icu重症护理常规

ICU 一般护理常规 1保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在 2224，湿度 在 40%60%之间。 2病人常规监护 (1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。 (2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。 (3) 持续 24 小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录 HR、NBP，有动脉置管者持续 ABP 监测，每 4 小时测量并记录体温，如有异常 情况，应及时报告医生。 (4) 持续 24 小时 RR、SpO2 监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状 态，进行肺部听诊。 (5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动 及各种反射等。 (6) 记录病人出入量，每日 2pm、10pm、6am 进行出入量总结计算，6am 做 24 小时出入量计算。 3酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、 咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。 4.所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。 5.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情 况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进 行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空 安瓿以备抢救后查对。 6.置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并 记录引流液的量及性状。 7保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵 控制输液速度。 8熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用 物时刻处于备用状态。 9.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧 适宜，并做好局部皮肤的观察。 10.做好各项基础护理，保持病人六洁四无。做好病人晨晚间护理。口腔 护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病 人会阴擦洗一日两次。 11危重病人睡气垫床，每 2 小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功 能位，保持床单位整洁，预防压疮。 12.给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。清醒 病人做好心理护理，避免“ICU 紧张综合征”发生。 13. 对家属讲明 ICU 监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得 联系。 14.及时准确记录危重患者护理记录单 15.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及 治疗时按各常规护理执行。 ICU 疾病护理常规 （一） 急性呼吸窘迫综合征护理常规 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多 种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸 困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。 按内科及本系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如呼吸、血氧饱和度和双肺呼吸音情况。 3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1病人全身情况的监护。 2严密监测病人的呼吸情况，及 SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困 难的表现。 3保持呼吸道通畅 （1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。 （2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体 位，促进痰液引流。 （3）不能自行排痰者，及时吸痰。 （4）必要时建立人工气道。 4氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取 机械通气辅助呼吸。 5通气机使用护理 参照机械通气护理常规。 6备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装 置、氧气及各种急救药品等。 7皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。 8饮食护理 ARDS 病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可 导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化 饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也 可根据情况选择静脉营养支持。 9心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治 疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。 【健康指导】 1指导患者正确呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2保持乐观情绪，树立治疗信心。 （二）多器官功能障碍综合征护理常规 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）， 是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生 24h 后，同时或 序贯发生 2 个或 2 个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。 按内科及本系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如呼吸动度、血氧饱和度和脏器功能情况。 3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1病情观察 （1）床边监测 1）感染病人应监测体温，每天监测 4 次，体温异常及时通告医生。 2）监测尿量、尿色，每天尿量低于 400ml 时，应立即告知医生。 3）监测心率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率 和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。 4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引 流液的性状、量。 5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。 6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的 色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。 7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。 （2）实验室指标观察 1）遵医嘱进行动脉血气监测。 2）有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排 血量等。 3）采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维 蛋白原等测定。 4）中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。 2不同器官功能障碍的护理要点 （1）呼吸衰竭病人护理 1）呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。 2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化， 及时、彻底清除呼吸道分泌物。 3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。 4）妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。 5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数。 （2）肾功能障碍病人的护理 1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除 肾前性或肾后性少尿。 2）行透析病人按血滤护理常规护理。 （3）肝功能障碍病人的护理 1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。 2）预防继发感染和出血。 3）灌肠时忌用肥皂水。 （4）中枢神经系统功能障碍病人的护理 注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能 状态。 （5）休克病人的护理 1）严密观察和监测病人的末梢循环状态。 2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静 脉通路。 3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观 察药物疗效及副作用。 4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排 出。 3加强基础护理。 4保证营养与热量的摄入 MODS 病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白 质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营 养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。 5防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。 6心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心， 积极配合治疗。 【健康指导】 1.指导患者绝对卧床，有效呼吸，避兔感染加重病情。 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。 （三)多发伤护理常规 多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部 位的组织或器官受到严重创伤,产生较严重的生理紊乱，其中之一即使单独存在 也可能危及生命。 按外科系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1.了解患者病因病史，创伤严重程度及病情进展情况 2.伤情评估 （1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神 经反射等。 （2）呼吸评估 评估病人有无呼吸。呼吸道是否通畅。是否存在呼 吸困难。胸廓运动度如何有无反常呼吸。呼吸困难与中枢损伤有无关系。 实验检查：血气分析,胸部 X 线检查等。 （3）循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉 充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。 （4）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、 意识状态、休克指数等。 3.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 ？ 【护理措施】 1救护措施 （1）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检， 监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿 量、颜色。 （2）呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进 行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍 不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。 （3）休克救护 迅速安置病人,保持仰卧中凹位。有针对性地去除休 克诱因。迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。遵嘱应用血管活性药 物，进行循环系统监测。纠正酸碱失衡。对于内脏实质性器官破裂出血者 紧急作好术前准备。 （4）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查, 如条件许可应立即行 CT 检查，正确处理不同程度的伤员。 （5）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血， 前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。 （6）颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以 暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬 动头部。 （7）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况,即 全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B 超检查确诊,急救处理 是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观察,可用 B 超检查监测血肿的大小变化,必 要时手术探查。 （8）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息, 4-6 周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。 2营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据 病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。 3感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感 染源。 【健康指导】 1.指导患者注意休息，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。 （四）心肺复苏后护理常规 心搏骤停是指因为心脏本身病变或其他原因所致的心跳突然停止，血液循 环、中枢神经系统和其他器官、组织完全缺氧。心肺复苏成功后，必须在 ICU 停留 24 小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监 护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。 【护理评估】 1.评估患者病因病史及现病情进展情况。 2.评估主要表现如心率，呼吸动度，呼吸道通畅程度，循环情况等。 3.评估患者家庭经济情况等。 【护理措施】 1维持有效循环 （1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行 血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。 （2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。 2维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助 通气，维持 PaO2 在 80100mmHg、PaCO22530mmHg。 3维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重 稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。 4维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道 出血，监测胃液 PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。 5进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有 条件行高压氧治疗。 6防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已 发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。 【健康指导】 指导并安抚家属正确面对疾病 （五） 弥散性血管内凝血护理常规 弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的 一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血 因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全 身性出血倾向和多器官功能障碍。 按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】 1评估出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部 位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应 观察出血部位、出血量。 2评估有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、 呼吸循环衰竭等症状。 3评估有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状 态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起 呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。 4评估有无黄疽溶血症状。 5评估实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含 量、3P 试验等。 6评估原发性疾病的病情。 【护理措施】 一 一般护理 1休息与活动 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。大出 血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每 2-3 小时翻身一次。注意皮肤清洁，预 防褥疮。 2饮食护理 遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁 食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。 3病情观察 （1）密切监测原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。 （2）观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质；皮肤， 粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或 穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。 （3）观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细 血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障 碍而致谵妄、昏迷等。 （4）抽血时发现血液呈高凝状态或穿刺点渗血不止，应高度怀疑 DIC。及 时通知医生。同时进行有创操作后适当延长局部按压止血时间 3-5 分钟。 （5）连续监测生命体征及 SpO2，每 1 小时记录，病情变化，随时记录。 （6）观察神志、瞳孔。发现意识障碍，瞳孔大小、对光反射异常马上通知 医生。 （7）严格记录 24 小时出入量。观察尿液颜色、性状。如有肾衰竭按肾衰 护理常规。 4用药护理 遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密观 察有无出血倾向。如肝素使用过量应备鱼精蛋白进行对抗。使用溶栓药物冶疗 后，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要 在肝素治疗的基础上给予，以免出血、栓塞等并发症。 5心理护理 清醒病人紧张、恐惧不安，应给予安慰，消除紧张、恐惧的 心理状态，树立病人战胜疾病的信心。 6标本的釆集 准确釆集血标本进行 DIC 实验室检查并动态的观察检测结 果的变化，正确釆集大小便标本做大便潜血试验，尿常规，尿素氮，尿肌酐监 测。 7加强基础护理，预防卧床并发症。 8按原发性疾病护理常规。 二对症护理 1出血的护理 （1）按本系统疾病护理的出血护理常规。 （2）按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、 按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室 各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。 2微循环衰竭的护理 （1）意识障碍者要执行安全保护措施。 （2）保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。 （3）定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。 （4）建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持 血压。 （5）做好各项基础护理，预防并发症。 （6）严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 【健康指导】 1.指导患者注意休息，根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一 步康复。 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。 （六） 重症急性胰腺炎护理常规 急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性炎症，是普 外科常见的急腹症，病情凶险，变化快，常累及多个器官功能改变。 临 床 约 10%急 性 胰 腺 炎 为 重 症 急 性 胰 腺 炎 severe acute pancreatitis， SAP 按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】 1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如疼痛、呼吸及脏器功能情况。 3.评估患者血气分析、生化检查及症状体征等 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1 病情观察及护理 密切观察病人的生命体征、尿量、意识、腹部体征。生命体征及血氧饱和 度需要持续检测。急性重症胰腺炎在数日内可出现严重并发症，病死率极高， 要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭。如果体温仍持 续在 38.5 以上，应警惕胰腺周围感染可能。心率由 120 次/min 以上逐步转 为 40 次/min 以下、呼吸由急促逐步变为深慢，应警惕心包积水、胸腔积水及 ARDS 的可能。当补液及有效循环血容量正常，而尿量95%,呼吸平稳，符合停氧指证。 2） 将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停氧的原因。 3） 拔出鼻导管，擦净鼻部。 4） 关闭流量表开关，取下湿化瓶和流量表，记录停氧时间。 5） 整理用物和床单位。 【健康指导】 1） 向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和 通气功能。 2） 告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。 3） 交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置 易燃、易爆物品。 二、面罩吸氧法的操作常规 概念：可分为开放式和密闭面罩法。开放式是将面罩至于距病人口鼻 13 厘米处，适宜小儿，可无任何不适感。密闭面罩法是将面罩紧密罩于口鼻 部并用紧松带固定，适应较严重缺氧者，吸氧浓度可达 40%50%,感觉较舒适， 无粘膜刺激及干吹感觉。但氧耗量较大，存在进食和排痰不便的缺点： 【护理评估】 1） 评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度， 意识与精神状态。 2） 评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤 黏膜的颜色、 发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、 “三凹征” 等症状。 3） 评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。 4） 评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。 【操作步骤】 1 给氧 1） 将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。 2） 检查面部有无损伤，清洁口腔和鼻孔。 3） 连接流量表于中心供氧装置上，再依次连接湿化瓶、氧气导管，湿化及检 查氧气导管是否通畅。 4） 根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部，用松紧带固定好，面罩 松紧合适，避免漏气。 5） 在氧气卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。 6） 向患者交待吸氧中的注意事项。 7） 密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。 2 停氧 1） 评估患者缺氧症状改善情况，呼吸平稳，无过度通气，则符合停氧指证。 2） 将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停面罩吸氧的原因。 3） 取下面罩，调节氧气流量，改为鼻导管给氧。 4） 清洁面部及口鼻部。 5） 记录停用面罩吸氧的时间。 【健康指导】 1） 向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和 通气功能。 2） 告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。 3） 交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置 易燃、易爆物品。 4） 吸氧面罩松紧一定要合适，如果患者感觉面罩太紧或太松时，应向护士说 明，避免对面部皮肤造成损伤。 5） 指导患者用面罩习氧过程中尽量采用吸管饮水，减慢呼吸，以免过度通气。 三、持续脉搏血氧含量监测常规 概念：指夹式脉搏血氧仪用于家庭睡眠血氧监测，睡眠血氧监测，随时随 地测量人体氧含量。 【护理评估】 1） 评估患者目前病情、生命体征、缺氧程度。 2） 评估脉搏感应器探头型号是否合适。 【操作步骤】 1） 向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意事项。 2） 选择合适型号的感应器。 3） 将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。 4） 观察波形，识别人为干扰或低灌注状态 5） 准确记录动脉血氧含量读数。读数异常时及时报告医师，并观察患者的脉 搏、呼吸、面色及神志等改变。 【健康指导】 1） 告诉患者及家属，在持续脉搏血氧监测期间，不易用力牵拉感应器探头， 以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏血氧监测器的延长线不得受压、 扭曲、折断，否则影响传感。 2） 向患者及家属交代为避免局部长期受压而致组织受损，应经常更换感应器 的接触部位。 四、气管插管护理常规 概念：将 一 特 制 的 气 管 内 导 管 经 声 门 置 入 气 管 的 技 术 称 为 气 管 插 管 ， 这 一 技 术 能 为 气 道 通 畅 、 通 气 供 氧 、 呼 吸 道 吸 引 和 防 止 误 吸 等 提 供 最 佳 条 件 的 咽 喉 部 生 理 解 剖 。 【护理评估】 1） 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸 音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、 恐惧等。 2） 观察患者是否有活动的义齿，如有插管前应取下。 3） 评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、 肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物是否齐全。 4） 评估环境是否宽敞、清洁明亮。 【护理措施】 1） 向患者说明气管插管的必要性及配合事项，向家属说明气管插管的必要性 及危险性，并征得家属同意并签字。 2） 保持室内空气通畅，适宜的温度和湿度。 3） 患者取平卧位，充分暴露咽喉部。协助气管插管，并及时观察患者耐受情 况和病情变化。 4） 妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一般情况下， 每天更换胶布一次。 5） 插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管长度，防止插管过深或脱出。 6） 保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管壁滴 注稀释痰液的药物，防止分泌物结痂而造成气道阻塞。 7） 保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理 23 次|日，并更换 和清洁牙垫；鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔粘膜；口唇用唇膏湿润。 8） 一般情况下，气囊放气 12 次|日，每次 2030 分钟。如病情不允许可减少 放气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽部的分泌物。气囊充 盈时，囊内压应维持在 1820mmHg. 【健康指导】 1） 向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和防止痰 液结痂堵管。 2） 告诉患者插管后有任何不适时及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管， 否则危及生命。 3） 向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。 4） 向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适 和需要。 五、气管切开护理常规 概念：切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸 困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目 前，气管切开有 4 种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微 创气管切开术(minitracheotomy) 。临床医师均应掌握这一抢救技能。 【护理评估】 1） 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸 音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、 恐惧等。 2） 评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小适合的导管、急 救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。 3） 床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内 滴药注射器、一次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。 4） 评估环境是否清洁、明亮。 【护理措施】 1） 讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患 者知情书面同意后进行。 2） 帮助患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。 3） 配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。 4） 气管切开后，检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时 更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y ”字形， 垫于气管套管下。 5） 对于呼吸机辅助呼吸患者，应整理好呼吸机的管道，观察患者呼吸情况， 核对参数；未使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。 6） 外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。患儿宜约束双手，严防 自行拔出套管。内套管应 34 小时清洗消毒一次。 7） 鼓励和指导患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠时，及时往气管内滴药，防止 痰液结痂堵塞气道。 8） 注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸等并发症。一旦 发现，应及时配合医师处理。禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。 9） 密切巡视患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入 套管。 10） 做好拔管前后病情观察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及 咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内套管 12 天；如无呼吸困难和缺 氧等征象，再行完全堵塞套管 24 太；如患者发音良好，呼吸、排痰功能正 常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现 呼吸困难，应及时报告和处理。 、 11） 凡为传染病、绿脓杆感染者，用物及操作均按隔离措施处理。 【健康指导】 1）向患者家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前 端极易擦伤气管前壁黏膜而至气管渗血，甚至可以磨破气管前壁及其附近的 无名动脉，引起大出血和危及患者生命。 2）对意识不清和躁动的患者，向家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束， 以防患者自行将套管拔出的危险。 3）向患者交待拔管前后注意事项。 六、气管插管或气管切开套管的气囊检测常规 【护理评估】 1）评估患者目前病情、生命体征，特别是呼吸情况和短暂的缺氧耐受情况。 2）评估用物是否齐全，包括压力表，5ml 注射器。负压吸引装置及吸痰管等。 3）评估病室环境是否清洁明亮。 【操作步骤】 1）向患者及家属说明气囊检测的目的、方法和配合要求。 2）经气管插管或套管或口咽部彻底吸净分泌物。 3）准确检测气囊压力，维持气囊压力 1820mmHg。 4）应用最小闭合量技术检测气囊压：连接注射器与套管的瓣膜；把听诊器置于 气管区域听气道呼吸音的变化；抽空气直到从嘴巴及鼻腔听到气流声为止； 抽空气囊后，可闻及粗糙的干性啰音；注入空气直到听不到干性啰音为止。 气囊重新充气时，应缓慢注入 810ml 空气。 5）准确记录充气时间及压力，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。 【健康指导】 1）讲解气囊检测的目的及意义。 2）告诉患者在放气与充气过程中的不适与配合方法。 一、 经口咽和鼻咽吸引操作常规 吸痰定义：指经口、鼻腔、人工气道将呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道 通畅的一种方法。它是利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液，是一种侵入性 操作。 【护理评估】 1. 评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、 有无痰鸣音，口鼻腔黏膜有无异常等；有无紧张、焦虑、恐惧感；是否对吸 痰有所认识等。 2. 评估环境是否清洁、安静。 3. 评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。 【操作步骤】 1. 将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。 2. 将负压压力表安装于负压接头上，负压瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与 橡胶管，检查负压装置的性能及管道。 3. 调节负压约 0.020.033MPa(150250mmHg) 4. 将消毒瓶挂于床头合适位置，戴 1 次性手套。 5. 协助患者头偏向一侧，连接吸痰管。 6. 吸痰 （1） 打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。 （2） 嘱意识清醒的患者自行张口，昏迷者用压舌板助其张口。 （3） 在无负压情况下，将吸痰管插入口腔，在适当负压下，吸净口腔痰液， 更换吸痰管后，按此法分别吸净咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰时间 15 秒，每次间隔 35 分钟。 （4） 吸净痰液后，关负压开关。 7. 取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干 净。用纱布擦净口鼻分泌物。 8. 检查患者口腔和鼻腔黏膜有无破损，听诊双肺呼吸音。 9. 整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交待注意事项。 10. 痰液粘稠者可给予雾化吸入，促进痰液稀释。 【健康指导】 1. 讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道内分泌物，改善通气功能，缓解患 者呼吸困难，预防肺部感染。 2. 鼓励患者多饮水，稀释痰液。 3. 知道患者有效的咳嗽和排痰方法。 4. 指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。 、 二、经气管插管套管内吸引操作常规 【护理评估】 1. 评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸时有无鼾声、双肺呼吸音是否清 晰、有无痰鸣音；有无紧张、焦虑、恐惧；对吸痰的认知程度。 2. 评估环境是否清洁安静。 3. 评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。 【操作步骤】 1. 将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。 2. 将负压压力表安装于负压接头上，将压力瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶 与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。 3. 调节负压约 0.020.033MPa(150250mmHg) 4. 将消毒瓶挂于床头合适的位置，带无菌手套。 5. 连接吸痰管。 6. 吸痰 （1（ 打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。 （2（ 在无负压情况下，将吸痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位， 稍退 0.51cm；在适当负压下，以游离吸痰管的尖端，从深部左右轻轻旋转， 边吸边向上提拉。 （3（ 吸痰过程中密切观察患者的生命体征、面色及 SaO2 的变化。 （4（ 吸净痰液后，关负压开关。 7取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干 净，用纱布擦净口鼻分泌物。 8.听诊双肺呼吸音，若病情好转，停止吸痰。 9.整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交代注意事项。 10.对于痰液粘稠，吸痰前可用 20ml 的生理盐水加糜蛋白酶 5000U 滴入气管内 稀释痰液，每次 12ml. 【健康指导】 1. 讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道的分泌物，改善通气功能，缓解患 者呼吸困难，预防肺部感染。 2. 向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。 3. 指导长期卧床的患者翻身、拍背，防止痰液积聚。 三无创机械通气护理常规 机械通气的定义：机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差， 给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主 呼吸运动的一种通气方式。 【护理评估】 1. 评估患者的全身情况，包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的 表现程度与原因；评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜 的颜色、发绀程度；评估呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、 “三凹征” ；评 估呼吸的频率、节律和深浅度变化。 2. 评估呼吸机性能是否完好，鼻面罩大小是否合适，供氧及负压装置是否完好。 3. 评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。 【护理措施】 1. 向患者及家属说明使用呼吸机的目的，讲解无创机械通气的原理，以取得合 作。 2. 协助患者取合适的卧位，保持头、颈、肩在同一平面上。 3. 选择合适的鼻面罩型号。固定头套时，位置应放正，保持两侧压力对称，松 紧度适当，以患者舒适和不漏气为宜。 4. 根据病情调节呼吸机的参数及模式，锁定操作按钮，并作好记录。 5. 设置好各种报警参数，发现问题及时查找原因并处理。 6. 常见报警原因及处理同机械通气患者护理常规。 7. 评估呼吸机的运转情况，压力调节是否符合要求，观察面罩与面部接触处是 否漏气。 8. 观察患者胸廓的起伏幅度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音 等。 9. 观察呼吸机监测的各项指标以及患者的缺氧改善情况，定时采血作血气分析， 以调整呼吸机参数。 10. 掌握患者脱机指征。 （1） 呼吸机支持压力10cmH 2O。 （2） 询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，口唇无发绀。 （3） 心率、心律、血压及呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度正常而平衡。 11. 注意观察患者脱机后病情变化，一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等， 立即通知医师并及时处理。 12. 呼吸机的管理 （1） 螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。 （2） 湿化器内液体每天更换一次。 （3） 终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连 接部，按规范的消毒灭菌程序处理。 【健康指导】 1. 向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声， 不必惊慌，医护人员会守候在患者床旁及时处理。 ， 2. 应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者， 指导使用非语言方式表达需要。 3. 如果患者感觉鼻面罩过紧或过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成 面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。 四、有创机械通气护理常规 按专科疾病护理常规 【护理评估】 1. 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态；缺氧的表现及程度，包括 观察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度，呼吸时有无张 口、抬肩、鼻翼煽动、 “三凹征” ；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。 2. 评估呼吸机性能是否完好，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好、评 估供氧、负压装置、抢救车、抢救药品是否齐全。 3. 评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。 【护理措施】 1. 向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，以取得合作 2. 将呼吸机与患者相连接。根据患者病情调节呼吸机的参数和呼吸模式，设置 各种报警值并记录。 3. 严密观察病情变化，及时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果，了解 缺氧的改善情况，合理调整呼吸机的参数。评估患者胸廓的起伏程度，听诊 双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。 4. 评估呼吸机的运行状态，了解常见的报警极其原因，及时报告及处理。 （1） 每分通气量报警 1）上限报警：常表现为病情变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。 2）下限报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加热后松动漏气、 气管套管上的气囊破裂或囊内充气不足导致气管套管与气管壁之间漏气。还 可见于患者憋气，使用辅助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。 （2） 气道压力上限报警：见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位 置不当、螺纹管扭曲，患者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。 （3） 气道压力下限报警：见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏气等。 （4） 氧浓度报警：常见于氧气供应故障，氧电池不足。 （5） 电源报警：断电。迅速接人工呼吸气囊辅助呼吸，专人守护，并迅速与 配电室联系，查找断电原因，以便迅速恢复电源。 5. 做好患者脱机的护理。 （1） 自主呼吸恢复，呼吸机持续治疗已由控制呼吸转为辅助呼吸，且有 脱机指征者，先向患者解释脱机的目的和配合的方法，做好安慰工 作，减轻患者的恐惧感。 （2） 脱机是放松套管上气囊，予以氧气吸入。 （3） 询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，观察口唇有无发绀， 并记录。 （4） 密切观察呼吸、心率、心律、血压、经皮动脉血氧饱和度的变化， 并专人守护。 （5） 拔管前注意保护气管插管，防止脱管，以备患者病情变化时接用呼 吸机。 （6） 脱机宜在日间，脱机困难者晚间继续接机。白天首先试脱机半小时， 其后逐渐增加脱机时间至完全脱离呼吸机。 （7） 注意观察患者脱机后病情变化，保持呼吸道通畅。气管插管和套管 的通气口用无菌湿纱布覆盖。一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇 发绀等，立即通知医师并及时处理。 6. 呼吸机的管理 （1） 螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更 换。 （2） 湿化器内液体更换 1 次日。 （3） 终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门 和连接部，按规范的消毒灭菌程序，最后进行高压蒸汽灭菌（鼻面 罩除外） 。 【健康指导】 1. 向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。 2. 向患者及家属讲明呼吸机工作时会有规则的送气声，不必惊慌。 3. 呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流。对有交流能力的患者，知道使 用非语言方式表达需要。 4. 对于意识清醒的患者，告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医护 人员会守护在床旁，及时发现和处理。 5. 交待患者脱机的程序和配合要求。 第二节、循环系统 一、持续心电监护常规 【护理评估】 1 评估患者心率、心律，有无心悸，有无胸闷、胸痛；了解水、电解质平衡情 况；对心电监护的认识，有无紧张、焦虑。 2 了解患者的心电图情况。 3 评估心电监护仪是否完好。 【护理措施】 1 向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。 2 确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。 3 安放电极片，连接心电监护仪。 4 根据心电监护所采集的患者的参数，合理设置报警值。 5 观察心电监护仪的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威 胁生命安全的心律失常应及时报告医师和处理。 6 结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛的，了解病情变化特点。 7 监护过程中，注意检查是否松动、移位脱落等，以免影响监护参数。 【健康指导】 向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生耳朵噪声及需要卧床造成患者 生活不便，以消除患者的心里紧张。 二、电复律护理常规 【护理评估】 1 评估患者的心律、心律失常的类型，如心房扑动、心房颤动、阵发性室上性 心动过速、室性心动过速或预激综合症等，或是否为洋地黄引起的心动速。 2 评估患者对疾病的认识，是否有恐惧、焦虑等。 3 评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。 4 评估患者心前区皮肤是否清洁、干燥；有无心脏起搏器或金属饰物。电复律 前应摘除病人身上所有金属饰物。 5 评估病室内氧气是否关闭，无易燃、易爆物品。 【护理措施】 1向患者或家属说明病情、电复侓目的和交待注意事项，解除思想顾侓，并 需家属签字。 2治疗前遵医嘱医用镇静剂，观察药物是否对呼吸有抑制作用。 3提醒患者以外的所有人员离开病床。 4协助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨左缘第二肋间、心间部，贴紧 胸壁皮肤。 5配合医师施行电复侓。在除颤器放电前，电极板上均匀涂抹导电糊，选定 合适的能量，按放电按钮。放电完毕，患者如果装有起搏器，电极板 应距脉冲发生器 10cm 以上，电复律后应进行起搏器测试。 6电复律实施后，观察心电波的变化，如未复律可增加电量再次复律。 7复律后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮 肤灼伤等并发症，以便及时处理。 8持续心电监护，按持续心电监护常规。 【健康指导】 1 向患者说明实施电复律后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等， 及时报告医护人员。 2 注意电复律 4 小时后，无不适可下床活动。 三电除颤护理常规 电除颤：电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。是 治疗心室纤颤的有效方法，现今以直流电除颤法使用最为广泛。原始的除颤器 是利用工业交流电直接进行除颤的，这种除颤器常会因触电而伤亡，因此，目 前除心脏手术过程中还有用交流电进行体内除颤（室颤）外，一般都用直流电 除颤。 【护理评估】 1、 评估患者的脉搏、心律、意识状态等；了解心律失常的类型，如心室颤动、 心室扑动、心房扑动或无脉性心动过速。 2、 评估患者年龄、心前区皮肤是否完整、身体上是否有金属饰物、心脏起搏 器等。 3、 评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。除 颤前应摘除身体上的金属饰物。 4、 评估病室内氧气是否关闭，有无易燃、易爆物品。 【操作步骤】 1、 向患者家属说明病情、电除颤的目的和可能出现的并发症。 2、 连接除颤仪电源，打开除颤器。 3、 提醒除患者以外的所有人员离开病床。 4、 协助患者取平卧位。选择合适的电极板，安装电极，分别为胸骨右缘第二 肋间、心尖部，贴紧胸壁皮肤。电极板上均涂电凝胶或胸部覆盖湿盐水纱布。 5、 按年龄选择除颤能量、充电，按心律失常类型选择同步或不同步除颤。 6、 仪器关闭后放电除颤； 7、 观察心电图是否复律，未复律的可再次适当增加除颤能量再次除颤、 8、 除颤后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮 肤灼伤等并发症，以便及时处理。 9、 持续心电监护，按持续心电监护常规。 【健康指导】 1、 向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时 报告医务人员。 2、 电除颤后，应卧床休息。 四 动脉导管置入术护理常规 【护理评估】 1、 评估患者各肢体基本情况，包括动脉搏动强弱，皮肤有无破损。 2、 评估患者的心理状况及动脉导管置入的认识，向患者说明操作的意义，以 取得配合。 3、 评估环境。应在光线充足、清洁无尘的环境中进行。 【护理配合措施】 1、 将永无带至床旁，想患者或家属解释动脉导管置入的目的和意义。 2、 准备好换能器与测压甭管并连接好。管道内充满洗液无气泡。 3、 选择合适的动脉导管置入点，将患者的肢体位置摆好充分暴露穿刺部位。 4、 消毒穿刺处皮肤，消毒范围以穿刺点为中心直径5cm，穿刺者带无菌手套 行无菌操作。 5、 配合导管置入操作。操作者选择合适的留置针，触摸到动脉搏动后，以 5 的角度在动脉上方进针，见回血后再平行进针 0.5cm，然后边退针心边将针 管送入血管，妥善固定穿刺针，用无菌敷料覆盖，必要时夹板固定。动脉导 管穿刺处应每天消毒，更换无菌敷料。 6