42 第四十二单元 糖尿病与低血糖症

第四十二单元 糖尿病与低血糖症 第一节 糖尿病 新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类，即 l型糖尿病、2 型糖尿病、其他特殊类 型和妊娠期糖尿病。 (一)1 型糖尿病 病人有胰岛 B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。 可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需注射胰岛素以 维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存 在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶 65(GAD65)抗体等。 (二)2 型糖尿病病人大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。病人 在疾病初期或甚至终生，其生存不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等 应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2 型糖尿病的遗传易感性较 1型糖尿病强烈。由于高 血糖发展缓慢，许多病人早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未发现糖尿病，但 却有大血管和微血管病变的发生。 二、临床表现 (一)典型表现 典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软 弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。l 型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2 型 糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。 (二)并发症的表现 一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉而就医， 糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变。 少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。 三、诊断 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能 性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖 氧化酶法测定。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高 15。此外，在诊断糖尿病时应注意排 除继发性糖尿病的可能。 1997年 7月美国糖尿病协会(ADA)提出新的诊断标准，其要点如下： (一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 350mmoLL，血 钠155mmolL，可考虑输 045氯化钠，但有诱发脑水肿及溶血可能。当渗透压降至 330mmolL 时，应改输等渗溶液。胰岛素用法同糖尿病酮症酸中毒。应积极治疗诱发病和 各种并发症，如感染，心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等。加强护理，保持呼 吸道通畅，预防尿路和肺部感染等。 五、糖尿病慢性并发症。 糖尿病慢性并发症可累及全身各重要器官，除遗传易感性因素外，其发生和发展与糖 尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱程度以及病情控制程度有关。这些并发症可单独出现 或以不组合同时或先后出现。有时并发症在诊断糖尿病前业已存在，有些病人因这些并发 症作为线索而发现糖尿病。常见慢性并发症主要有下列几种。 （一）血管病变 有大血管病变和微血管病变两种类型。大血管病变包括冠心病、脑血 管意外(包括脑出血、脑梗死)和下肢坏疽等。微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜 病变 （二）糖尿病肾病 期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即 AER持续在 20200ugmin(正常人10ugrain)； （三）糖尿病性神经病变 非常多见，任何部位均可累及，临床上有多种类型，以周围 神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴 麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。自 主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低 血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神经麻痹)， 但不常见。 （四）糖尿病视网膜病变 糖尿病病程超过 l0年，大部分病人合并程度不等的视网 膜病变，是导致失明的主要原因之一“按眼底改变可分六期，分属两大类。I 期：微血管 瘤，出血；11 期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；IIl 期：出现棉絮状软性渗出。以上 3 期(1 一期)为背景性视网膜病变。期：新生血管形成，玻璃体出血；V 期：机化物增生； 期：继发性视网膜脱离，失明。以上 3期(IVVl 期)为增殖性视网膜病变。当眼底出现 增殖性视网膜病变时，常伴有糖尿病肾病和神经病变。 六、 综合治疗原则 七、口服降血糖药物治疗 2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时，可加用口服降糖药。目前常用口服降 糖药有磺脲类药物，双胍类药物，a 一葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂等。 (一)磺脲类药物 磺脲类药物通过作用在胰岛 B细胞表面的受体促进胰岛素释放，其 降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30以上)有功能的胰岛 B细胞组织。磺脲类药物是不 太肥胖的 2型糖尿病的第一线药物. 磺脲类药不适用于 l型糖尿病和 2型糖尿病中合并严 重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。 磺脲类药物质的不良反应主要是低血糖症， 表 7422磺脲类药物剂量和作用时间 一般剂量 剂量范围 每日服药 生物半衰期 作用时间 (mgd) (mg/d) (次数) (h) 开始，最强，持续 第一代 甲苯磺丁脲 l500 5003000 23 48 0.5，46 氯磺丙脲 250 100-500 1 36 4 10 60 第二代 格列本脲 5 2，520 12 1016 05 26 1624 格列比嗪 5 2530 12 36 1 152 12 格列齐特 80 80240 12 12 5 1224 格列波脲 25 125100 12 612 1224 格列喹酮 30 30180 12 (二)双胍类药物 此类药物通过抑制肠道对葡萄糖吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧 酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用而改善糖代谢。对正常血糖水平个体并 无降血糖作用。主要适用于肥胖或超重的 2型糖尿病病人，单用双胍类或磺脲类药物有一 定效果但又未达至良好的控制者联合应用这两类药型糖尿病病人在使用胰岛素治疗的基础 上如血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定病情。常用药物为二甲双胍，每日剂量 500-1500mg，分 2-3次口服。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔金 属味感等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。在肝肾功能不全、低血容量休克、 心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情况的病人，对年老 病人也应慎用。 (三)a-葡萄糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的 a一葡萄糖苷酶(如麦 芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，适用于餐后高血糖 为主要表现的病人。此药可单独用药，也可与磺脲类、双胍类药物或胰岛素合用。常用药 物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次 50一 lOOmg，伏格列波糖每次 0204mg， 在进食第一口饭时服药。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、肠鸣亢进、虚恭过多。 单用本药一般不引起低血糖，但如与磺脲类药物或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦 发生，应直接口服或静脉注射葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。肝功能不正常者 慎用。忌用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也不宜用于孕妇、 哺乳期妇女及 l8岁以下儿童。 ZL 18 男， 50 岁，半年前体检发现 2 型糖尿病，无口渴、多尿症状，身高 165 cm，体 重 66 kg。坚持饮食控制及运动锻炼，近 3 个月空腹血糖 5.06.0 mmolL(90 108 mgdl)，餐后血糖 10.0 13.0 mmolL( 180 234 mgdl)，拟加用 A.双胍类降血糖药 B.-葡萄糖苷酶抑制剂 C.磺脲类降糖药 D.短效胰岛素 E.中效胰岛素 答案：B 106 男性，52 岁，确诊 2型糖尿病 1年，予合理饮食和运动治疗并口服二甲双胍 500mg，每日 3次。查体：身高 173cm，体重 78kg，血压 13090mmHg，心、肺和腹部检查 未见异常。复查空腹血糖 52mmol L，三餐后 2小时血糖分别为 114 mmolL、131 mmolL 和 126 mmolL，下一步最合理的治疗是(2005) A 二甲双胍加大剂量 B 改用胰岛素 C 改用磺脲类降血糖药 D 加用磺脲类降血糖药 E 加用 -葡萄糖苷酶抑制剂 答案：E 解析：本患者主要是餐后血糖增高，空腹血糖已达标，故应选择加用针对餐后高血糖的药 物：-葡萄糖苷酶抑制剂。 70- 葡萄糖苷酶抑制剂常见不良反应是(2004) A 低血糖症 B 腹胀和腹泻 C 下肢浮肿 D 乳酸性酸中毒 E 充血性心力衰竭 答案：B 解析：-葡萄糖苷酶抑制剂化学名称为阿卡波糖，商品名为拜糖平。a-葡萄糖苷酶抑制 剂能抑制蔗糖与蔗糖酶的结合，从而延缓蔗糖的葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平。 这类药物主要不良反应为胃肠道反应。 (四)胰岛素增敏剂 为噻唑烷二酮(thiazolidinedione)衍生物，常用代表药物有罗 格列酮(rosiglitazone)、吡格列酮等(piOglitazone)。此类药主要作用于过氧化物酶增殖 体活化因子受体 (PPAR)，与 PPAR 的功能区高度结合，激活受体，使 PPAR 反应性 基因转录增加。PPAR 在脂肪细胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4 增加，促进葡萄 糖的摄取、转运和利用。还参与脂肪酸代谢的调控，改善血脂异常。有效的改善胰岛素抵 抗，使组织对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类药称为胰岛索增敏剂。可与其他口服 降糖药合用。常用剂量罗格列酮 4-8mg，毗格列酮 1530mg，每日一次或分次服用。不良 反应主要有水肿、体重增加等。 (46题共用题干) 男性，40 岁，因易乏力、间歇头晕 3个月就诊，伴肢端麻木，无多尿、口渴。体检：身高 165 cm，体重75 kg ，BP：18.712.3 kPa(14092 mmHg)，心肺无异常，双膝反射减 弱，化验空腹血糖(FPG)6.5 mmolL(117 mgdl)，餐后 2小时血糖(2HPG)12 mmolL(216 mgdl） 4为明确诊断，下一次最需要做的检查是 A.EKG，以确定有无冠心病 B.头部 CT，以确定有无脑梗死 C.肾功能 D.再验血糖，或考虑作 OGTT E.检查下肢神经传导速度 答案：D 解析：该患者餐后 2小时血糖增高，首先应明确有无糖尿病，需要再验血糖，或考虑作 OGTT，患者无神经系统定位体征，肢端麻木、双膝反射减弱，可能为糖尿病周围神经病变， 但此项诊断应需首先确诊糖尿病。 5本例最适宜考虑用的药物是 A.甲磺丁脲 B.格列本脲 C.格列喹酮 D.二甲双胍 E.卡托普利 答案：D 解析：该患者体重指数为 27.6，超重，故首选 D。 6半个月后病人来复诊，并诉说曾到附近诊所诊治，给加用每日一片(25 mg)格列本脲。 服药后常有心跳、出汗，四肢软弱，复查空腹血糖为7.2 mmolL(130 mgdl)，餐后 血糖11.1 mmolL(200mg d1)，下一步最适宜的处理措施是 A.加用另一种降血糖药物 B.加大用药剂量至每日 2片(5 mg) C.停药观察 D.改用胰岛素 E.ZK（停用格列本脲，改用拜糖平或二甲双胍治疗ZK） 答案：E 解析：患者空腹及餐后血糖均达到糖尿病标准，服药后常有心跳、出汗，四肢软弱， 为低血糖表现，故应选则停用格列苯脲，由上题可以知道该患者超重，治疗首选二甲双胍， 因此本题只能选 E。 八、胰岛素治疗 1适应证1 型糖尿病；2 型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控 制；任何类型糖尿病发生出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷；妊娠期糖尿病和糖 尿病合并妊娠、分娩；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、 急性心肌梗死、脑血管意外；外科围手术期；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。 ZL 22 男性，17 岁，糖尿病 2 个月，有酮症酸中毒病史。每日进主食量 400 g。血糖 波动大，身高 172 cm，体重 46 kg。最适宜的治疗应选择 A 控制饮食 B.加强运动 C.胰岛素 D.双胍类降糖药 E.磺脲类降糖药 答案：C ZL 26 男性， 67 岁，身高 170 cm，体重 80 kg，因肺部肿瘤准备近日手术切除。术前 查空腹血糖 10 211 8 mmolL，既往无糖尿病史，针对血糖最合理的处理是 A 饮食控制 B 服双胍类降血糖药物 C 服磺脲类降血糖药物 D 胰岛素治疗 E 不需要治疗 答案：D ZL 28. 女，45 岁。2 型糖尿病 2年。用二甲双胍 025，每日三次。空腹血糖 62 mmolL，餐后 2小时血糖 126mmolL。近 2个月发热、咳嗽，痰结核菌阳性。控制血 糖应给予（2006） A加大二甲双胍剂量 B礞脲类口服降糖药 C. 胰岛素 D 葡萄糖苷酶抑制剂 E胰岛素增敏剂 答案：C ZL 12 女， 46 岁，糖尿病史 3 年，经饮食治疗并服二甲双胍，病情控制良好。近日受 凉后发热，咳嗽，咳黄痰，X 线检查为右下肺炎。血糖 8.6 mmolL，尿糖+ 。对该患 者除治疗肺炎外，糖尿病的处理应 A.用胰岛素治疗 B.增加二甲双胍剂量 C.改用格列吡嗪 D.加用格列吡嗪 E.加用葡萄糖苷酶抑制剂 答案：A 33男，59 岁。2 型糖尿病史 16年。二甲双胍 0.25g及格列齐特 80mg每日 3次，糖尿病 控制良好近 2个月感乏力，体重下降 45kg，肠镜检查发现乙状结肠癌拟行手术治疗。 围手术期糖尿病处理(2003) A停口服降糖药、减少饮食量 B改用长效胰岛索 C改用短效胰岛素 D胰岛素及胰岛素增敏剂联合治疗 E改用葡萄糖苷酶抑制剂 答案：C (2003) (1820题共用题干) 女，48 岁，近 1个月感口渴，饮水量增至每天2 000 ml 。身高 156 cm，体重 71 kg， 空腹血糖180 mgdl(10.0 mmoolL)，餐后血糖 252 mgdl(14 0 mmolL) ， 系初次发现血糖高，过去无糖尿病史。 18给患者的治疗建议是 A.饮食及运动治疗(2003) B.双胍类降血糖药 C.磺脲类降血糖药 D.-葡萄糖苷酶抑制剂 E.胰岛素 答案：A(2003) 解析：初发 2型糖尿病人，首先给予饮食及运动治疗，如血糖控制不佳，再加用降糖药。 19按以上建议治疗 3个月后空腹血糖 163 mgdl(8.6 mmolL)，餐后血糖 225 mgdl（12.5mmolL） ，进一步治疗建议 A.氯磺丙脲 B.格列齐特 C.二甲双胍 D.阿卡波糖 E.正规胰岛素 答案：C 解析：该患者体重指数 29.2，超重，首选双胍类降糖药。 20 4 年后该患者被发现有浸润型肺结核，降血糖治疗宜 A.原降血糖药增加剂量 B.改用降血糖作用更强的口服降血糖药 C.增加一种口服降血糖药 D.双胍类、磺脲类、-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用 E.胰岛素治疗 答案：E 解析：糖尿病合并感染为应用胰岛素适应证。 2常用的胰岛素制剂按照作用时间的长短，胰岛素制剂分为短(速)效中效与长效三 种。根据制剂的纯度不同，分为标准品与高纯度两类：根据制剂来源，有动物源性(主要从 猪牛胰腺中提取)和基因工程生产的人胰岛素，以人胰岛素的纯度最高，且逐渐取代动物胰 岛素。各类胰岛素作用特点见表 7423。 表 7423 几种胰岛素制剂及其作用时间 作用类别 注射途径 作用时间(h)开始、最强、持续 注射时间 速效 普通(正规)胰岛素 静脉 即刻、12 、2 按病情需要餐前 I2h每口 34 次 (regularinsulin，RI) 锌结晶胰岛素 静脉 即刻、12 、2 按病情需要餐前 l2h，每日 3-4 次 (crystalline zinc insulin) 半胰岛素悬液 皮下 l2 、46 、 68 按病情需要餐前 l2h，每日 3-4次 (semilente insulin) 皮下 l-2 3-4 1216 中效 慢胰岛素锌悬液 皮下 23 8。l2 1824 早餐(晚餐)前 lh每日 1-2次 (1ente insulin) 中性鱼精蛋白锌胰岛素 (neutralpmtamineHagedomNPH) 皮下 34 8_12 18-24 同上 长效 特慢胰岛素锌悬液 皮下 57 16-18 3036 早餐(晚餐 2前 1 h，每日 1-2 次 (utralente insulin ) 鱼精蛋白锌胰岛素 (protamine zinc insulin ) 皮下 34 1420 24-36 同上 注：作用时间仅供参考，因受胰岛素吸收、降解等许多因素影响而有变动 3用法 根据病情选择剂型及注射次数，餐前皮下注射。常用注射部位有上臂、大腿、 腹部，应经常更换注射部位：按需要可混合短、中效，或混合短、长效制剂。应注意当使 用正规胰岛素与鱼精蛋白锌胰岛素 PZI)混合注射时，PZI 中含有多余的鱼精蛋白与正规胰 岛素结合后形成 PZI，故实际剂量中的 PZI的量比抽取量多，而正规胰岛素反减少。一般 每 34 天根据尿糖及血糖情况调整胰岛素剂量一次，直至满意控制为止。1 型糖尿病有时 需用强化胰岛素治疗，即通过每日多次注射胰岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素以达 到严格控制的效果。经胰岛素治疗后，有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：夜 间胰岛素怍用不足；Somogyi 效应，即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被 发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血 糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌 增多所致。 (145147 题共用题干) 男，48 岁，糖尿病 12年，每日皮下注射入预混胰岛素治疗，早餐前 30单位，晚餐 前 24单位，每日进餐规律，主食量 350g。近来查空腹血糖 136-148mmoUL，餐后 2小 时血糖 7688mmolL。关于空腹高血糖 145确定原因最有意义的检查是 A多次测定空腹血糖 B多次测定餐后血糖 C多次测定夜间血糖 D测定糖化血红蛋白 E口服葡萄糖耐量试验 答案：C 146最可能的情况是 ASomogyi 或黎明现象 B晚餐主食过多或过少 c未加口服降糖药物 D餐后血糖控制不佳 E存在胰岛素彬 答案：A 解析：清晨空腹高血糖原因有两种，处理方法不同。黎明现象夜间胰岛素用量不足高 血糖；Somogyi 现象夜间出现低血糖低血糖后反应性高血糖。前者需要增加夜间胰岛 素用量，后者需要减少胰岛素用量。 147较为合适的处理是 A.调整进餐量 B.改用口服降糖药 C加磺脲类降糖药物 D加双胍类降糖蓍氧物， E胰岛素调整剂量 答案：E (2223题共用题干)(2004) 女性，38 岁，糖尿病 12年，每曰皮下注射人混合胰岛素治疗，早餐前 30单位，晚餐前 24 单位，每日进餐规律，主食量 300 g。近来查空腹血糖12.5 mmolL ，餐后血糖 7.69.0 mmolL。 22为确定空腹高血糖的原因最有意义的检查是 A.多次测定空腹血糖 B.多次测定餐后血糖 C.测定糖化血红蛋白 D.夜间血糖监测 E.口服葡萄糖耐量试验 答案：D(2004) 解析：空腹血糖增高有两种情况：Somogyi 现象和黎明现象。二者鉴别需监测夜间血糖。 23较为合适的处理是 A.调整进餐量 B.胰岛素调整剂量 C.加磺脲类降糖药物 D.加双胍类降糖药物 E.改用口服降糖药 答案：B(2004) 解析：如为 Somogyi 现象应减少胰岛素用量，黎明现象则应加大胰岛素用量。 4不良反应 胰岛素的主要不良反应是低血糖，与药物剂量过大和(或)饮食失调有关， 多见于重型病人，尤其接受强化治疗者。胰岛素过敏反应可表现为局部(荨麻疹样皮疹)或 严重反应(血清病、过敏性休克)，均罕见。 ZL 9 男， 56 岁，糖尿病患者，用胰岛素治疗，晚 10 时突起心慌，多汗，软弱，继而 神志不清，查脉搏 120 次/分，尿糖 (-)，尿酮(-)，尿素氮 10.0 mmolL，最可能为 A.低血糖昏迷 B.高渗性昏迷 C.酮症酸中毒昏迷 D.脑血管意外 E.尿毒症昏迷 答案：A 15糖尿病患者胰岛素治疗最主要的不良反应是(2003) A.注射处红肿疼痛 B.注射处脂肪萎缩 C.发生低血糖 D.荨麻疹样皮疹 E.过敏性休克 答案：C(2003) 1关于糖尿病的胰岛素治疗，正确的是 A.肥胖的糖尿病人较适宜于胰岛素治疗 B.1型糖尿病人可不用胰岛素治疗 C.ZK(清晨高血糖而半夜有饥饿感、出冷汗的糖尿病人应增加胰岛素剂量ZK) D.ZK(因感染发热而厌食的糖尿病人应将胰岛素剂量加倍ZK) E.ZK()经一段时间的胰岛素治疗后，可产生胰岛素抗体ZK 答案：E 解析：多次接触胰岛素注射治疗 1个月后，血中可出现胰岛素抗体，胰岛素抗体有 IgG抗 体和 IgE抗体。 第二节 低血糖症 低血糖症是血葡萄糖(简称血糖)浓度低于正常的一种临床现象，病因多种，发病机制 复杂。成年人血糖(静脉血浆真糖，葡萄糖氧化酶法测定)低于 28mmolL(50 mgdl)时， 可认为是血糖过低，但是否出现临床症状，个体差异较大。 一、病因 常见病因有胰岛素瘤包括胰岛 B细胞腺瘤、腺癌、弥漫性胰岛 B细胞增生或胰岛 B细 胞增殖症，少数为非胰腺的中胚叶肿瘤产生胰岛素样活性物质过多，腺垂体、肾上腺皮质 功能减退症，严重肝病(肝癌、肝硬化)，应用胰岛素或口服降血糖药物过多或用药后进食 过少，酒精中毒，慢性消耗性疾病及严重营养不良，自主神经功能紊乱，胃大部切除胃空 肠吻合术后。部分 2型糖尿病可表现为餐后低血糖。 106男，48 岁，2 年前因“胃溃疡穿孔”行胃大部切除术。近 5个月常于清晨空腹时出现 精神症状，进食后缓解。今晨被家人发现神志不清送来急诊。查血糖 22mmoFL，静脉注 射葡萄糖溶液后逐渐清醒。低血糖最可能的原因是 A自主神经功能紊乱 B营养不良 C胃大部切除术后 D胰岛素瘤 E反应性低血糖 答案：E 解析：倾倒综合征系指胃大部切