2郓城医院处方点评实施方案修订2013.10.27

郓城县人民医院处方点评实施方案(修订 2013) 为加强我院处方的监督管理，使医生的处方更加规范化、合理化、促进 合理用药，保障医疗安全，提高医务人员合理用药的自觉性和技术能力，依 据中华人民共和国药品管理办法 、 处方管理办法 、 医院处方点评管理 规范（试行） 、 医疗机构管理条例 、 抗菌药物临床应用指导原则等相 关法律法规的规定，特制定医院处方点评制度及实施方案。 处方点评是对医生合理用药、处方质量等情况实施的综合评价，目的是 规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。有利于提高 患者对医院和医务人员的信任度，改善医患关系与构建和谐社会。 一、处方点评组织机构、人员及其职责 1、在主管院长领导下，成立处方点评领导小组、处方点评专家组和处方点 评工作小组。 2、专家组成员：由医疗管理（医务科、护理办、感染办） 、药剂科、微生物 学科、质控科和各临床科主任参加处方点评领导小组。 3、由医疗管理（医务科、护理办、感染办） 、微生物学科、质控科和各临床 科主任提供指导、咨询等技术支持。 4、处方点评应由药师承担。 二、点评依据：依据处方管理办法 、 抗菌药物临床应用指导原则 、 药 品说明书等，按处方点评要求的内容，对经随机抽查的门诊处方和住院医 嘱进行点评，发现不合理处方（或医嘱） ，提出合理化建议，汇总处方点评 结果，向医务科和护理部（护理用药中的问题）写出书面报告。 三、点评目的及意义： 1、目的：通过定期对门诊处方和住院医嘱的点评，使我院医生开具的处方 - 2 - 更加规范化、合理化。促进合理用药，保障患者的用药权益。最终目的是提 高医疗质量，保障医疗安全。 2、有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感；有利于提升药 物治疗水平，提高医疗质量；有利于发现药品调剂工作中存在的问题，提升 调剂质量。 四、处方点评的实施： （一）基本评价 1、对门急诊药房、住院药房、中药房每月的门诊处方、住院处方进行 随机抽样，进行合格性检查，结果报处方评价工作小组。 2、每月点评处方数大于 100 张，病房医嘱每月点评病历数大于 30 份。 （二）医院处方专家点评小组评价 1、每季度抽取金额排名在前 10 位的门急诊抗菌药物处方进行分析，包 括诊断与用药是否相符、是否无指征性“大包围” 式用药、是否违反联合用药 原则、是否超剂量及超时用药等。 2、对每月抽查的门急诊及住院处方中明显不合格的处方 10 张由医院处 方点评专家组再次点评。 3、医院处方点评专家组将点评结果以书面形式报处方点评领导小组。 医院对医生不合理用药处方进行公示 五、点评内容： 1、处方药品用量。 2、抗菌素的联合应用和类切口手术预防用药。 3、高价位药品用法、用量。 4、无指征、超剂量使用药物。 - 3 - 5、处方药品名称。 6、特殊药品的规范使用。 7、指征改善后应该停药而未及时停药者。 8、针对性不强的“大包围”用药处方。 六、点评结果： （一） 、有下列情况之一的，应当判定不规范处方 1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2、医师签名不规范或者与签名的留样不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、未使用药品规范名称开具处方的； 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8、用法、用量使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊不清字句的； 9、处方修改未签名并注明修改日期或药品超剂量使用未注明原因和再次签 名的； 10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全、书写不规范的； 11、无特殊情况下，门诊处方超过 7 日量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 12、单张门急诊处方超过五种药品的； 13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药 品处方未执行国家有关规定的； 14、医师未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； - 4 - 15、中药饮片处方药物未按照“君” 、 “臣” 、 “佐” 、使”的顺序排列或未按 照要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。 （二） 、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 1、适应症不适宜的； 2、遴选的药品不适宜的； 3、药品剂型或给药、途径不适宜的； 4、无正当理由不首选国家基本药物的； 5、用法、用量不适宜的； 6、联合用药不适宜的； 7、重复给药的； 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、其它用药不适宜情况的； （三） 、有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1、无适应症用药的；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明 用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的。 七、监督管理： 1、对不合理处方在医院内部进行通报，教育和警示当事医生及更多的医务 人员规范用药行为，提高病历和处方质量。 2、对医生不合理用药医嘱进行科内通报（记录）并提出合理用药意见或建 议。 3、处方点评领导小组责成医务科按处方管理办法规定，对出现超常处 方三次以上且无正当理由出现超常提出警告，限制其处方权，并每季度在院 - 5 - 报上公示，仍连续 2 次出现超常处方，且无正当理由的，取消其处方权。并 将违规情况纳入在医院质量考核中，与科室及个人的绩效及医德医风考核挂 钩。 4、药师应按法律、法规、规章制度规定，认真审核处方或用药医嘱，对处 方做到“四查十对” ，发出药品要实行告知，指导患者安全用药。药师未按 规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或对不合理处方进行有效干预的， 医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，医院应当依 法给予相应处罚。 八、实现目标： 通过实行医院药师查房以及处方点评，提高医生的用药水平，保障用药 安全。医院建立合理用药制度，形成提倡合理用药的主流导向，医生转变用 药理念，自觉规范用药行为。加大监管力度，降低患者医药费用负担，提高 医院信誉，保障医院持续健康发展。 九、监督检查： 处方点评领导小组要切实加强对此项工作的监督管理，确保日常工作落 到实处。要定期对处方公示和点评情况进行检查，