张剂的降压药：直接血管扩张剂 各类降压药物逆转 LVH疗效比较 利尿剂 左心室 重量指数的变化 （ %） -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 13%9% 6%7% * 除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转 LVH功效，其程度不同 经治疗时间校正的均值和 95可信限 *P50%占 39.0% 冠心病资料： 60-70%伴高血压 高血压心性猝死： 69%合并严重冠心病 高血压参与及加速冠脉粥样硬化 发生发展的机制 n 高血压使冠脉灌注压上升，血管壁张力增加， 内膜损伤 斑块形成 n 高血压使心外膜大冠脉壁机械力增加，活性物 质、炎症化学介质、血管壁结构与代谢改变 斑块 n 高血压与其他致冠脉粥样硬化因子 相互作用 吸烟、血脂异常、糖尿病等 高血压合并冠心病临床表现特点 心绞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常及 心性猝死与无高血压的冠心病基本相似。 高血压促使 急性心肌梗死上升，并发症增多，危险 性增加，死亡率上升， 急性心梗 心脏破裂 者 50% 合并高血压，急性心梗合并 慢性心功能不全，梗前 常伴有高血压。 大冠脉粥样硬化心绞痛发作时冠造显示冠脉狭窄， 与 “微血管性心绞痛 ”不同。 高血压冠心病 心性猝死增加。 高血压合并冠心病的治疗注意 降压治疗 更为重要 , 常可缓解冠心病症状 有心绞痛及快速心律失常时 , 受体阻滞剂及 CCB较常用。 注意避免冠脉灌注不足， DBP不 低于 80 85mmHg 急性心梗早期常血压显著升高常反映交感神经活 性过度 用降压药物避免降低心排出量 受体阻滞剂、长效 CCB及 ACEI常有长期效益 高血压合并冠心病的防治 A 阿司匹林 (Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina) B 受体阻滞剂 (B Blocker) 血压控制 (BP control) C 降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smoking Quiet) D 控制饮食 (Diet Control) 控制糖尿病 (Diabetes Control) E 教育 (Education) 运动 (Exercise) 内容提要 一、前言 二、左室肥厚 LVH 三、冠心病 四、心力衰竭四、心力衰竭 五、心律失常 六、 钙拮抗剂在 治疗中的地位 高血压病与心力衰竭 发生率高：为正常血压的 6倍 死亡率高：充血心衰 5年内死亡率 50 高血压心力衰竭特征高血压心力衰竭特征 早期左室舒张功能障碍 收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上升 肺或大循环淤血 晚期出现左室收缩功能不全、 全心衰 高血压引起收缩及舒张功能障碍高血压引起收缩及舒张功能障碍 BP 收缩压 LVH 舒张功能异常 射血分数 舒张末容量 左室扩大 室性 心律失常 射血分数 或 舒张末容量 或 左室大小正常 左室 充盈压 肺静脉充血 呼吸困难 低心排 综合症 BP = 动脉血压 LVH = 左心室肥厚 高血压心力衰竭临床表现 n 从无症状到有症状 n 左心衰竭（小循环瘀血）：劳力性呼吸困难 夜 间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 n 全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循环瘀 血），静脉压升高，肝肿大，下垂性浮肿，尿少 等。 高血压、心力衰竭治疗特点高血压、心力衰竭治疗特点 治疗原则同其他原因的心衰 注意特点： q高血压收缩功能衰竭时，血压下降，但因 SV 下降，血管收 缩强烈， DBP上升 ， 降压本身可缓解心衰 q长期减负荷：充血心衰利尿剂、 ACEI或 ARA最有效， 阻 滞剂（小量开始，增加耐受量），如需降压 亦可选氨氯地平 q因 左室肥厚舒张功能障碍老年人 减负荷可能恶化，宜用 受 体阻滞剂或 CCB 内容提要 一、前言 二、左室肥厚 LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常五、心律失常 六、 钙拮抗剂在 治疗中的地位 最常见的为房颤， 高达 30，积极控制高血压 可预防房颤的发生 高血压性心律失常种类： 房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤） 肥厚心肌顺应性下降，左房压升高，左房扩大 室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤） 传导阻滞 高血压性心律失常 Framingham 研究 2326例男， 2866例女 24年随访， 2年内发生房颤的危险 慢性房颤 短暂性房颤 冠心病 男 2.2 女 0.5 男 2.1 女 4.5 高血压心血管病 4.7 4.0 4.4 4.6 心衰 8.8 13.7 8.2 20.4 高血压心血管病指 LVH， 心扩大及心衰 文献： NEJM,1982;306:1018-22 Am Hemt J 1983;106:388-396 高血压心律失常原因 心肌缺血： 无症状缺血 65%80% 心肌肥厚： 高血压伴 LVH28% 心律失常 高血压无 LVH8% 心律失常 肌纤维拉长，心肌细胞兴奋性，传导性上升，阈电位下降 部分心肌纤维化，灶性坏死：电活动不稳定 耗氧量 增加， 易缺血 舒张功能下降 胶原成分增加 心功能不全 影响高血压性心律失常其他因素影响高血压性心律失常其他因素 高血压病史：长 血压水平：高 年龄：大 电解质水平：异常 高血压性心律失常的诊断高血压性心律失常的诊断 应有高血压病史 心律失常的发生与高血压有关 依据：病史、体征（心脏扩大），检 查心脏 X线 3位相、心电图 UCG， 核素心肌显象，必要时 冠脉造影等 确定：高血压、心肌肥厚、心肌缺血 及心律失常性质 高血压性心律失常治疗高血压性心律失常治疗 将 血压降至理想水平： 155mmHg较正常血压猝死增加 3.2倍 无冠心病的高血压，伴有室早者较无室 早者猝死危险性增加 2.2倍。 内容提要 一、前言 二、左室肥厚 LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、六、 钙拮抗剂在钙拮抗剂在 治疗中的地位治疗中的地位 高血压有关心血管并发症防治高血压有关心血管并发症防治 大型临床试验 关键：降压达标，长期治疗 HOT 研究 n 研究目的： n 评估不同人群对抗高血压药物的疗 效 n 研究方案 n 非洛地平 5 mg， 每天一次 ;如有必要 加用小剂量血管紧张素转换酶抑制 剂或 受体阻滞剂等药物 Lancet. 1998 ;351(9118):1755-62 HOT 研究结果：降压疗效 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 90 85 80 舒张压 mm Hg *Excluding Asia mm Hg 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 90 85 80 收缩压 mm Hg mm Hg 全球病人 * 亚洲病人 p 160/90 mmHg FEVER 方法：单药（非洛地平缓释片） 联合（美托洛尔、赖诺普利、氢氯噻嗪） 评价：降压疗效、安全性及耐受性 对象：轻、中度原发性高血压 研究目的研究目的 FACTS FACTS研究目的研究目的 (Felodipine Associated Combination Therapy Study) Data on file. 治疗方案 波依定 5mg qd 2周 加量：波依定 10mg qd + 波依定 + 双克 25 mg qd + 倍他乐克缓释片 100 mg qd. + 捷赐瑞 20 mg qd 第二步第二步 第三步 第四步 * 4周 联合：波依定 + 双克 12.5 mg qd + 倍他乐克缓释片 50 mg qd. + 捷赐瑞 10 mg qd FACTS 第一步第一步 4周 Data on file. 非洛地平单药治疗可有效非洛地平单药治疗可有效 患者的收缩压和舒张压患者的收缩压和舒张压 血压 (mmHg) 下降 24.8mmHg P0.001 下降 17.5mmHg P0.001 150.0 94.9 80.6 127.6 79.1 78.1 125.2 77.4 128.5 126.6 0 20 40 60 80 100 120 140 160 收缩压 舒张压 基线 治疗 2周 治疗 6周 治疗 10周 治疗 14周 FACTS 下降 下降 P0.001 下降 17.5mmHg P0.001 Data on file. 联合治疗具有较高的血压达标率联合治疗具有较高的血压达标率 血压达标率在三组之间两两比较无统计学显著性 血压达标率 46.2 45.8 59.5 78.7 78.6 79.0 30% 50% 70% 联合氢氯噻嗪 联合美托洛尔 联合赖诺普利 4W 8W FACTS 80.5 80.5 74.5 12W Data on file. 老年单纯收缩期高血压荟萃分析 n 8项试验 15693例，年龄 60岁， SBP 160mmHg， DBP95mmHg 平均随访 3.8年 治疗血压下降 10.4/4.1mmHg n 结果：治疗组总死亡率下降 13（ P 0.02） 心血管死亡率下降 18（ P 0.01） 各种心血管并发症下降 26（ P 0.0001） 脑卒中下降 30（ P 0.0001 ） 冠脉事件下降 23（ P 0.001） Staessen, JA,etd ,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16 CCB有抗动脉粥样硬化有益作用 （ ELSA, PREVENT, NORMALISE) “ ELSA” 研究 n=23344 年 目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起 比较： CCB拉西地平 (n=755)与 -阻滞剂阿替洛尔 (n=764) 方法：颈动脉中层厚度 (IMT)， 斑块计数 (ITT)， 心血管事件 24h， ABPM等 CCB -B 结果 SBP/DBP: -7/-5mmHg -10/-9mmHg IMI: 0.0006mm/年 0.015mm/年 ITT: 增加数 265 减少数 203 293* 159* 结论：拉西地平对 ABPM影响小，但对 IMT进展和斑块效果好。 提示： DHP CCB有不依赖于血压的抗动脉粥样硬化作用 CCB治疗高血压的优势 降压作用强、临床效果好 抗动脉粥样硬化作用（ ELSA, PREVENT, NORMALISE) 治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效显著 抗心绞痛作用 使用于肾功能受损者，尤其在 Scr 3mg/dl时 对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响 疗效不受非甾体类抗炎药物的影响 无绝对禁忌证 患者顺从性好，长期使用仍然有效 钙拮抗剂增添优先适应证 优 先适 应证 ESH/ESC指南 2003年 2007年 老年 单纯 收 缩 期高血 压 心 绞 痛 颈动 脉粥 样 硬化 妊娠 妇 女 左室肥厚 黑人高血 压 MS 冠状 动 脉粥 样 硬化 2007 ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007. 阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制 剂剂 阻滞剂阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 降压药的地位 Duretics（ 利尿剂） CCB ACEI BB ARB 国内钙拮抗剂现状 CCB治疗高血压的应用趋势： 短效 CCB制剂的应用呈逐年下降趋势。 缓释和长效 CCB呈逐年增加趋势。 缓释和长效 CCB提供 24小时平稳降压，服药方 便，其应用趋势呈逐年上升。 CCB在降压在降压 治疗中的地位治疗中的地位 n CCB的多效性 n CCB的血管选择性对心血管的影响 ? Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788. “ACEI/ARB/利尿剂存在类效应利尿剂存在类效应 ,它它 们的作用机制和副反应存在一致性；们的作用机制和副反应存在一致性； 同样明确的是同样明确的是 ,阻滞剂和阻滞剂和 CCB存在较存在较 大的异质性大的异质性 ,不同药物差异很大不同药物差异很大 ” 不同 CCB差别很大 -AHA Scientific Statement:治疗高血压防治缺血性心脏病 组织选择性 n 二氢吡啶类 CCB 血管 心肌 n 地尔硫卓 血管心肌 n 维拉帕米 血管 心肌 n 短 效 VS 长效？ n 二氢吡啶 VS 非二氢吡啶 CCB ？ n 血管高选择性 VS 低选择性 CCB？ CCB重要历程 n 1962年维拉帕米问世 n 1967年硝苯地平问世 n 1972年 CCB新纪元开始 n 1970s用于心绞痛 n 1980年用于高血压 n 1990-1995发现 CCB某些副作用 n 1995年短效硝苯地平安全性风波 短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险 n Furberger等收集了 16个 硝苯地平用于冠心病的随 机二级预防试验 , 结果发 现 , 短效硝苯地平使冠心 病患者死亡率升高 (呈剂量 依赖性 ). n 对于每天使用 30-50mg, 60mg及 80mg患者 ,总体死 亡率危险度分别为 1.06 (95%CI为 0.81-1.27), 1.18 (95%CI为 0.93- 1.50),及 2.83 (95%CI为 1.35-5.93). Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 0 1 2 3 4 5 6 7 相对危险度 RR值 30 40 50 60 80 100 整体 硝苯地平剂量 （ mg ） 吸收快、达峰快、峰值浓度高 血压快速下降、激活交感神经和肾素 -血管紧 张素系统 导致反射性心动过速、诱发心肌缺血 急性血管扩张导致头痛、面红 排泄快、作用时间短 需要一天多次服药 不能抑制清晨的心血管病事件发病高峰 短效 CCB： 为什么效果不佳？ 短效和长效 CCB降压药 对血压的影响 最佳治疗范围 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 mmHg -30 -20 -10 0 第 27天 第 28天 短效药物 长效药物 CCB 负性心肌作用 n Diltazem多中心心肌梗死后试验研究 地尔硫卓 组出现晚期 CHF比例为 21%,安慰 剂组 12%(P0.01) ， 加重原有 CHF程度。 n 机制 -主要是负性心肌作用 （ Packer M. Circulation,1989,80(6):59） 降压可以带来明显的心脑血管保护作用 收缩压每降低 10 12mmHg 和 /或舒张压每降低 5 6mmHg 国际大量随机化对照的降压临床试验 Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 脑卒中 风险 减少 38 冠心病 减少 16 总的 主要 心血管 事件 减少 20 非洛地平高度血管选择性无负性肌力作用 钙 离子拮抗 剂 代表 血管 /心 脏选择 性 冠脉血流 心肌收 缩 非高度 血管 选择 性 硝苯地平 14:1 地 尔 硫卓 7:1 维 拉帕米 1.4:1 高度血管 选择 性 非洛地平 118:1 0 Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985 血管选择性 非洛地平降压剂量不影响心室收缩 非洛地平 0.075mg/kg (n=11)(Culling et al 1984) 硝苯地平 10mg舌下含服 (n=12)(Joshi et al 1981) 0 与对照相比的变化 % 10 -30 -10 20 30 -20 P0.05 无显著差异 心肌收缩性 (dp/dtmax) 总外周阻力 P0.05 P0.05 硝苯地平 非洛地平 Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al Am J Cardiol, 1994, 74:730-32 冠脉内应用非洛地平不影响左室功能， 但应用硝苯地平会使其受到损伤 Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al Am J Cardiol, 1994, 74:730-32 15 药物 20 0 对照 左室舒张末压 mm Hg 药物 3000 1500 对照 非洛地平 0.1 mg (n = 10) 硝苯地平 0.2 mg (n = 10) Koolen JJ, van Wezel HB, Pick J, et al Am J Cardiol, 1994, 74:730-32 左室收缩性 左室 dp/dtmax mmHg/s 低血管选择性带来的负性肌力作用是否会 抵消降压带来的心、脑血管保护作用？ 1.Lancet 2004; 364: 84957 2.Lancet 2000; 356: 36672 3.Journal of Hypertension 2005, 23:21572172 4.Circulation. 1995,92: 1326 血管 选择 性 药 物 负 性肌力作用 试验 研究 对 比 药 物 主要 终 点事件减少 高度血管 选择 性的 CCB 非洛地平 缓释 片 无 FEVER研究 安慰 剂 阳性 非高度血管 选 性的 CCB 硝苯地平 控 释 片 有 INSIGHT研究 复方阿米洛利 阴性 ACTION研究 安慰 剂 阴性 硝苯地平 平片 有 16研究 荟 萃 - 增加死亡率 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 rate/100 patient-yrs ACTION 临床事件 心梗 非心源性死亡 心源性死亡 总死亡 RR=1.07 (p=0.4)n=310n=291 n=267 n=257 n=178 n=177 n=132 n=114 RR=1.01 (p=0.9) RR=1.16 (p=0.2) RR=1.04 (p=0.6) 硝苯地平 安慰剂 Published online August 31, 2004 /extras/04art6402web.pdf ACTION研究： 硝苯地平可显著降低血压，但 是心血管主要终点事件 无显著性改变 3mmHg 6mmHg 舒张压 收缩压 与对照组相比血压下降幅度 1% 2% 3% 4% 5% 对照组 硝苯地平控释片组 4.6% 4.75% P=0.54 死亡、心肌梗塞或脑卒中 等主要疗效终点发生率 主要疗效终点改变 Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31. INSIGHT研究 : 硝苯地平控释片主要终点事件 无显著性改变 Brown M J, et al. INSIGHT study. Lancet, 2000.356:366-372 硝苯地平和对照组主要终点改变情况 0 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 复方阿米洛利组 硝苯地平控释片组 6.3% 5.8% 4.8% 4.8% 主要终点事件发生率 总体死亡率 无显著差异 无显著差异 主要终点事件：心肌梗塞、心功能衰竭、脑卒中和心血管死亡等的发生率 FEVER研究： 非洛地平带来主要终点事件 显著降低 Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005 舒张压 2mmHg 收缩压 4mmHg 与 对 照 组 相 比 血 压 下 降 0 2 4 6 8 10 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 安慰剂 非洛地平 -26.8% 主 要 终 点 次 要 终 点 q 循证医学证明，非高度血管选择性的 CCB尚缺乏 阳性终点的循证医学证据。 q 而使用高血管选择性 CCB更有利于长期心、脑血 管终点事件降低 2002美国 慢性稳定型心绞痛诊疗指南（ ACC/AHA） 在所有二氢吡啶类钙通道 拮抗剂中， 硝苯地平对心 肌的负性作用最强，而新 一代血管选择性 CCB药物 非洛地平非洛地平 却几乎无负性肌 力作用 ,左室射血功能减退 患者可以良好耐受 。 稳定 性心绞痛伴中重度充血性 心力衰竭患者推荐使用非 洛地平、氨氯地平。 （硝苯地平未在推荐之列 ） Raymond J. Gibbons, MD;ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina; 2002 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc 2005欧洲慢性心衰诊疗指南 高血压或冠心病患者伴 有左室收缩功能障碍患 者推荐使用非洛地平 （硝苯地平未在推荐之列 ） Karl Swedberg,et al; Gui