dhs骨折间加压失常对固定效果的影响

DHS 骨折间加压失常对固定效果的影响 摘要 目的 探讨 DHS 内固定骨折间加压作用失常对固定效果的影响，以便提高治疗效果，减少失败率。 方法 自 1999 年 6 月2005 年 10 月间，应用 DHS 内固定治疗股骨转子间骨折共 231 例，保存有 DHS 内 固定术前、术后 X 线片各 176 张，对其进行回顾性分析和总结。结果 股骨转子间骨折 DHS 内固定术 176 例，DHS 内固定术后转子间骨折间隙加压充分，骨折间隙消失 149 例；转子骨折间隙加压不充分，骨折间 隙减小 13 例；转子骨折间隙加压失衡，骨折间隙形态改变 7 例；转子骨折间隙加压失效，骨折间隙未能 减小 7 例。发生骨折移位 7 例，髋内翻 10 例，短股颈改变 5 例。结论 除不稳定的粉碎性和骨质疏松症股 骨转子间骨折因素外，股骨颈钉的长度、进钉的深度、角度和方向，主钉尾端扭入深度，骨折的复位等 操作不当，是 DHS 内固定术中转子间骨折间隙加压失常的主要原因，从而使内固定的稳定性下降，导致手 术的失败或影响治疗效果。 关键词 动力髋螺钉 骨折间隙 加压 随着人口老龄化的出现，老年转子间骨折的发生率在逐年增高，股骨转子间骨折已是老年人常见损伤， 早期内固定治疗，可避免长期卧床所致的各种并发症，降低病残率和死亡率，骨折复位内固定是目前首选 的治疗方法1。动力髋部螺钉（dynamic hip screw，DHS）是目前治疗股骨转子间骨折较理想的内固定 器械，也是在过去几十年和现在临床上治疗老年股骨转子间骨折最常用的一种内固定方法，取得了良好的 治疗效果。但是随着应用的普及，也出现了不少的失败经验和教训。本组 DHS 术中骨折间加压失常 27 例， 术后有不同的治疗 效果转归，现报道分析如下。 临 床 资 料 一、一般资料 回顾性分析 1999 年 6 月2005 年 10 月股骨转子间骨折 DHS 内固定术病例，共 176 例，男 99 例，女 77 例。年龄 6793 岁，平均 73 岁。多种原因导致的 DHS 的骨折部加压不利或失败共 27 例，男 11 例，女 16 例。年龄 7189 岁，平均 76 岁。其中转子骨折间隙加压不充分，骨折间隙减小 13 例；转子骨折间隙 加压失衡，骨折间隙形态改变 7 例；转子骨折间隙加压失效，骨折间隙未能减小 7 例。术后发生骨折移位 7 例，髋内翻 12 例。股骨颈钉从股骨头上方穿出 3 例。 二、功能评定 评定标准：1 优：骨折愈合良好，无畸形。髋、膝关节活动正常，行走无痛，能完全下蹲，日常生活同术 前。2 良：骨折愈合，髋内翻5O。髋、膝关节活动稍差，患肢负重时有不适或轻度疼痛，不能完全下蹲， 生活基本自理。3 可：骨折愈合，5o髋内翻15o。髋、膝关节活动受限，行走时有中度疼痛，需扶 拐，能自行坐立。生活尚能自理。但需要一些照顾。4 差：骨折愈合，髋内翻15o。或患肢短缩2cm。 不能行走，不能自行坐立，疼痛明显，需服用止痛药物。生活自理困难。 表 1 DHS 加压失效制动期骨折间隙的 X 线表现 项目 术后制动期 X 线表现 病例数 股骨颈钉滑动距过短（5mm） 与术中复位后电透情况相似 6 股骨颈钉滑动距过长（15mm） 股骨颈短缩 5 进钉角135 度 骨折间隙上端嵌压 5 进钉角135 度 骨折间隙上端分离 4 表 2 DHS 加压失效活动期骨折间隙的 X 线表现 项目 术后活动期 X 线表现 病例数 股骨颈钉滑动距过短（5mm） 股骨颈尾端滑出皮下 4 股骨颈钉滑动距过长（15mm） 股骨颈短缩 5 进钉角135 度 股骨颈钉头内切割/穿出 5/3 进钉角135 度 髋内翻 7 结 果 一、随访情况 1999 年 6 月2005 年 10 月间，DHS 内固定治疗股骨转子间骨折共 231 例，资料完整并获随访的 176 例， 其中 DHS 内固定术中出现骨折间加压失常共 27 例，DHS 骨折间加压失常率为 15%左右。随访时间半年以上。 表 3 DHS 加压失效与治疗效果的关系 项目 股骨颈钉滑动距离过短 股骨颈钉滑动距离过长 进钉角135o 进钉角135o 例数 优 3 2 1 良 4 2 2 2 可 1 3 2 3 差 1 21 2 讨 论 老年髋部骨折大多数合并有骨质疏松症，骨质疏松症对内固定的把持力较正常明显下降，从而导致 DHS 的 当静态加压的失效和减小，我们对于老年转子间骨折选用 DHS 内固定术者，为了防止 DHS 内固定的把持力 下降，导致转子间骨折间隙不能充分加压，只对股骨颈进行攻丝，不进行绞刀开道，也有报道2：从同 侧髂嵴取髂骨外板，保留骨块外侧骨皮质，修整后植入股骨颈钉道的内下方，然后再将股骨颈螺钉拧入。 另外我们的经验是 DHS 的低位进钉，使主钉经股骨矩进入股骨头压力骨小梁中，可增加 DHS 加压螺钉的拉 力。对治疗骨质疏松症性转子间骨折有一定的作用，但复位要求高，进钉要求准确，加压螺钉要求在股骨 颈前后位的正中进入。如若复位不甚理想，一般情况是股骨颈骨折端向后方移位或成角，压螺钉进入又有 偏差，会使 DHS 的套管卡在股骨颈前方的皮质骨边缘或被骨折块卡住，阻碍加压螺钉的加压作用。术后也 会出现骨折端移位，或髋内翻或股骨颈钉在股骨头内切割。 DHS 最突出的优点在于结构牢固、具有滑动加压功能，其独特的设计能将作用于股骨头的力分解为使骨折 移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性、促进骨折愈合、减少髋内翻 畸形等的发生3。然而，由于进钉方向偏差、选钉长度不正确、钉尾置入太浅等原因，影响了 DHS 内固 定术中的骨折间加压作用发挥或骨折间加压不平衡，从而影响了固定的稳定性，而出现术后的髋内翻的发 生、股骨颈钉从股骨头上方穿出和骨折端再移位等，直接影响了手术的治疗效果。 虽然 DHS 有上述很多优点，如骨折端可控性加压，手术操作简单，手术时间短，但是不稳定的粉碎骨折中 后方的骨皮质由于过度的滑动及螺钉的穿出，经常会发生术骨折的再移位4。而在实际操作中，为了安 置 DHS 套管的方便，股骨颈钉尾端扭入骨皮质的深度往往达不到有效的深度，螺钉的滑动距离太少，起不 到有效的加压作用，有的甚至没有起到加压作用。另外，由于 C臂机与手术台或牵引床不配套，髋部侧 位片的拍摄十分不便，术中侧位髋片不是常规应用，而为了防止股骨颈钉不在股骨颈中央，在侧位上穿出 股骨头，选钉长度偏短，进钉深度也偏浅。也是 DHS 内固定骨折间加压失常的原因之一。我们的经验是如 有 10mm 的加压滑动距离比较恰到好处。Steinberg 报道：当螺钉滑动加压超过 15mm 时，内固定失败率 也会明显增加5 DHS 内固定的稳定作用是由于来自于股骨颈钉的压缩力使骨折端相嵌插，使在骨折的两个断面上产生的骨 折间的磨擦力而起到稳定作用的。在正确的处理好主钉的长度、进钉的深度、角度和方向，主钉尾端扭 入深度以及骨折的复位的条件下，不稳定的粉碎性转子间骨折才是容易导致 DHS 内固定失败的重要因素， 其次是股骨颈骨质疏松情况的原因。 关于进钉角度的认识：由于每个人的颈干角有所不同，每个医生操作水平的差异，时常有进钉方向并不与 股骨颈的生物受力方向一致，如果这种进钉方向偏差较多，则会产 DHS 的骨折端加压不平衡。我们回顾术 操作和术后的 X 线片中得出：进钉角度大于 DHS 的限定角度 135O 时，会出现小转子侧的骨折间隙有加压 作用，而上方的骨折间隙分离或无加压作用；而进钉角度小于 DHS 的限定角度 135O 时，上方的骨折间隙 有明显的确加压作用，而小转子侧的骨折间隙不会出现骨折间隙分离，这可能是上方骨折部以松质为多， 骨折间隙可被较大程度压缩，使骨折端的加压得到一些平衡。但小于 DHS 的限定的 135O 角度进钉时，术 后随诊时发现股骨颈钉在股骨头内有切割现象，最终导致股骨颈钉从股骨头上方穿出。这时的股骨颈钉在 股骨头内有切割作用。从理论上讲，这时 DHS 的骨折端的加压作用不垂直于骨折断面，股骨颈钉上段的转 子骨折间有 DHS 拉缩力，股骨头中还有一个由于进钉角度偏差造成的扛杆作用力的向上的压力，是由于股 骨颈钉在股骨头始终内有一个向上的“撬拨力”的剪力的存在而产生的，作者称为“撬切割力”作用。而 进钉角度大于 DHS 的限定角度 135O 时，也有切割作用，是由于髋部压力的集中而产生的，最终导致的是 髋内翻的发生。只有当股骨颈钉在比较平行于股骨颈的受力方向时，出也就是 DHS 的限定角度 135O 角进 钉时，股骨颈钉在股骨头内的切割最小，固定最牢固。 本组 DHS 内固定术中出现骨折间加压失常共 27 例，经随诊发现，术出现后髋内翻 7 例，出现股骨颈钉从 股骨头上方穿出股头 3 例。出现骨折远端向内移位 6 例。 DHS 的骨折间的加压作用可分为静态加压作用和动态加压作用，静态加压作用是医生在手术中通过股骨颈 钉对骨折复位后骨折间加压，是有一定方向性的和可控性的，是 DHS 内固定稳定转子间骨折端的基础。而 DHS 的动态加压作用是 DHS 内固定术后，患者早期下地负重或部分负重时，髋部对股骨头产生压力，再通 过 DHS 股骨颈钉的滑动而对骨折端加压，这时 DHS 对骨折间隙的动态加压过程是非医疗专业性的、是不定 性、不定量的。从而其治疗效果也是不确定。 参 考 资 料 1、王福权。加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折 106 例分析。骨与关节损伤杂志，1995，1：12 2、杨建成，林荔军。髋部骨折内固定术中螺钉松动的处理。中国骨与关节损伤杂志，2005，20（6）： 404 3、赵天云 刘新成。老年股骨转子部骨折三种不同手术方法的比较。中国骨与关节损伤杂志， 2005，20（6）：417 4、Rao JP ，Banzon MT，Weiss AB，Rayhack J。Treatment of unstable intert