950、麻醉与小儿反流误吸

麻醉与小儿反流误吸 有资料报道：麻醉状态下小儿返流的发生率约 为 4%-26%，其中 60%出现误 吸，误吸大量胃内容物的患 儿死亡率高达 70%。这对我们麻醉医生 的工作出了相当大的难题。 案例一： 患儿，男，3 岁，体重 15kg.诊断肠梗阻，在全麻下行剖腹探查术，术前肌注阿 托品 0.2mg。哌替啶 15mg，查体 患儿精神淡漠，腹胀严重，其家长讲述，已 经一天未进食， （24 小时）入室后静脉缓慢注射氯胺酮 30mg。地西泮 4mg， 麻醉诱导完毕，约 3 分钟，患儿出现呃逆，随之发生呕吐，分泌物经口鼻一起 外溢。 立即将头偏向一侧，用粗吸引器管快速吸引此时患儿呼吸停止，口唇发绀，因 咽腔分泌物多，难以进行气管内插管，只能在喉镜直视下继续吸引，待分泌物 吸净并显露出声门时插入气管导管，此时患儿心跳停止。开始抢救，静注肾上 腺素 0.5mg，阿托品 1mg。及地米 5mg。同时心脏按压，再次静注肾上腺素 1mg，约一分钟心跳恢复， 在充分供氧下，间断气管内给予生理盐水冲洗与吸引，待吸出液清澈时停止吸 引，术中胃肠减压吸出胃内容物 200ml。术毕，呼吸满意后送 ICU，术后第 2 天回访患儿意识完全恢复。 案例二 患儿，男，2 岁，体重 11kg。诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊 高位结扎术。由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一 袋牛奶（约 150ml） ，麻醉前未能给医生讲明。按常规术前半小时肌注阿托品 0.3mg，入手术室后肌注氯氨酮 55mg，患儿严重哭闹，约 5 分钟后突然咳嗽， 呃逆，恶心，随之发生呕吐，立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以 手指从嘴中掏出部分呕吐物。 此时患儿呼吸突然停止，面部发绀严重，急测脉搏约 180 次/ 分，迅速准备氧气 并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，备好吸引器 吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。因未建立静脉通路，从气管 注入肾上腺素稀释液 0.5mg,阿托品 1mg,地塞米松 5mg,纯氧手控呼吸并胸外按 压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素 2mg,阿托品 1mg 气管内注入仍无效，终因 抢救无效死亡。 问题: 我们可以从中得到哪些教训? 如何避免误吸的发生 ? 问题: 我们可以从中得到哪些教训? 访视时应和患儿家属交代禁食的重要性， 以及在术前一定时间内进食的危险性和可能发生的严重后果，让家属对麻醉的 危险有个基本认识，取得家属的理解和合作；另外，小孩入室时应详细询问禁 食情况，多问一句无妨； 如何避免误吸的发生? 吸引器应常规准备，特别对小孩、孕妇、急诊手术等。 1.接受择期手术麻醉的患儿，都应根据年龄， 病情决定禁饮食时间（常规 8 小 时禁食，4 小时禁奶， 2 小时禁水） ，肠梗阻患儿 麻醉前应常规行胃肠减压， 急诊创伤患儿均应按饱胃处理。 米勒麻醉学说小儿 3 月-6 岁的术前禁食牛奶和液体 6 小时，禁清液 3 小时。 2.实施麻醉前必须再次确认患儿的禁食情况。入室时应常规询问有无吃东西和 饮水的，得到确切回答才能让接患儿入室 3.麻醉前按全麻常规准备完善后（吸引器，吸引管，氧气，麻醉机，小儿面罩 以及喉镜，气管导管等）方可以使用麻醉药物。 本人认为失误有以下几点: 1 术前访视不到位 如果术前按常规进行了访视和谈话,就不会出现上述悲剧 2 术前准备不充分 a 入室时应再次落实术前禁饮情况,术前针和患者的基本情况,防 止其他家人给患儿进饮食.或突发流涕, 发烧等 b 不配合的患儿最好在入睡后再 抱入手术室然后开放静脉.常规备好氧气, 吸引器,面罩等抢救设备和药物. C 在进食的情况下实施麻醉.错上加错 3 正是因为没备好氧气, 吸引器 ,面罩等抢救设备,没开放静脉,导致心肺复苏不及 时而致悲剧发生. 谢谢！ 讨论 小儿择期手术 3 岁内禁食 6 小时，乳品 4 小时，清夜 2 小时，三岁以上，禁食 固体食物 8 小时，禁饮 4 小时，清夜 2 小时。对于创伤，肠梗阻等应当按饱胃 处理，就以上病例，安胃管不现实，小儿不配合，可试一下术前催吐，刺激咽 喉壁，术前给点抑制胃酸的药（如果有的话） ，诱导时避免给增加胃内压的药， 最好不用 KTM，饱胃小儿我宁原用按麻给小儿打液体，要避免加压给氧，有静 脉通路情况下可以考虑顺序快速诱导，当然无论何种方法诱导，都要准备两个 接好的吸引器，插管用具等，小儿对缺氧耐受差，会厌又高，不好插管，如果 出现上述情况确实很被动。楼主这两个病例还是比较有意义，我觉得有呕吐误 吸风险的小儿，叫他们在病房大好液体较把稳。 我还有点疑问，如果发生呕吐误吸，向气管内灌清夜会不会使误吸物扩散，加 重肺部损伤，不知道第一个患儿术后肺部感染重不，有没有呼吸呼吸窘迫综合 症？ 禁食是减少误吸的关键：标准的禁食和允许喝清流质到麻醉诱导前 2-3h；半流 质 4-6h，固体食物 6-8h。对于急性疼痛患者，不管禁食时间多长，都要按饱胃 做预防处理，因为疼痛可以延缓胃的排空。 1、 病例一患儿为肠梗阻，交感兴奋、胃肠蠕动减少，无论禁食与否都应该当 急诊饱胃处理，这类做剖腹 探查的患儿应当选择气管插管全麻，且最好带有套囊的气管导管。如果选择了 气管插管不知为何还会诱导后三分钟发生误吸（出现返流也不至于误吸）？对 于饱胃的患儿麻醉诱导应当首选快速顺序诱导，尽量避免诱导时做皮囊正压通 气，最大程度减少胃胀气，从而最大程度避免出现返流。 2，病例二中对于这类手术选择基础+ 骶麻是不是可能会好些？骶麻的阻滞范围 比局麻广的多，从而可以更好的阻滞各种不良反射。如果对于这类手术做了骶 麻可能也不至于牵拉肠管时出现胃反流。 对于小儿的返流误吸，个人觉得应该做到 a,熟悉麻醉方式的选择，如对于小儿肠梗阻之类的可能涉及上腹部的手术，应 当选择气管插管全身麻醉，切不可氯胺酮+局麻。 b,熟悉快速顺序诱导，无论对于小儿还是成人，快速顺序诱导是防止发生返流 误吸的非常有效的诱导方法。切不可“对于饱胃的患儿（成人）还使劲捏皮囊 ”。 c,做小儿麻醉，无论择期急诊手术，麻醉机 、喉镜、气管导管、吸引器以及丙 泊酚、肾上腺素、司可林、阿托品等急救用品和药物都要准备好。 我的临床工作中遇到 3 岁以下的小儿几率小，大多数是 3 岁以上的。虽然小儿 麻醉做的不多但也可以和大家分享一下我的经验。 每每有小儿的麻醉，要从术前访视开始重视，术前方式时尽量与孩子亲密点， 问问家人怎么称呼宝宝的，轻柔查体别让孩子怕你，也会与家长很好的建立信 任关系； 术前谈话我会再三强调禁食水的重要性，告知家长不要因一时的心痛造成一生 的伤痛，孩子进手术室钱再次与家长问禁食情况；麻醉前按饱胃的做好准备 再有，一定准备好所有的物品药品后再让孩子进手术室，孩子进来后马上开始 麻醉，减少孩子哭闹的机会和哭闹时间 小儿的麻醉气道最容易出问题，一定要密切关注，插管的喉镜、导管、吸引器 一定准备在随手可用的状态呀 i。尤其是口腔的手术。 （我有过教训的五官科的 腺样体手术，术中外科医生把我的气管导管和腺样体一起带出来了，当时幸亏 有准备及时插管没出问题，但是我的另一个同事就被动了，血液流入气道误吸， 处理了好久才转危为安） 小儿全麻苏醒后多留观一段时间再送出 现在的小孩子都是家里的小祖宗，在围麻醉期还真是的十二分的注意才是。 1、氯胺酮这个药物需要好好了解下，本身可增加胃内压，本人不喜欢用在此类 患儿。 2、现在小儿麻醉在广州市很少看到用不带套囊导管的 3、每台麻醉之前所有常规抢救的东西都应该准备好，尽在你眼皮底下。 教训深刻。真为第一个孩子庆幸。我们平时是这样做的：手术通知，由病房护 士发放“麻醉提示”，上面记录麻醉前、后注意事项。包括禁食时间，饱胃的危 害。麻醉前麻醉医生再次询问家属，强调吃东西的严重性，家属就不会隐瞒， 饱胃病人、腹部手术应该麻醉前插胃管，负压抽吸。小儿手术可考虑带留置针 进手术室。 这也是一个流程的问题，必须建立一套完善的围麻醉期工作流程，从麻醉前一 日的访视、必要的体检和实验室及辅助检查、麻醉前注意事项，到手术当天麻 醉前对这些内容的检查与核实、麻醉前的准备（设备和药品） ，麻醉的实施，再 到麻醉恢复期，中间环节都需要核