4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度

4.6.2.1 有 患 者 病 情 评 估 与 术 前 讨 论 制 度 。 【 C】 1.有 患 者 病 情 评 估 制 度 ， 在 术 前 完 成 病 史 、 体 格 检 查 、 影 像 与 实 验 室 资 料 等 综 合 评 估 。 2.有 术 前 讨 论 制 度 ， 根 据 手 术 分 级 和 患 者 病 情 ， 确 定 参 加 讨 论 人 员 及 内 容 ， 内 容 包 括 ： （ 1） 患 者 术 前 病 情 评 估 的 重 点 范 围 。 （ 2） 手 术 风 险 评 估 。 （ 3） 术 前 准 备 。 （ 4） 临 床 诊 断 、 拟 施 行 的 手 术 方 式 、 手 术 风 险 与 利 弊 。 （ 5） 明 确 是 否 需 要 分 次 完 成 手 术 等 。 3.对 术 前 讨 论 有 明 确 的 时 限 要 求 并 记 录 在 病 历 中 。 4.对 相 关 岗 位 人 员 进 行 培 训 。 【 B】 符 合 “C”， 并 职 能 部 门 对 制 度 落 实 情 况 定 期 检 查 ， 并 有 分 析 、 反 馈 和 整 改 措 施 。 【 A】 符 合 “B”， 并 术 前 讨 论 规 范 ， 记 录 完 整 ， 有 术 前 讨 论 质 量 持 续 改 进 成 效 。 患 者 病 情 评 估 管 理 制 度 为 了 保 证 医 疗 质 量 ，保 障 患 者 生 命 安 全 ，使 患 者 从 进 院 开 始 就 能 够 得 到 客 观 科 学 的 评 估 ，医 生 能 够 做 出 详 细 科 学 的 治 疗 计 划 ，当 病 情 变 化 的 时 候 能 够 及 时 调 整 修 改 治 疗 方 法 ，使 患 者 得 到 科 学 有 效 的 治 疗 ， 根 据 卫 生 部 、卫 生 厅 有 关 文 件 精 神 要 求 ，结 合 我 院 实 际 情 况 ，医 院 医 务 科 、护 理 部 、门 诊 部 联 合 制 定 患 者 评 估 管 理 制 度 1、明 确 规 定 对 患 者 进 行 评 估 工 作 由 注 册 的 职 业 医 师 和 护 士 ，或 者 经 医 院 授 权 的 其 他 岗 位 的 卫 生 技 术 人 员 实 施 。 2、医 院 制 定 患 者 评 估 的 项 目 、重 点 范 围 、评 估 标 准 与 内 容 、时 限 要 求 、 记 录 文 件 格 式 、评 估 操 作 规 范 与 程 序 。 3、患 者 评 估 的 结 果 需 要 记 录 在 住 院 病 历 中 ，用 于 指 导 对 患 者 的 诊 疗 活 动 。 4、医 院 职 能 部 门 定 期 实 施 检 查 、考 核 、评 价 和 监 管 患 者 评 估 工 作 ，对 考 核 结 果 定 期 分 析 ，及 时 反 馈 ，落 实 整 改 ，保 证 医 疗 质 量 。 5、医 师 对 接 诊 的 每 位 患 者 都 应 进 行 病 情 评 估 。重 点 加 强 手 术 前 、麻 醉 前 、急 危 重 患 者 的 病 情 评 估 、危 重 病 人 营 养 评 估 、住 院 病 人 再 评 估 、手 术 后 评 估 、出 院 前 评 估 。 6、医 师 对 门 诊 病 人 进 行 评 估 时 要 严 格 掌 握 住 院 标 准 ，严 格 按 照 患 者 的 病 情 作 为 制 定 下 一 步 治 疗 的 依 据 ，严 禁 将 需 住 院 治 疗 的 病 人 进 行 门 诊 观 察 治 疗 。假 如 门 诊 医 生 决 定 需 要 住 院 的 患 者 拒 绝 入 院 治 疗 ，医 生 必 须 做 好 必 要 的 知 情 告 知 ，详 细 告 知 患 者 可 能 面 临 的 风 险 ，并 签 署 患 者 的 名 字 。 7、病 人 入 院 后 ，主 管 医 师 应 对 病 人 全 面 情 况 进 行 评 估 ，包 括 病 情 轻 重 、 急 缓 、营 养 状 况 等 做 出 正 确 的 评 估 ，做 出 正 确 的 诊 断 ，参 照 疾 病 诊 治 标 准 ，制 定 出 经 济 、合 理 、有 效 的 治 疗 方 案 并 告 知 患 者 或 者 其 委 托 人 。 8、对 病 人 在 入 院 后 发 生 的 特 殊 情 况 的 ，应 及 时 向 上 级 医 生 请 示 ，再 请 科 主 任 共 同 再 次 评 估 。必 要 时 可 申 请 会 诊 ，再 集 体 评 估 。 9、病 人 在 入 院 经 评 估 后 ，本 院 不 能 治 疗 或 治 疗 效 果 不 能 肯 定 的 ，应 及 时 与 家 属 沟 通 ，协 商 在 本 院 或 者 转 院 治 疗 ，并 做 好 必 要 的 知 情 告 知 。 10、麻 醉 科 手 术 室 实 行 患 者 病 情 评 估 制 度 ，对 手 术 科 室 的 病 人 进 行 风 险 判 断 ，要 求 手 术 科 室 在 术 前 小 结 、术 前 讨 论 中 予 以 评 估 ，及 时 调 整 诊 疗 方 案 。 11、手 术 前 实 行 患 者 病 情 评 估 ，术 前 主 管 医 师 应 对 病 人 按 照 手 术 风 险 评 估 表 内 容 逐 项 评 估 。 12、对 于 急 危 重 症 患 者 实 行 患 者 病 情 评 估 ，根 据 患 者 病 情 变 化 采 取 定 期 评 估 、随 机 评 估 两 种 形 式 。及 时 调 整 治 疗 方 案 。 13、临 床 医 生 除 了 对 患 者 的 病 情 进 行 正 确 科 学 的 评 估 ，还 应 该 对 患 者 的 心 理 状 况 作 出 正 确 客 观 的 评 估 ，全 面 衡 量 患 者 的 心 理 状 况 ，对 有 可 能 需 要 作 心 理 辅 导 的 患 者 进 行 必 要 的 登 记 并 作 记 录 ，随 时 请 心 理 学 科 医 生 给 予 必 要 的 心 理 支 援 。 14、所 有 的 评 估 结 果 应 告 知 患 者 或 其 病 情 委 托 人 ，病 人 不 能 知 晓 或 无 法 知 晓 的 ，必 须 告 知 病 人 委 托 的 家 属 或 其 直 系 亲 属 。 15、患 者 评 估 的 结 果 需 要 记 录 在 住 院 病 历 中 ，用 于 指 导 对 患 者 的 诊 疗 活 动 医 院 术 前 讨 论 制 度 1、 根 据 手 术 分 级 制 度 规 定 ， 二 级 以 上 手 术 均 应 开 展 手 术 术 前 讨 论 并 书 写术 前 讨 论 记 录 。 2、 每 周 2、 5 为 全 科 术 前 讨 论 时 间 。 术 前 讨 论 由 科 主 任 或 主 （ 副 主 ） 任 医 师 主 持 ， 对 将 要 进 行 的 二 级 以 上 手 术 、 有 严 重 并 发 症 的 手 术 、 疑 难 手 术 进 行 讨 论 。 3、 除 提 交 全 科 讨 论 的 手 术 外 ， 其 他 手 术 应 在 各 病 区 或 小 组 进 行 ， 由 小 组 主 治 医 师 主 持 。 4、 术 前 讨 论 前 填 写 术 前 讨 论 单 ， 由 术 者 签 字 。 5、 术 前 讨 论 时 经 治 医 师 应 做 到 对 术 前 讨 论 患 者 准 备 必 要 、 充 足 的 材 料 ， 包 括 化 验 、 造 影 、 ct 等 。 有 重 点 的 介 绍 病 情 ， 并 提 出 自 己 或 专 业 小 组 的 诊 断 及 治 疗 方 案 。 必 要 时 检 索 有 关 资 料 。 6、 术 前 讨 论 的 内 容 包 括 ： 诊 断 、 手 术 适 应 症 、 术 中 术 后 并 发 症 、 意 外 以 及 防 范 处 理 预 案 、 术 前 准 备 、 麻 醉 方 式 等 。 7、 各 级 医 师 充 分 发 言 ， 提 出 自 己 的 意 见 和 见 解 。 8、 科 主 任 最 后 指 导 、 完 善 制 定 出 的 治 疗 方 案 。 首 次 讨 论 难 以 确 定 合 适 的 治 疗 方 案 者 应 进 行 多 次 讨 论 。 9、 各 级 医 师 必 须 遵 守 、 落 实 科 主 任 制 定 的 诊 疗 方 案 。 并 将 讨 论 结 果 记 录 于 记 录 本 及 病 历 中 。 10、 术 前 谈 话 和 签 署 手 术 同 意 书 依 照 病 历 书 写 基 本 规 范 要 求 进 行 。 11、 术 前 1 天 由 各 病 区 经 治 医 师 填 写 手 术 通 知 单 并 送 交 手 术 室 统 一 安 排 手 术 。 手 术 通 知 单 由 专 业 组 主 治 医 师 或 科 主 任 签 署 。 住 院 病 人 病 情 评 估 表 科 室 床 号 住 院 号 一 般 资 料 姓 名 性 别 年 龄 职 业 民 族 初 步 诊 断 入 院 时 间 入 院 方 式 ： 步 行 轮 椅 平 车 背 入 第 次 入 院 病 史 采 集 、 体 检 ： 经 管 医 师 值 班 医 师 进 修 医 师 联 络 人 电 话 与 患 者 关 系 态 度 ： 关 心 不 关 心 过 于 关 心 无 人 照 顾 基 本 情 况 评 估 病 情 简 介 ： 过 敏 药 物 或 食 物 ： 无 有 ： 手 术 外 伤 史 ： 无 有 ： 个 人 特 殊 嗜 好 ： 无 有 ： 家 族 遗 传 及 传 染 病 史 ： 无 有 ： 大 小 便 ： 正 常 异 常 ： 意 识 状 态 ： 清 楚 嗜 睡 烦 躁 昏 迷 其 它 自 主 能 力 ： 正 常 全 瘫 截 瘫 偏 瘫 其 它 .体 格 检 查 ： T P R BP 体 重 阳 性 体 征 ： 无 有 ： 重 要 的 辅 助 检 查 ： 无 有 ： 特 殊 的 阴 性 体 征 ： 无 有 ： 风 险 因 素 评 估 心 脑 血 管 ： 无 有 ： 呼 吸 系 统 ： 无 有 ： 消 化 系 统 ： 无 有 ： 神 经 系 统 ： 无 有 ： 其 他 ： 无 有 ： 其 它 不 良 后 果 及 预 后 ： 患 者 及 家 属 注 意 事 项： 诊 疗 计 划 :： 评 估 等 级 ： 一 般 病 重 病 危 处 置 结 果 ： 收 治 转 院 护 理 等 级 ： 特 级 护 理 一 级 护 理 二 级 护 理 三 级 护 理 收 集 资 料 时 间 提 供 资 料 者 签 名 评 估 医 师 签 名 上 级 医 师 签 名 医 院 住 院 病 人 再 评 估 表 科 室 床 号 姓 名 性 别 年 龄 住 院 号 02. 病 情 变 化 时 评 估 由 普 通 病 例 转 变 成 危 重 症 病 例 ： 否 是 原 因 ： 患 者 目 前 情 况 ： 意 识 状 态 ： 清 楚 嗜 睡 烦 躁 昏 迷 其 它 自 主 能 力 ： 正 常 全 瘫 截 瘫 偏 瘫 其 它 . 体 格 检 查 ： T P R BP 体 重 阳 性 体 征 ： 无 有 ： 重 要 的 辅 助 检 查 ： 无 有 ： 特 殊 的 阴 性 体 征 ： 无 有 ： 观 察 病 情 ： 及 时 不 及 时 原 因 危 急 值 处 理 ： 及 时 不 及 时 原 因 调 整 治 疗 方 案 ： 正 确 不 正 确 理 由 上 级 医 师 查 看 病 人 ： 及 时 不 及 时 原 因 执 行 医 嘱 ： 及 时 不 及 时 原 因 输 血 ： 及 时 不 及 时 原 因 医 务 人 员 之 间 病 情 及 治 疗 方 案 讨 论 交 流 ： 及 时 不 及 时 原 因 病 情 危 重 或 发 生 变 化 ， 医 患 沟 通 ： 良 好 欠 佳 没 有 沟 通 无 法 沟 通 其 它 对 心 理 不 稳 定 患 者 进 行 心 理 干 预 ： 是 否 原 因 ： 会 诊 ： 否 是 会 诊 科 室 （ 院 内 、 院 外 ） 转 科 ： 否 是 转 科 、 转 院 评 估 等 级 ： 一 般 病 重 病 危 护 理 等 级 ： 特 级 护 理 一 级 护 理 二 级 护 理 三 级 护 理 评 估 医 师 签 名 上 级 医 师 签 名 评 估 时 间 出 院 前 评 估 出 院 时 患 者 情 况 ： 意 识 状 态 ： 清 楚 嗜 睡 烦 躁 昏 迷