3+x家庭责任医生团队服务实施方案(草案)

“3+X”家 庭 责 任 医 生 团 队 服 务 实 施 方 案 为进一步深化医药卫生体制改革，促进社区卫生服务模式 的进一步转变，提高医疗服务体系整体效率，实现“健康镇江 2015”人人享有基本医疗卫生服务行动 目标，根据镇江市相关 文件精神，特制定以下实施方案。 一、指导思想 通过开展“3+X”家庭责任医生团队服务，整合社区卫生服 务机构、集团医院和社会力量等各方人力资源，共同参与全科 医生团队服务，优势互补，突出重点人群，兼顾全体居民，逐步 形成全科医生与社区居民“一对一” 的契 约式服务关系，使居民 获得连续、便捷、主动、全程的基本医疗和公共卫生服务，促进 社区首诊、双向转诊和公立医院与社区卫生服务机构分工协作 机制形成，使全科医生真正成为居民健康的“守门人” 。 二、工作目标 1、组建 10 支“3+X”家庭责任医生全科团队。 2、年内完成辖区所有社区居民健康服务签约任务，其中 60 岁以上老人、救助对象、慢病患者和 0-7 岁儿童等重点人群 签约率达到 95%以上；建立 2 万份规范化居民电子健康档案； 3、社区上转医院病人通过责任医生预约服务率达到 90% 以上。 三、服务模式 1、团队构建：“3+X”家庭责任医生团队服务是以全科医生 为主体，医疗集团医院、社会各方人力资源为支撑，以社区居 民健康管理为服务内容，以契约式服务为形式的新型医疗保健 服务模式。其中“3”由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、 预防保健人员组成，每个团队以全科医生为核心，人数不少于 3 人；“X”由集 团医院下派医生、护士、行政人员，及其他社会 各方热心社区卫生服务的志愿者。 2、服务对象：按照本辖区域的范围、常住人口、服务数量 等情况确定，每个组建的全科团队为所划分的相对固定社区居 委会提供服务。一般每个团队服务 1000 户家庭、3000 人左右。 3、职责分工：全科团队中的“3”负责团队日常事务，承担主 要工作职责；“X” 根据自身工作和资源优势，协助团队开展居 民签约、帮助居民选择适宜的就医方式、提供健康咨询指导、 上级医院预约服务等。 4、服务方式：每个团队每周上门服务不得少于 3 天。要加 强与居民的联系和沟通，通过全科医生移动工作站等现代化工 作手段，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务 方式，与社区居民建立相对固定、和谐的“ 熟人医疗保健关系” 。 四、服务内容 全科团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的 基本医疗服务，内容主要包括： - 3 - 1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健 康的主要因素等。 2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健 康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、 慢性病患者等重点人群定期随访。 3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性 病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案， 定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。 4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和 诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导 和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。 5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理， 指导居民进行必要的消毒和隔离。 6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供 5 次孕期保健指导及 2 次产后访视，为妇女提供保健咨询指导； 03 岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导， 为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询 及指导。 7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资 料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民 健康素养。 8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服 务和转诊服务。 9、协助社区管理部门拓展社区服务。 10、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。 五、进度安排 1、方案制定阶段： 3 月 6 日前完成前期准备工作，完成实 施方案制定和协议文本起草。 2、宣传发动阶段：3 月 7 日召开家庭责任医生团队服务推 进会，全面动员部署；从 3 月 7 日起通过张贴告示广泛宣传 “3 X”家庭 责任医生 团队服务的目的意义和举措，营造舆论 氛围，形成广泛影响。 3、组建团队阶段：2 月 15 日至 3 月 4 日，和医疗集团相互 配合，完成 10 支全科团队组建，明确划分团队服务片区，在服 务片区公示全科团队名单和联系方式；参加由市卫生局组织的 家庭责任医生团队业务知识培训。 4、全面签约阶段：3 月至 7 月，各团队通过上门、门诊服务、 计划免疫、健康体检、学校、居委会统一组织等方式，开展签约 工作。5 月底完成 2 万人签约，其中 60 岁以上老人、救助对象、 慢病患者和 0-7 岁儿童等重点人群签约率达到 95%以上；7 月 底全面完成。 5、考核完善阶段：4 月至 10 月中旬，接受区卫生局对工作 进展情况进行监督检查。加大推进力度，对发现的问题、及时 解决，完善工作机制，建立长效机制。 - 5 - 六、保障措施 1、加强组织领导。成立家庭责任医生团队服务工作领导 小组，负责家庭责任医生团队服务的管理、实施和监督检查工 作。明确专人负责，落实工作责任。根据工作任务和时序进度 要求，明确各团队年度工作数量与质量，建立日常工作制度和 奖惩激励机制，加强各团队协调，形成合力，保证工作落实。 2、实行目标管理。将家庭责任医生团队服务纳入对各社 区卫生服务中心目标责任状，实行重点考核。切实加强对家庭 责任医生的监管，将此项工作纳入对社区卫生服务人员、集团 医务人员绩效考核，加大倾斜力度。建立定期报告制度和通报 制度，每个团队签约及工作开展情况及时上报，对于完成工作 任务好的团队予以奖励，对于工作进展较慢，达不到规定要求 的团队，定为年度考核不合格。 3、落实人员保障。所有工作人员均加入家庭责任医生全 科团队。将医疗集团下派“X”人员纳入家庭责任医生全科团 队管理。对于社区卫生服务机构开展团队服务后诊疗服务出现 的人员空缺，由医疗集团下派到所属社区卫生服务中心承担全 日制诊疗服务。 4、落实经费保障。区卫生局将会同相关部门制定相关考 核办法和服务规范，调整绩效考核方案，加强措施保障。自 2011 年起各级政府对基本公共卫生服务项目经费部分以及绩 效工资实施补差部分，将重点用于考核家庭责任医生签约服务