等级医院评审护理

第三 军 医大学第二附属医院 护 理部 医院等级评审中 护理质量管理与持续改进 标准解读 新标准的特点新标准的特点 主 题 ： 质量、安全、服务、管理、绩效 增加与 强 化： 质量安全管理与持续改进标准的内涵 在内涵和外延上 -强 调 内涵建 设 在基 础 和 终 末上 -强 调 基 础质 量 在 质 量和安全上 -强 调 持 续 改 进 在 过 程和 结 果上 -强 调 过 程管理 在 软 件和硬件上 -强 调 软 件建 设 近期医院护理质量评价管理文件近期医院护理质量评价管理文件 1、 卫 生部关于印 发 中国 护 理事 业发 展 规 划 纲 要（ 2011- 2015年） 的通知 2011。 12。 31 2、 卫 生部关于印 发 三 级综 合医院 评审标 准 (2011年版 ) 的通知 3、 三 级综 合医院 评审标 准 实 施 细则 （ 2011年版） 2011。 11。 25 4、 军队 三 级综 合医院 评审标 准和 细则 （ 2011年版） 5、 卫 生部医政司关于确定 护 士 岗 位管理 试 点医院及有关工 作的通知 2011。 10。 19 标准中提到的国家、军队规定规范标准中提到的国家、军队规定规范 1、 护 士条例 2、 护 士守 则 3、 综 合医院分 级护 理指 导 原 则 4、 住院 伤 病 员 基 础护 理服 务项 目 5、 基 础护 理服 务 工作 规 范 6、 常用 临 床 护 理技 术 服 务规 范 7、 军队 医院病 历书 写与管理 规则 8、 医院消毒 卫 生 标 准 标准和细则特点标准和细则特点 军队 三 级综 合医院等 级评审标 准和 细则 注重 实 地 检 查 制度与流程的 执 行力的 评 价，注重医院管理内涵的 评 价。 评审 方法 为 查阅资 料 和 现场检查 所要 查阅 的 资 料基本均要 进 行 现场检查 落 实 情况 、 过 程 管理和持 续 改 进 标准要求标准要求 对 接国家 标 准大部分 评审项 目要求是 B/A级标 准 举 例： 完善 护 理 质 量 评 价 标 准和持 续 改 进 措施，建立 质 量 可追溯机制。 1有医院 护 理 质 量 评 价 标 准和 实 施方法。 【 C级标准 】 2 护 士 长 及 质 控 护 士 对护 理 质 量 进 行 监 控、 评 价并 记录 。 【 C级标准 】 3 护 理部 对护 理 质 量 进 行 监 控、指 导 并 记录 。 【 B级标准 】 4 护 理部 监 督科室 对 存在 问题 整改措施的落 实 ， 进 行追踪。 【 A级标准 】 护理质量管理和持续改进护理质量管理和持续改进 1 确立护理管理组织体系（ 20分） 2 护理人力资源管理（ 20分） 3 护理质量管理与持续改进（ 30分） 1 4 护理安全管理（ 15分） 5 特殊护理单元质量管理与监测（ 15分 ） 护理管理组织体系护理管理组织体系 组织体系 三级、垂 直管理 分层级管理 分级管理 档案 制度 护理常 规、专 科、流 程、制度 护理管理组织体系护理管理组织体系 评审 内容 1有院 领导 分工 负责护 理工作， 协调 全院各部 门 支持 护 理工作。 2 护 理工作目 标 明确， 护 理工作有中 长 期 发 展 规 划、年度 计 划和 总结 。 3按照 护 士条例 规 定， 实 施 护 理管理工作。 4 护 理部主任有 较 强 护 理管理能力和 业务 技 术 水平。 5根据分 级护 理的原 则 和要求，明确 临 床 护 理内涵，建立 工作 规 范，全面 实 施 责 任制 护 理。 护理管理组织体系护理管理组织体系 评审 方法 1 查 看 护 理部、 护 理 单 元 质 控网 络 、 职责 分工、活 动 安 排。 2 查护 理 质 量管理委 员 会的工作相关文件。 3 查护 理工作制度、 岗 位 职责 、 护 理常 规 、操作 规 程， 查 相关 资 料、相关文件和工作 记录 。 查护 理工作 规 划、年度 计 划、季度安排、年度工作 总结 （看各科室工作 计 划是否 与 护 理部一致）。 4、 查 看 护 理部各 项护 理 质 量 检查 、 评 价 标 准及 质 量 检查标 准 执 行情况、 质 量 标 准修 订 情况。 5、 查 看 护 理部、 护 士 长 月 检查 、季 检查 。分析、改 进记 录 。 6、 查 看 实 行 护 理目 标 管理 责 任制的 资 料。 护理管理组织体系护理管理组织体系 护 理部 应备 的文字 资 料 1、国家、 军队 、省市下 发 的 业务 管理的文件通知 2、 护 理工作制度 3、各 级 人 员 的 岗 位制度 4、 护 理常 规 、操作 规 程 5、 护 理 质 量管理委 员 会文件、制度，有活 动记录 （有 计 划有制度） 护理管理组织体系护理管理组织体系 科室 应备 的文字 资 料 1、国家、 军队 、省市下 发 的 业务 管理的文件通知 2、 护 理工作制度 3、各 级 人 员 的 岗 位制度 4、 护 理常 规 、操作 规 程 护理管理组织体系护理管理组织体系 护 士 长 准 备 1、清楚本人 岗 位 职责 2、有科室或者 专项质 控 组 成 员 的名 单 ， 职责 和分工 资 料 3、熟悉 护 理工作制度 4、行政、 业务查 房配合和 实 施 5、熟悉本科室 护 理目 标 护理管理组织体系护理管理组织体系 护 士准 备 1、熟悉 护 理工作制度、 护 理安全管理制度、 岗 位制度、 护 理常 规 、操作 规 程等，了解本科室 护 理目 标 2、了解本月 质 控重点 护理人力资源管理护理人力资源管理 护理人力资源管理护理人力资源管理 评审 内容 1、 对 各 级 各 类护 士的 资质 、各 岗 位的技 术 能力有明确要 求 2、制定并 实 施各 级 各 类护 士的在 职 培 训计 划 3、 对 各 护 理 单 元 护 士的配置有明确的原 则 和 标 准 4、有 紧 急状 态 下 对护 理人力 资 源 调 配的方案 5、 实 施 护 士的 绩 效考核、 评 价，体 现 同工同酬、 优劳优 酬 护理人力资源管理护理人力资源管理 评审 方法 1、 查阅护 理人 员 管理、配置 标 准 2、在 岗护 理 专业 人 员执业证书 3、 查阅护 理部 继续 教育和技能培 训 情况的原 则 和 标 准 4、 查阅 相关人 员资质 及配置情况（花名册、人力 资 源配置 资 料、排班表） 5、 紧 急 护 理人力 资 源 调 配 应 急 预 案，落 实记录 6、 护 士技 术 档案、 绩 效考核档案 护理人力资源管理护理人力资源管理 评审 要点 1、各 类 人 员岗 位技 术 能力要求，各 护 理 单 元 护 士人力配 置原 则 和 标 准 2、 护 士在 职 培 训计 划和 实 施情况 3、 护 士人 员资 格是否合法，特殊 岗 位的 护 理 专业 人 员资 质 4、考 试 成 绩应 有 试 卷 评 价分析 5、科室 绩 效考核工作开展情况 护理人力资源管理护理人力资源管理 护 理部 应备 文字 资 料 1、 护 理人 员 合法 执业资 料 2、全院 护 理人 员 基本情况一 览 表、名册 3、 护 士人 员 技 术 档案 4、重点科室 护 士配置原 则 、 资 格、床 护 比 资 料分析 5、 护 理部主任、 护 士 长 聘任条件，管理 办 法，考核 资 料 6、 护 理人 员 分 层 次培 训计 划和 记录 护理人力资源管理护理人力资源管理 护 理 单 元 应备 文字 资 料 1、科室 护 理人 员 花名册 2、 护 士合法 执业 的 资质 复印 资 料 3、有各 层 次 护 士培 训计 划，培 训记录 （ 时间 、内容、 签 到、主 讲 人、考核成 绩 ） 4、重点科室 护 士有 专 科培 训计 划、 记录 、 讲 稿。 5、三基考核 计 划、 训练 和考核成 绩 6、 紧 急 护 理人力 资 源 调 配 应 急 预 案 实 施 记录 7、各 类 人 员 的 岗 位技 术 能力要求、 护 士 专 科培 训 准入情 况及相关 资 料 护理人力资源管理护理人力资源管理 护 士 长 的准 备 1、科室 护 理人 员 基本情况 2、 弹 性排班情况 3、 紧 急情况下人力 资 源人力 调 配方案及 联 系方式 4、 护 士科内培 训计 划及原始理 论 技能考核材料 5、 护 士的 绩 效考核及工作 评 价情况 护理人力资源管理护理人力资源管理 护 士的准 备 1、了解床 护 比的原 则 2、独立 值 班、人 员 不 够 的解决方案 3、受 专 科培 训记录 （自学、院内培 训 ） 4、 护 理 绩 效考核制度及 满 意度 护理人力资源管理护理人力资源管理 培 训 考核 记录 培 训记录 时间 、地点、参加人 员 -内容 考核 结 果 记 载 下一步培 训 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进 落实分级护理 提供优质护理服务 实施责任制整体护理 专科护理和危重病人护理常规 完善护理质量标准、持续改进措施 建立质量追溯 围术期护理常规 正确执行医嘱，及时评价治疗护理 规范的输血治疗服务 保障 常 用 设备 、 抢救物品处于完好 心理护理、健康教育服务和出院指导 临床路径与单病种 护理质量控制 护理文书书写 护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度 良好的护理质量管理机制良好的护理质量管理机制 持续改进 控制 管 理 管 理 理顺、理清、理明 没有最好， 只有更好 致力于达到 质量要求 五常法、一人一职 F-发现问题 O-成立改 进 小 组 C-明确 现 行流程和 规 范 U-出 现问题 的根本原因分析 S-选择 可改 进 的流程 A处处 理理 P 计计 划划C 检检 查查 D实实 施施 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进 评审 内容 1、建立并 实 施基 础护 理 质 量 评 价 标 准 2、建立并 实 施 专 科 护 理 质 量 评 价 标 准 3、建立并 实 施危重患者 护 理 质 量 评 价 标 准 4、建立 质 量可追溯的机制，定期与不定期 对护 理 质 量 标 准 进 行效果 评 价，并能体 现 在持 续 改 进 的 过 程中 5、按 规 范 进 行文 书书 写，定期 质 量 评 价 6、重点 护 理 环节 的管理、 应 急 预 案及 处 理程序 7、工作流程符合医院感染控制要求 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进 评审 内容 1、开展 责 任制整体 护 理有 实 施措施 2、在 专 科（ 专 病）中开展特色 护 理建立完善 专 科 护 理常 规 与 护 理技 术 操作 规 程 3、基 础护 理与等 级护 理的措施到位 4、体 现 个性化服 务 、体 现 患者知情同意与 隐 私保 护 的 责 任、提供心理 护 理服 务 5、 对临 床用 药 、治 疗 提供 规 范服 务 6、 对围 手 术 期的患者有 规 范的 术 前 访视 和 评 估及 围 手 术 期 护 理常 规 ， 护 理措施到位 7、提供适宜的康复和健康指 导 8、 严 格 执 行医嘱、密切 观 察病情、根据要求正确 记录 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进 评审 方法 1、 查 看各种 质 量 检查标 准及 检查记录 ， 查 看相关 资 料及 文件 2、 检查记录 、 检查 病 历 ， 查 看 护 理文 书 准确、 规 范情况 3、 查 看基 础护 理、 专 科 护 理、分 级护 理 质 量 标 准及 实 施 情况 4、 查 看危重病人 护 理 质 量管理制度、 实 施措施， 检查级 别护 理落 实 情况 5、 查 看心理 护 理、健康教育落 实 情况 6、 查 看 护 理 查 房、 护 理会 诊 和 护 理病 历讨论记录 7、 查 看工作流程 资 料，跟踪 查 看 护 士操作 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进 评审要点 1、护理部、护理单元有基础护理、分级护理等质量标准及 实施措施，并能体现在持续改进过程中 2、护理操作准确、及时、安全 3、护理部全面监控质量，有持续质量改进，各项护理达标 4、有护理文书书写规范，护理部、科室定期对各类护理文 书进行质量考评。书写客观、真实、准确、及时、完整 5、开展重点护理环节管理，有规范有流程 6、护理工作流程符合院感要求 护理质量管理与改进护理质量管理与改进 护理部准备的文字资料 1、标准 u护理单元护理考核标准 u基础护理质量考核标准 u分级护理质量考核标准 u消毒灭菌隔离质量考核标准 u急救物品药品质量考核标准 u护理文书质量考核标准 u危重病人护理质量考核标准 u专科护理质量考核标准 u特殊部门质量考核标准 护理质量管理与改进护理质量管理与改进 护理部准备的文字资料 2、护理文书书写规范 3、护理部年、季度质量检查目标、时间安排、检查、分析、 改进记录 4、保护病人的隐私管理规定 5、开展优质护理情况 6、保护性用具的告知制度 7、围手术期病人管理制度 8、健康宣教制度及健康指导常规 护理质量管理与改进护理质量管理与改进 护理单元准备的文字资料 1、各种护理质量检查标准（要与护理部标准一致） 2、护理单元的质控小组分工、职责、质控安排 3、各项检查的实施记录、质量信息反馈表 4、基础护理和分级护理质量标准、保证质量实施措施 5、护理文书 6、抢救物品药品登记及交接本 7、护士心理护理培训方案和记录 8、临床路径和单病种护理的培训记录 护理质量管理与改进护理质量管理与改进 护 理 单 元准 备 的文字 资 料 9、 护 士 长 排班表 责 任到人 10、 查 看各 项护 理工作流程文字 资 料、体 现 人性化 11、 专 科康复健康指 导 、 护 理活 动 告知文字材料 12、有保 护 病人 隐 私制度和管理方法 13、 围 手 术 期 护 理 规 范 14、 护 理 查 房、 护 理会 诊 和 护 理病 历讨论记录 护理质量管理与改进护理质量管理与改进 护 士 长 准 备 1、本科本月 质 控重点、科室 质 量 检查 安排及相关 检查记 录 2、 护 士 长 手册 记录 内容、 质 控 记录 3、本科室危重病人、一 级护 理病人、特殊病人当天情况及 管理情况， 抢 救 药 品、 设备 用具管理情况、 监护设备 运 转 保养情况、危重病人基 础护 理、 护 理 环 境管理、重病 人相关管理知 识 4、 护 理 记录 的 质 量 护理质量管理与改进护理质量管理与改进 护 士 长 准 备 5、整体 护 理排班、 弹 性排班 6、保 护 病人的 隐 私的 设 施及措施 7、健康指 导 常 规 及落 实 情况 8、 围 手 术 期 护 理 规 范及督察措施 9、 护 理病 历 文 书 、 专 科 护 理常 规 、 护 理操作 规 程及健康 教育 资 料， 护 士在 执 行各 项 操作中按程序 进 行（ 护 士操 作 应 按流程附后） 护理质量管理与改进护理质量管理与改进 护 士准 备 1、 护 理制度、工作 规 范和工作 标 准的知 晓 情况、用 药 、 监 护 、 抢 救 设备 的正确 应 用的注意事 项 、常用 抢 救操作、 三基知 识 2、 伤 病 员 床 单 位各种 护 理 标识 3、分管病人的病情掌握、 连续评 估 4、 护 理 记录 的 质 量、 签 名 资质 5、 执 行医嘱、 输 血 过 程 查对 、操作 规 范及 执 行后的 观 察 6、 护 理操作有保 护隐 私措施 7、健康宣教落 实 、病人能掌握 8、落 实围 手 术 期 护 理常 规 并有 记录 9、了解病人情况、指 导 到位、病人能 陈 述自身疾病相关知 识 ，能配合 护理质量管理与改进护理质量管理与改进 系统、流程改进 项目 护理安全管理护理安全管理 不良事件 身份识别 药品管理 紧急预案 护理风险 分析、改 进记录 护理安全管理护理安全管理 不良事件 归 因分析 讨论 -教育 -改 进 -修 订 工作流 程和制度 不良事件分析、改 进记录 护 理安全 管理机制 建立 需完善 护 理安全 管理方案 护 理不良事 件 报 告与 处 理制度 护 理 应 急 预 案 及 处 理程序 护 理 风险 管 理制度和防 范措施 护理安全管理护理安全管理 评审 内容 1、 护 理安全管理 组织 体系完善， 职责 明确 2、 重点 护 理 环节 安全管理相关制度和 处 理流程 3、 护 理不良事件与 隐 患缺陷主 动报 告制度与流程 4、 完善 护 理 风险 防范措施 5、 临 床 护 理技 术 操作常 见 并 发 症的 预 防与 处 理 规 范 6、 紧 急意外情况的 应 急 预 案和 处 理流程，并定期培 训 与演 练 护理安全管理护理安全管理 评审 方法 1、 查 护 理安全 相关 管理 制度、 处 置流程 2、 查 培 训记录 3、 查报 告制度及登 记 、分析改 进记录 4、 护 理 风险 防范措施 和 评 估 记录 护理安全管理护理安全管理 评审 要点 1、 护 理 部、 护 理 单 元有 安全管理 组织 体系， 职责 明确 2、 护 理 部、 护 理 单 元有 安全管理相关制度和 处 理流程 3、熟悉 应 急 预 案、防范措施 4、掌握 护 理不良事件与 隐 患缺陷主 动报 告制度与流程