hj济南市护理服务示范病房

附件 1： 济南市护理服务示范病房 考 核 标 准 济南市卫生局 二七年七月 1 本标准共五大部分，采用量化评价，总分值 100 分，其中护理人力资源管理 10 分 ，临床护理服务 30 分 ，护 理质量管理 30 分 ，护理质量控制 10 分 ，支持系统建设 20 分 。 一、护理人力配备与管理 二、病房护理服务 三、护理质量管理 四、护理质量控制 五、支持系统建设 2 济南市护理服务示范病房考核标准 标准主要内容 标准基本要求 标准考核细则 标准分 一、护理人力配 备与管理 30 1 护理人员执业资 格 1-1 严格执行国家法律法规，依法执业。 1-2 按照各级各类护理人员任职资格条件 上岗。 1-1-1 护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，护理部有登记。 1-1-2 病房建立护士业务档案，定期对护理人员的专业技术和服务能力 进行评价并记录。 1-1-3 对专业性较强的护理岗位急诊（如 ICU 等） ，应符合相应准入标 准、程序与管理机制。 1-1-4 护理员须经行政部门指定的病房统一培训后方可持证上岗。 10 2 护理人员数量 2-1 护理人员数量合理，满足护理工作的需要。 2-1-1 病房床位和护士的比例为 1：0.6；重点病房 1：0.6-0.8（床位 使用率 85-95%） ；重点单元（ICU、CCU、NCU）为 2.5-3 名/床（床位使 用率 75-85%，使用有创呼吸机病人小于 40%） 。 2-1-2 护理员的配备，普通病房床位与护理员比例为 1：0.1-0.2；重 症监护单元为 1：0.3-0.5；其他岗位可根据需要适当配备。 5 3 护理人员结构 3-1 护理人员结构合理，各级护理人员职 称比例合理。 3-2 实行弹性工作制，及时合理调整人力。 3-1-1 护理人员具备大专以上学历者三级病房占 40%，二级病房占 20% 以上，高、中、初级职称比例为 1：3：9，高级职称岗位设置合理。 3-2-2 各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需 要及时调整人力及班次。 5 4 护理人员业务素 质 4-1 护理人员熟练掌握基本理论、基本知 识、基本技能。 4-2 护理人员运用护理程序护理病人。 4-3 护理 人 员 专 业 知 识 扎 实 及 技 能 娴 熟 。 4-1-1 病房有 护 理 人 员 三 基 培 训 计 划 ， 落 实 到 位 ， 定 期 考 试 考 核 并 有 记 录 。 4-2-2 护理 人 员 能 运 用 护 理 程 序 护 理 病 人 ， 护 理 措 施 、 健 康 教 育 落 实 到 位 。 4-3-3 护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术 操作熟练。 10 3 二、临床护理服 务 40 1-1 仪表和服务 1-1-1 仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗（如手机、 小灵通等） 。 1-1-2 态度和蔼，礼貌待人、服务热情。 1-1-3 注重沟通礼仪，耐心答询。 1-1-4 做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 5 1 护士行为 1-2 遵守规章制度 1-2-1 不谈论与工作无关的内容。 1-2-2 不谈论病人的隐私。 1-2-3 暴露病人的操作需有遮挡。 5 2-1 热情接待 2-1-1 护理人员实行“首迎负责制” 。 2-1-2 门诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时、准确、分诊，引导病 人至就诊病房，并维持良好的就诊秩序。 2-1-3 新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李， 引导病人至床前。 2-1-4 分管护士在 10 分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、 护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器及床的使用方法；向病 人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、开水房、洗漱间、 厕所等具体位置。 2-1-5 护士长在半小时内至病人床前做自我介绍并了解病人需求。 2-1-6 病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士应面带微笑、 主动询问，并提供适当帮助。 2-1-7 创新开展“六个一温馨服务” 。 5 2 病房服务流程 2-2 耐心讲解 2-2-1 护理人员实行“首问负责制” 。 2-2-2 主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。 2-2-3 对病人提出的问题及时给予详细的解答，如病人有不理解的地方， 耐心解释至病人满意。 2-2-4 为住院病人讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、病房 有关规章制度、操作、检查注意事项、疾病的康复知识、心理护理、 出院指导等。 5 4 2-3 细心观察 2-4-1 分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症 病人及时通知医生、安排就诊。 2-4-2 护理人员及时、主动巡视病房，做到细心观察病人的病情及心理 变化，发现问题及时通知医生，做出处理，确保病人安全。 5 2-4 主动帮助 2-6-1 尽自己所能及为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。 2-6-2 门诊护士主动为病提供帮助，老、幼、危重、特殊病人检查及治 疗时须至少一名工作人员护送。 2-6-3 对行动不便、需做特殊检查的病人，病房至少一名工作人员护送。 2-6-4 对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失 禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。 2-6-5 在院内遇有行动不便病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人应主动 礼让、帮病人搭乘。 5 2-5 亲切送出 2-7-1 协助无家属、行动不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手 续。 2-7-2 出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其 康复出院。 5 2-6 热线访问 2-8-1 护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。 2-8-2 出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人的康复情况，病 房建立热线随访登记记录。 5 三、护理质量管 理 60 1 环境质量 1-1 以人为本的住院环境 1-1-1 病房环境舒适，病室安静、安全、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。 1-1-2 床单位按需求配备齐全，床上用品适合病人。 1-1-3 病人体位舒适、安全、符合治疗、康复要求。 1-1-4 提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。 5 5 1-2 规范的病房管理 1-2-1 护士站、治疗室、处置室、杂用室、配膳室、清洁、整齐，清洁 区、污染区划分清楚。 1-2-2 病床 间 及 公 共 通 道 无 杂 物 ， 空 间 便 于 人 员 活 动 ， 适 合 治 疗 和 抢 救 的需 要 。 1-2-3 家属和陪探人员管理有序。 1-2-4 洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁无污垢。 1-2-5 医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。 1-2-6 病房公共用品有消毒措施，垃圾箱应及时清理，周围保持干净。 5 2 设备质量 2-1 病房内医疗仪器及设备管理 2-1-1 基础护理用品配备齐全，性能完好。 2-1-2 各种急 救 物 品 完 好 ， 分 类 保 管 ， 定 期 保 养 ， 及 时 维 修 ， 处 于 备 用 状 态。 2-1-3 常用器械消毒灭菌合格率 100%。 2-1-4 加强一次性用品管理、防止过期，丢失和漏费。 2-1-5 配备先进的护理用具，如简易监护仪，有条件的逐步配备超净台、 床单消毒设备、输液泵、微量注射泵、氧仪、洗头车。 5 3 技术质量 3-1 护理技术操作规范 3-1-1 制定实施护理基本标准、护理程序、技术规范等文件。 3-1-2 护理人员应知晓病房的技术操作标准，护理工作流程。 3-3-3 护理人员认真做好各项护理工作，及时准确执行医嘱，基础、专 科护理措施落实到位，严格晨晚间护理管理，基础护理合格率 100%； 危重、特殊、大手术后病人做到“六洁四无” ；及时口腔护理、鼻饲、 吸痰、翻身拍背，并做好会阴及尿道口护理。 3-1-4 护理人员熟练技术操作，病房护理技术操作合格率 100%，护理 人员技术操作合格率 100%。 3-1-5 执行各项操作均需履行告知义务，并与病人保持有效的沟通。 3-1-6 每月以病房为单位进行技术操作考核并有记录；护理部、护理质 量控制技术操作组每月抽考；进行技术操作年终考核。 5 6 3-2 以病人的护理需求和医嘱为基础制定 护理服务计划及明确的责任内容、或按照 护理程序（特护与一般护理）护理病人 3-2-1 了解病人的姓名、性别、年龄、床号、责任医生、初步医学诊断 等资料。 3-2-2 入院后的护理评估及观察要点与病人实际相吻合。 3-2-3 熟悉病人治疗方案及护理措施。 3-2-4 制定有针对性的健康教育内容和康复计划，使病人家属了解所患 疾病的相关知识、治疗、检查及手术前的注意事项，向病人及家属了 解护理人员开展健康教育的方式和效果（对病情恢复的指导作用） 。 5 3-3 护理文书书写准确、客观及连续（体 温单、手术记录单、危重及一般护理记录 单） 3-3-1 病房严格执行护理部的护理文书书写的标准与规范，并有培训记 录。 3-3-2 严格执行山东省医疗护理文书书写规范要求，护理记录做到 客观真实、准确、及时、完整地反映病人的病情变化。 3-3-3 各专科护理记录内容应是有其专业特色，病情描述确切，能动态 反映病人病情变化及护理情况。 3-3-4 病房对护理文书书写质量与记录内容应有定期、不定期督查与整 改的文字记录。 3-3-5 不转录、转抄医嘱。 5 3-4 对护理服务中出现的问题，有集中研 究和解决的动态记录 3-4-1 病房有收集护理服务中出现问题的渠道与程序。 3-4-2 有定期与不定期研究和解决的动态记录。对已经研究和解决的问 题有效果评价及改进的措施和记录。 5 8 3-5 手术室护理质量与持续改进情况 3-5-1 有护士长任组长的手术室护理质量管理小组，有管理制度，有工 作记录。 3-5-2 手术室内限制区、半限制区、非限制区布局合理，环境整洁、肃 静，有安全感。 3-5-3 术前访视、手术过程与病人有交流和人文关怀，术后有评估，与 病房有接交程序和记录。 3-5-4 对查对制度 、 消毒隔离制度 、 手术室的管理制度等各岗 位人员工作制度能够有效的落实。 3-5-5 敷料室、器械室、药品室以及大型设备的使用和管理规范（查看 三个月内的记录资料） 。 3-5-6 考核巡回护士、器械护士的手术记录，护士长管理和监控记录文 件。 3-5-7 对术前器械的配置、术中的配合、应急器具使用等方面有规范与 程序的文件，并得到切实执行。 3-5-8 对意外事件（如停电、停水、停气等意外情况）有应急预案，护 士均知晓，并有定期演练。 3-5-9 建立临床医护人员对手术室工作的评价制度，与病房及相关部门 联席会议制度。 3-5-10 有一次性医疗用品管理制度，有索证记录，热源监测记录及存 储库房。 3-5-11 有手术标本管理的制度。 10 9 3-6 供应室护理质量与持续改进情况 3-6-1 有护士长任组长的供应室护理质量管理小组，有管理制度，有工 作记录。 3-6-2 由污染到清洁的流程布局合理，工作区与生活区分开，灭菌与未 灭菌分开，无逆行。 3-6-3 下收下送符合无菌配送与污染回收原则，并能及时满足临床需要。 3-6-4 压力蒸气灭菌器的使用人员持证上岗，有计量部门的定期监测记 录，有工作运行记录，无安全隐患。 3-6-5 各岗位人员职责明确，制度健全。 3-6-6 有一次性医疗用品的的管理制度，索证记录，热源监测记录及存 贮库房。 3-6-7 有医疗废物回收的管理制度运行机制，落实到位。 3-6-8 对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应对措施， 并得到贯彻落实。 3-6-9 应有灭菌物品的质量控制流程，有质量监控规范，并得到切实执 行，有记录。 3-6-10 建立临床医护人员对供应室工作的评价制度，与病房及相关部 门联席会议制度。 10 3-7 效果评价 3-7-1 发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度99%。 3-7-2 提供安全有效的防护措施，病人住院期间无护理并发症及意外发 生。 3-7-3 环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理。 3-7-4 创造良好的休息环境促进病人睡眠。 3-7-5 注意病人营养情况，做好饮食指导，必要时协助病人进食。 3-7-6 指导帮助病人排泄。 3-7-7 指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。 3-7-8 健康教育贯穿于病人住院全过程。 3-7-9 了解病人心理状态，给予心理支持，树立战胜疾病的信心。 3-7-10 护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境。 5 10 四、护理管理 30 分 1 护理质量控制 1-1 病房制定年度目标、工作规划及评价 标准。 1-2 加强护理质量管理，完善护理质量管 理组织。 1-3 有护理质量控制组织职责、质量标准、 评价指标、检查考核、评价反馈制度，建 立护理质量持续改进的机制。 1-4 建立和完善病房护理管理信息系统。 1-5 加强安全管理，有护理质量安全管理 流程，杜绝护理差错事故的发生。 1-6 制定病房疾病护理常规及各项护理技 术操作规程 1-7 制定各级护理人员岗位职责、班次护 理人员的工作流程。 1-1-1 目标明确，计划切实可行，评价标准符合实际。 1-2-2 成立以病房护士长为核心的质量控制体系，由病房护士长、护理 骨干担任负责人。 1-3-3 各级质控组织职责明确、质量标准切实可行、评价指标具体、制 度健全、符合实际，质量持续改进效果显著，均有文字性备案材料。 1-4-4 对护理资料进行动态分析与评价，努力实现信息数字化管理。 1-5-5 有安全管理制度和护理差错事故登记报告制度和预防差错事故发 生的措施，并落实到位。 1-6-6 护理人员认真执行各项护理常规，熟练掌握各项基础、专科护理 操作规程。 1-7-7 各级护理人员熟悉岗位职责和工作流程，并落实到位。 15 2 护理管理制度 2-1 病房有健全的护理管理制度，并不断地完善更新。 2-1-1 病房护理工作制度健全，护理人员熟知各项制度的内容并认真执行各项制度，根据工作需要不断的完善和更新。 10 3 应急事件管理 3-1 建立健全各种突发事件的应急预案及实施措施。 3-1-1 病房对护理紧急风险预案有应急程序、流程图并有培训计划，定 期组织培训、实战演练、考试考核有记录。 3-1-2 病房有住院患者紧急状态的护理应急程序、意外事故紧急状态时 的护理应急程序。 5 11 五、支持系统建 设 40 1 护理管理组织 1-1 制定护理人员岗位名录、职责要求和 配备数量标准。 1-1-1 按职务、护理岗位、技术职称、班次划分的各级各类护理人员职 能明确，履行到位、执行得力。 5 2-1 各类药品根据医嘱送至病房 2-1-1 口服药送到病房。 2-1-2 大处方药送至病房。 2-1-3 晚夜间急救药品送至病房。 2-1-4 输液用药根据医嘱及时送到病房。 2-1-5 消毒液体及外用药等定期补充送到病房。 2-1-6 定期由专人到病房补充备用药品，