copd应用罗伊的适应理论的护理个案

中华护理学会 香港危重病护士协会 危重病护理文凭课程 个案研究 应用罗伊的适应理论模式 于护理 COPD 病者 学生：XXX 单位：广西 中医学院一附院 日期：2005.8.9 2 2 内容： 1. 前言 P3 2病例 P4 3发病机制及其处理 P5-11 4解释罗伊适应模式（RAM） P12-16 5. 本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因 P17 6利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检 P18-36 7评价在 ICU 中实施 RAM 护理模式的优缺点 P36-37 8总结 P37-38 9参考资料 P38 SAMPLE 3 1) 前言 20 世纪 70 年代，在生物心理社会模式提出的同时，新的护 理理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者 所接受。许多新的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式， 罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、 行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。这些模 式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、 护理为基本概念，以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人 为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务 和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。 不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在 ICU 中选择适合的护 理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。 在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此研究中， 将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为， 并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价） ，同时，对病人的问 题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面 进行讨论。 4 4 2) 病例摘要 患者张树堂,男,74 岁,于 20 余年前出现咳嗽，咳痰，痰为黄浓痰，多于冬季 发生，每年续约 34 个月，多于抗炎治疗后好转。近 3 年来出现喘憋，活动后 更加明显，半月来喘憋加重，夜间不能平卧，咳嗽，咳痰，无粉红色泡沫痰，无 痛，咯血。于 2005-7-16 到当地卫生院就诊考虑“COPD”“肺心病”治疗后效果 不佳，7-19-4PM 出现嗜睡,谵语,喘憋加重，不能平卧到朝阳医院急诊室就诊，拍 片提示，右下肺炎，血气分析示 PH7、18,PCO 2102mmHg,PO284mmHg,GBC7、5 予无创呼吸机 BiPAP-ViSiOn 辅助通气，参数为 IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO2:0.3,甲强龙，氨茶碱，博青治疗后收进呼吸科 监护室。7-21 将 IPAP 由 14cmH2O 调为 12cmH2O，7-23 血气示呼衰已改善，于 上午十点转呼吸科普通病房续无创呼吸机辅助治疗。初步诊断：慢性阻塞性肺部 疾病急性加重期，慢性支气管阻塞性肺气肿，二型呼衰。 既往史 20 余岁曾患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈,咳嗽，咳痰 20 年余，喘憋 3 年， 加重伴夜间不能平卧半月余。否认肝炎，高血压，糖尿病，冠心病等病史。否认 外伤手术史，对青霉素，磺胺过敏。 个人史 生于当地，未到过疫区和牧区，17 年前定居北京，工人,吸烟 40 余年，每天 40 支，已戒烟 15 年，饮酒少量，适龄结婚，育 1 男 3 女，老伴健在，性情开朗, 不存在经济问题。 SAMPLE 5 3) 发病机制及其处理 机制 慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为 COPD 以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬 细胞、淋巴细胞（尤其是）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放 多种介质，包括白三烯（） 、白介素（） 、肿瘤坏死因子 （ ）和其它介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞 炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在 COPD 发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎 症并直接损害肺脏；COPD 的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致 COPD 的发生。由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重 要的公共卫生问题。COPD 居当前全世界死亡原因的第四位。根据世界银行世 界卫生组织（）发表的研究报告，至年，COPD 将成为世界疾病 经济负担的第五位。在我国，COPD 同样是严重危害人民群体健康的重要慢性呼 吸系统疾病，近来对我国北部及中部地区农村成年人群调查， COPD 约占岁以上人口的，患病率之高是十分惊人的。 病理 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血 管系统。在中央气道气管、支气管以及内径大于 的细支气管，炎 症细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周 气道内径小于 的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和 修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组 织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。 病理生理 COPD 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和 肺的血管系统。 在 COPD 肺部病理学改变的基础上出现相应 COPD 特 征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、 肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和 6 6 纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其它症状和病 理生理异常发生之前。呼气气流受限，是 COPD 病理生理改变的标志， 是疾病诊断的关键，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力 增加所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的能力受损，但这在 气流受限中所起的作用较小。随着的进展，外周气道阻塞、 肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量，产生低氧血症， 以后可出现高碳酸血症。 临床描述 症状： （）慢性咳嗽 通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重， 以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显着。 （）咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合 并感染时痰量增多，常有脓性痰。 （）气短或呼吸困难 这是的标志性症状，是使患者焦虑 不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动 甚至休息时也感气短。 （）喘息和胸闷 不是的特异性症状。部分患者特别是重 度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌 等容性收缩有关。 SAMPLE 7 （）其它症状 晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和 （或）焦虑等，合并感染时可咳血痰。 体征：典型的体征是桶状胸，两肺呼吸运动减弱，语颤降低，扣诊过 清音，肺下界下移，肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干湿性罗音，重 者呼吸费力，两肩高耸，辅助呼吸肌参于呼吸。 临床分型： （1） 肺气肿型：临床表现为呼吸困难明显，而咳嗽，咳痰 较轻，多见于年老瘦弱者，其发生与全肺小叶肺气肿 有关。 （2） 支气管炎型:以反复气道感染，咳嗽，咳痰为突出表现， 呼吸困难相对较轻，胸片心影增大，发病年龄较轻， 易并发肺心病，其发生与小叶中央型有关。 （3） 混合型：兼有上述两型之特点。 实验室和其它检查 肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客 观指标，对的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及 治疗反应等均有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用 力呼气容积（）预计值，且用力 8 8 肺活量（）表明存在气流受限，并且不能完全 逆转。为确定的诊断，应努力提供标准化的肺功能检 查。 胸部线检查：线检查对确定肺部并发症及与其它疾病（如 肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义。 3. 胸部检查：检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑 问时，高分辨率（）有助于鉴别诊断。 4. 血气检查：血气检查对晚期患者十分重要。 预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气 检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。 其它化验检查：血液检查,生化检查,痰液检查。 6. 心脏彩色超声。 本病的鉴别诊断： (1)肺结核 活动性肺结核常伴有低热、盗汗、乏力、咳血等症状，但老年肺结核的毒 性症状不明显，常被慢性支气管炎的症状掩盖而不易发现，应着重注意。同时， 本例患者既往肺结核病史，更应注意此次发病是否为肺结核复发，但多次查痰未 见结核菌，胸部 CT 未见活动性病灶，故可排除。 (2)支气管哮喘 此病起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，临床上以反复发作的伴有哮鸣 音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征。胸部听诊可呼气性哮鸣音。本例患者 的病史、症状及体征均不支持此病。 (3)支气管扩张 多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳，有反复咳大量脓痰 和咯血症状，可闻及患侧固定性湿啰音，胸部 X 线可见支气管阴影加深，病变严 重者可见卷发状阴影。而支气管扩张又可为慢性支气管炎的并发症。本病例是否 合并存在支气管扩张呢? 本病例患者无大量脓痰的咯血症状，胸部 CT 无支气管扩 张征象，即从症状和客观检查均不支持此病，故可基本除外。 (4)肺癌 SAMPLE 9 此病多发生于 40 岁以上男性，常有痰中带血、刺激性咳嗽，胸部 X 线检查 肺部有团块状影或阻塞性肺炎。本患者高龄且胸部 X 线检查见右上肺高密度致密 阴影应警惕此病，但多次查痰脱落细胞为阴性且胸部 CT 未发现肿瘤征象，亦无 纵隔淋巴结肿大，仅为陈旧结核灶、纵隔淋巴结钙化，故可排除此病。 治疗 COPD 治疗目的是： (1)阻止症状发展和疾病反复加重 (2)减缓或阻止肺功能下降 (3)改善活动能力，提高生活质量 (一)药物治疗 1抗菌药物的应用: COPD 急性加重多与感染有关，包括病毒感染和细菌感染。使用抗菌药物是 治疗 COPD 细菌感染急性加重的主要措施:舒普深加克林霉素联合抗炎。 2.支气管扩张剂治疗 解痉平喘:0.025%异丙托品 2ml(500g),用生理盐水稀释至 3ml,呼吸机驱动雾 化。定量吸入，每天 4 次,松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻塞症状是 支气管扩张剂的主要治疗目的。 3.祛痰药： 沐舒坦，粘液溶解剂使粘蛋白破坏。茶碱类药物;可缓解气道平滑肌痉挛。 （二）.氧疗： 氧疗的目的是 SaO2 上升至90%及（或）PaO 2上升超过基础值的 10mmHg 或 pH (一)生理功能模式: 1) 氧和状况（2005-7-19 8Pm） 一级行为评估 （1） 患者有自主呼吸，半卧位,应用 BiPAP_vision 无创呼吸机辅 助呼吸，呼吸机参数为：FiO 20.3,EPAP4cmH2O,IPAP14cmH2O, 呼吸 2530 次/分，监测到患者的情况： SPO292%，T：36.7 0C，ABG：PH7.35,PaO 265.9mmHg, PaCO267.7 mmHg。 （2） 患者痰量较多，为黄白色粘痰，咳嗽后喘憋，胸部听诊呼吸 音弱,双肺可闻及湿性罗音。 二级刺激评估 主要刺激：-意识恍惚 相关刺激：与 COPD 病史有关-呼吸机辅助通气 固有刺激：无 2) 循环功能 一级行为评估 BP105/56mmHg 心律正常，心率 110/min（偏快） ，心电图示：窦性心 律， 电轴右偏，顺钟向转位，肺形波。 二级刺激评估 SAMPLE 17 主要刺激：-低氧血症 相关刺激：与 COPD 病史有关-呼吸机辅助通气 固有刺激：无 3) 神经功能 一级行为评估 生理放射存在，神志恍惚，呼之能对答，GCS10 分。 二级刺激评估 主要刺激：-低氧血症 相关刺激：与 COPD 病史，肺性脑病有关。 固有刺激：无 4) 体液和电解质 患者液体出入量为负平衡，皮肤粘膜干燥，皮肤弹性下降。 PH7.18，血钠 145.4mmol/l，血钾 5.2mmol/l，血氯 92.9mmol/l 主要刺激：-呼吸衰竭，过度通气 相关刺激：-辅助呼吸后摄入不足 固有刺激：无 5) 营养 一级行为评估 患者体重 70KG,身高 170CM, ALB：3.18g/dl(偏低) 协助患者经口进 食流质。 二级刺激评估 主要刺激：辅助呼吸，肺性脑病。 相关刺激：慢性病史,体能消耗. 18 18 固有刺激：无 6) 排泄 一级行为评估 患者尿量相对较少，色深黄，尿量约 40ml/hr。 肠鸣音存在，正常，没有大便 二级刺激评估 主要刺激：神志恍惚 相关刺激：卧床-体位改变有关。 固有刺激：无 7) 感觉 一级行为评估 交流困难 二级刺激评估 主要刺激：嗜睡,谵语 相关刺激：BiPAP 面罩无创辅助呼吸。 固有刺激：无 8) 保护 - 包括: a) 皮肤的保护; b) 免疫的保护 一级行为评估 患者皮肤完整，未见褥疮发生 体温正常, WCC 正常, 无感染征状 二级刺激评估 主要刺激：嗜睡,卧床 相关刺激：无 SAMPLE 19 固有刺激：无 9) 活动和休息 一级行为评估 患者卧床不动 二级刺激评估 主要刺激：意识不清-低氧血症 相关刺激：与 COPD 病史有关-呼吸机辅助通气 固有刺激：无 10) 内分泌功能 一级行为评估 血糖 6.7mmol/l，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病 二级刺激评估 无刺激因素 （二）心理功能模式 1) 自我概念 一级行为评估 患者意识不清,嗜睡,谵语 二级刺激评估 无刺激因素 2) 角色功能 一级行为评估 患者的家庭、社会工作的角色受到影响。 二级刺激评估 20 20 主要刺激：住院 相关刺激：本身的疾病，与家人暂时的分离 固有刺激：无 3) 相互依赖 一级行为评估 病人不清醒，完全依赖护理人员。 -他的父母、朋友经常来探望他 二级刺激评估 主要刺激 -良好的家庭、社会关系 相关刺激 -无 经过评估(体检)后，患者被诊断出以下 10 个问题： 1. 意识障碍 2. 气体交换受损、 3. 清理呼吸道无效、 4. 有感染加重的危险. 5. 营养失调、 6. 活动无耐力 7. 焦虑、 8. 睡眠型态紊乱. 9. 浅在并发症（便秘） SAMPLE 21 护理计划 护理诊断-1 ：意识障碍 相关因素：与肺性脑病有关 主要表现：谵妄，嗜睡，神志恍惚。 护理目标 患者在一天内自主意识恢复 护理措施 1 每小时用 GCS 昏迷评分评估患者的意识水平。 2 监测患者的生命体征，注意观察有无球结膜水肿情况。 3 利用呼吸机保证患者有效的通气及氧和。 4 保持气道通畅，采用正确的吸痰方法。（尽量减少吸痰时间） 5 定时评估患者实验室化验的分析，如 ABG。 6 鼓励家人与患者的交流。 7 逐渐减少镇静剂的剂量。 8 及时通知医生患者意识改变的情况。 评价: 2011-4-11 9AM 患者神志改善，意识清楚，能遵嘱动作，GCS 评分 10 分。 护理诊断-2 ：气体交换障碍 相关因数:与 COPD 病史有关 主要表现：口唇紫绀，呼吸困难，喘憋。ABG 及 SPO2下降。 护理目标:维持足够氧合及通气 护理措施 1 定时评估呼吸功能，包括呼吸速度，呼吸力量，胸部扩张及肺声。 2 使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气，每 4 小时 1 次。监测血氧饱和 度（SaO2），每小时 1 次，维持 SaO295%，如有下降，应及时寻找 原因。 3 确保患者应用无创呼吸机的通气参数设定。 4 必要时吸痰。 5 严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如 有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 评价: 2005-7-20-8AM 22 22 半卧位，予无创呼吸机 BiPAP-ViSiOn 辅助通气，参数为 IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO2:0.3 动脉血气示：PH7.339 PaO 268.41mmHg, PaCO267.6mmHg。主述活动后呼吸困难，SpO2 维持在 92%以上，没有发绀等征 状。 2005-7-21-8AM 半卧位，间断无创呼吸机 BiPAP-ViSiOn 辅助通气，参数 IPAP14cmH2O 改为 12cmH2O,动脉血气示： PH7.385, PaO255.7mmHg, PaCO279.5mmHg。SpO2 维持在 95%以上，并且没有气促及发绀等征状。 2005-7-22-8AM 患者自动体位，予间断无创呼吸机 BiPAP-ViSiOn 辅助通气，参数不变，动脉 血气示：PH7.374 ，PaO 248mmHg, PaCO299.7mmHg SpO2 维持在 96%以上，并 且没有气促及发绀等征状。 护理诊断-3 ：清理呼吸道无效 相关因素： 1 痰液粘稠。2 咳痰方式不对。 3 病人体弱、咳嗽无力。 4 意识障碍。 主要表现：1 患者咳嗽无力，主述气促，喘憋。2 听诊双肺呼吸音减弱。3 X 光线 显示两肺有痰液。4 ABG 及 SPO2 下降。 护理目标 1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。 2 肺部罗音及痰鸣音减少。 3 病人 能掌握有效的咳嗽排痰方法。 4 病人血气检查结果正常。 护理措施： 1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 2 保持呼吸机的湿化温度和湿度，防止气道干燥。 3 随时吸痰，保持气道通畅。 4 病室保持室内适宜温度与湿度，室温 18-20。 C，湿温 50%-60%，使病人呼吸舒 畅。 5 以 0.025%异丙托品 2ml(500g),用生理盐水稀释至 3ml,呼吸机驱动雾化。定量 吸入，每日 3 次或每 6 小时 1 次，松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻 塞症状。 6 严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应 注意检查有无痰液阻塞。 7 每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 SAMPLE 23 8 使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气，每 4 小时 1 次。监测血氧饱和度（SaO2 ）， 每小时 1 次，维持 SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。 9 半卧位， 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。 10 遵医嘱给予药物治疗并保证液体的输入。 评价: 2005-7-20-8AM 患者神志清醒，了解正确咳痰的重要性，并掌握正确的咳痰方法。 但痰量较多，黄白色粘稠，咳嗽弱，深部痰不容易咳出，咳嗽后气喘， SPO2在 92%94%之间，动脉血气示：PH7.339 PaO268.41mmHg, PaCO267.6mmHg。听诊肺部有罗音及痰鸣音。 2005-7-21-8AM 患者清醒状态，咳嗽较有力，痰量较前减少，为黄白色稀痰，气 喘减轻。SPO 2在 94%96%之间，动脉血气示：PH7.385, PaO255.7mmHg, PaCO279.5mmHg。肺部罗音及痰鸣音减少。 2005-7-22-8AM 患者咳嗽有力，痰量少，为白色稀痰，无气喘。SPO 2在 96%97% 之间，动脉血气示：PH7.374 PaO248mmHg, PaCO299.7mmHg，听诊肺部 罗音及痰鸣音减少，X 线显示肺部情况较好。 护理诊断-4 : 有感染加重的危险 相关因素： 1 与各种置管有关，静脉留置管等。 2 机械通气。3 抗菌素的使用。 4 原发病史 5 营养不良。 主要表现： 1 局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，分泌物较多。 2 全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。 3 血象改变：白细胞计数增加。 4 肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。 护理目标： 1 病人无感染。 24 24 2 病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。 护理措施： 1 评估引起感染的危险因素。 2 监测生命体征每小时 1 次，观察感染早期征象，正确采集标本（做细菌培养或 抹片），为确定感染提供参考依据。 3 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 4 医务人员在接触病人前后要洗手。 5 及时倾倒呼吸机冷凝水防止返流。 6 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参 观与探视人员等。 8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 鼓励病人咳嗽、咳痰，痰稠时行雾化吸入；发现呼吸急促、肺部罗音时应及 时行 X 线检查。 11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。 评价: 2005-7-20-8AM 患者体温 36.6 。 C，白细胞计数 7.5109/L（正常） ，患者痰量较 多，黄白色粘稠，痰培养为草绿色链球菌,胸片未见感染征象，加强 湿化，保持呼吸机的湿化温度。 2005-7-21-8AM 患者体温 36.8 。 C，白细胞计数 7.8109/L（正常） ，主述咳嗽较 有力，痰量较前减少，为黄白色稀痰.给予加强湿化，保持呼吸机的 湿化温度并予雾化吸入。 2005-7-22-8AM 患者体温 36.5 。 C，白细胞计数 7.6109/L（正常） ，痰量少，为 黄白色稀痰。 护理诊断-5 : 营养失调( 低于机体需要量 ) SAMPLE 25 相关因素： 进食困难，慢性病史 主要表现： 低蛋白血症， ALB：3.18g/dl(偏低) 体重减轻，出入量为负性平衡。 护理目标： 病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。出入量正常， 病人的体重上 升或在正常范围内。 护理措施： 1 为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操 作。 2 维持病人良好的营养状态，给予高热量、高蛋白、高纤维饮食。 3 准确记录营养摄入量和出入水量。 4 遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。 5 每定时监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质水平及体重情况 评价: 2005-7-20-8AM 患者能进食半流质， ALB：3.20g/dl，电解质正常，出入量负 30ML 体型无明显 变化。 2005-7-22-8AM 患者能进食高营养半流质，食欲好，ALB：3.27g/dl，出入量正常，皮肤粘膜、 弹性恢复，体型无明显变化。 护理诊断-6 ： 活动无耐力 相关因素： 频繁咳嗽,营养摄入不足有关. 主要表现： 1 主诉易疲乏、无力。 2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。 护理目标： 1 病人活动耐力逐渐增强。 2 病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。 26 26 护理措施： 1 评估病人的日常活动方式、活动程度。 2 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人 的耐受 程度为标准增加活动量。 3 指导病人有效咳嗽，咳痰，深呼吸。 4 把用物放在病人伸手可及之处。 5 维持病人良好的营养状态，给予高热量、高蛋白、高纤维饮 食，必要时遵 医嘱合理静脉补充营养。 6 咳嗽气喘加重时遵医嘱给予解痉平喘治疗。 7 鼓励早期下床活动。 评价: 2005-7-20-8AM 患者在协助下能自动翻身，活动四肢。但活动后气喘，SPO 292%，给予解痉 平喘:0.025%异丙托品 2ml(500g),用生理盐水稀释至 3ml,呼吸机驱动雾化，每天 2 次。 2005-7-21-8AM 患者在能自动翻身，床上进食活动等。主述活动后气喘减轻，SPO 294%。 2005-7-22-8AM 患者能正常床上活动，活动后无气喘，SPO 296%。 护理诊断-7 ： 焦虑 相关因素：自我概念不适应及角色失败环境的改变有关 主要表现： 1 虚弱、失眠、精神紧张。 2 易激动、发怒、坐立不安。 3 心率增 快、血压升高。 4 健忘、注意力不集中。 护理目标： 1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。 2 焦虑的症状和体征减轻或消失。 3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。 护理措施： 1 给病人介绍 ICU 病室环境、负责医师、护士，使病人尽快熟悉，减少对 ICU 的恐惧。 2 为病人提供一个安全舒适的休息环境，保持室温 18-20。 C，湿温 50%-60% SAMPLE 27 使之感到心情舒畅。 3 鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。 4 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过“现身说法“ ，减轻病人的焦虑。 5 必要时遵医嘱给予镇静剂。 6 可以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡。 评价: 2005-7-20-10AM 患者接受所有治疗，焦虑情绪减轻。 护理诊断-8 : :睡眠形态紊乱 相关因数:环境改变，无创机械通气 护理目标：1、患者能正确认识 ICU 环境，接受治疗，对治疗有信心。 2、患者于两天内主述可以连续睡眠，夜间休息好。 护理措施： 1 为病人提供一个安全舒适的休息环境，保持室温 18-20。 C，湿温 50%-60% ， 使之感到心情舒， 按一定的睡眠周期安排护理活动，夜间保持病区安静，使用 地灯，不要大声喧哗，降低呼吸机等仪器的报警音。 2 保持患者身体舒适，保持卧位舒适。 3 了解患者的心理反应，满足患者的心理需要，从根本上消除不良刺激，使患者 精神放松。 4 以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡。 5 药物催眠:必要时遵医嘱正确合理使用镇静药。 评价: 2005-7-20-22PM 患者因应用无创呼吸机 BiPAP-ViSiOn 辅助通气，入睡困难，给予心理指导，降 低呼吸机等仪器的报警音。 2005-7-21-8AM 患者昨晚信息欠佳，今日精神差。 2005-7-22-8AM 28 28 患者接受治疗，对治疗有信心，今日精神好，主述昨晚休息较好。 护理诊断-9 : :潜在并发症（便秘） 相关因数:与被动卧床,排便体位改变有关 护理目标: 恢复正常排便次数 护理措施: 1. 饮食护理：鼓励病人多饮水，保持充足的水分摄入，多食含粗纤维丰富的食 物，促进排便。 2. 心理护理：耐心讲解便秘的原因和防治，尽可能满足患者的需要，鼓励患者 保持乐观的心态。 3. 腹部按摩：病人取仰卧位，操作者将手放在病人脐上方，用除拇指以外的回 指从右向左，沿升结肠横结肠降结肠按摩。每日 2 次，每次 1520 分。 4. 病情允许应加强活动，也可用排便动作，即正常排便时的一收一放的动作， 以锻炼提肛肌的收缩。 5 遵医嘱应用缓泻药通便治疗 评价: 2005-7-20-10AM 患者腹部胀,腹软,肠鸣音 3 次/分,无排便,给予腹部按摩。 2005-7-21-10AM 患者腹部胀,腹软，无排便，遵医嘱应用缓泻药杜秘芝一包冲服每天 2 次。 2005-7-22-10AM 患者排黄色成型便一次。 SAMPLE 29 7) 评价在 ICU 中实施 RAM 护理模式的优缺点 首先，RAM 模式提供了一个有系统的指引，让护士懂得如何全面 地确认病者之生理点在 ICU 来说是非常重要，因为大部份的 ICU 病者 都患有严重生理失调(例：血缺氧) 。2) 此外，RAM 模式亦没有忽略 病者之心社灵方面之需要，让护士懂得在一个强调高科技的 ICU 环境中，仍能确保病者得到身心社灵兼备的整全护理(或全人护 理) 。 3) 而 RAM 把护理分为短期及长期目标可以让护士更能重点地 处理 ICU 病者的一些较严重之不适应行为。4) 而灵活的标签病者问 题(或护理诊断)能够让护士更易于与其它医疗人员(例：医生)沟通。 纵使有缺点存在，这个个案显示 RAM 护理模式能够有系统地引导护士 如何在 IC