2007年社区获得性肺炎指南解读

2006 年中华医学会与 2007 年 IDSA/ATS 社区获得性肺炎指南解析 中国人民解放军总医院呼吸科 刘又宁 教授 2007 年美国感染病学会和美国胸科学会成立联合委员会(IDSA/ATS),共同制定了新的社区 获得性肺炎(CAP)诊治指南。中华医学会呼吸病学分会根据自己的研究结果,并结合国外 CAP 诊治的最新研究进展,于 2006 年制定了我国的 CAP 诊治新指南。现将两部指南中的重点内 容解析如下。 CAP 病情评估及治疗场所选择 越来越多的证据表明,CAP 患者病情严重程度不同,其致病菌也明显不同。正确评价 CAP 患者的病情及进行相应的分级治疗是诊治 CAP 的重点之一。 IDSA/ATS 指南中 CAP 病情严重程度评估主要包括 CURB-65 和肺炎严重指数(PSI) 两种 评分体系,但孰优孰劣尚不清楚。CURB-65 评分条目简单,直接与 CAP 病情严重程度相关, 急 诊应用方便。PSI 评分条目复杂,不适用于门诊和急诊。目前,对于符合两个主要标准即气管插 管机械通气和需要使用升压药物的感染性休克肺炎患者,可确诊为重症 CAP,也是收入重症监 护室(ICU)的绝对指征。此外,符合 3 项以上重症肺炎次要标准的患者也需收入 ICU。 我国指南未分主、次要标准,凡出现 7 项中任何 1 项或以上者都可被诊断为重症肺炎, 其中 仅“氧合指数25% 的地区,建议首选呼吸喹诺酮类,次选 内酰胺类联合大环内酯类。我国 指南亦指出,在疑似肺炎链球菌所致 CAP 时不宜单用大环内酯类,仅推荐在青壮年无基础疾病 患者中单用。 值得注意的是,国外左氧氟沙星推荐剂量为 750 mg ,剂量较前增加,主要原因是肺炎链球菌 对左氧氟沙星的耐药增加。研究证实,重复使用老氟喹诺酮类药物将增加肺炎链球菌对其耐药 的发生。考虑到国内患者对 750 mg 左氧氟沙星的耐受问题 ,使用该药时应引起注意( 表 1)。 静脉或口服序贯疗法及抗菌药物疗程 抗菌药物开始治疗的时间与患者预后密切相关,延迟治疗会产生不良后果。在明确诊断和 充分分析病情严重程度的同时应尽早开始抗菌治疗。对于急诊患者,抗菌治疗应在急诊室开始 进行。对于轻症 CAP 可一开始就选用氟喹诺酮等生物利用度高的口服药物治疗。对于需要 静脉用药的患者,在取得疗效后,如经证实患者的血流动力学稳定,能进行口服给药且消化道功 能正常,则可由静脉治疗转为口服。如果患者状态稳定,也无其他临床问题,则可出院治疗。 IDSA/ATS 指南中建议抗菌治疗至少持续 5 天,保持体温正常 4872 小时, 在终止治疗前仅存 在不超过 1 种 CAP 的相关临床不稳定状态。如果最初的疗效不佳或并发肺外感染,则应延长 治疗时间。通常换用的口服抗菌药物应和有效静脉制剂为同一类。针对特殊致病原,如军团菌 或铜绿假单胞菌等,国内外指南均建议应用较长的疗程(2 周左右 )。 无反应肺炎 “无反应肺炎”是 2007 年 IDSA/ATS 指南提出的新医学概念,指 CAP 患者尽管接受了抗菌 药物治疗,但无足够的临床反应状况,常分为持续无反应肺炎和恶化或进展型无反应肺炎两型。 临床上有 15%的 CAP 患者对初始抗菌药物治疗无适当反应。造成肺炎无反应的原因中感染 因素占 40%,如未覆盖所有病原体、耐药或对药物不敏感等;非感染性因素占 15.8%,如肺炎并 发症、肺栓塞、心衰被误诊为肺炎等。 经验性抗感染治疗失败时,应重新对患者进行全面的临床评估, 如 CAP 诊断、治疗的病原 是否正确,是否有耐药等,因此应进行病原学、影像学等检查。临床医师应选择覆盖面更广、 控制非典型病原体及耐药菌更有效的抗菌药物。对于确诊但疗效不明确的重症 CAP 患者, 应 综合考虑多种因素,如抗菌药物没能覆盖致病原,致病原耐药,免疫力低下, 存在肺脓肿、脓胸等 合并症。 表 1 IDSA/ATS 指南推荐的 CAP 经验性抗菌药物治疗 门诊患者 1. 既往体健且前 3 个月中未用过抗菌药物:大环内酯类( 强烈推荐; 级证据) 、多西环素(较少 推荐; 级证据); 2. 有合并症如慢性心、肺、肝、肾病,糖尿病,酗酒,恶性病, 脾缺,免疫抑制状态或使用免疫 抑制药物,前 3 个月内用过抗菌药物(此种情况可选用不同类抗菌药物 ):呼吸氟喹诺酮类 莫西 沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750 mg)(强烈推荐, 级证据), 内酰胺类联合大环内酯类(强烈 推荐,级证据); 3. 在对大环内酯类具有高耐药性(MIC16 g/ml)的肺炎链球菌感染率较高(25%)的地区, 对于无合并症患者,可考虑使用以上第 2 条中所列举的可选药物( 适度推荐,级证据)。 住院非 ICU 患者 呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐, 级证据), 内酰胺类联合大环内酯类(强烈推荐,级证据) 。 住院 ICU 患者 内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林 )联合阿奇霉素 (级证据) 或联合呼吸氟喹诺酮 类(强烈推荐,级证据)(对青霉素过敏的患者,推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南)。 特别关注 考虑铜绿假单胞菌感染 抗假单胞菌的 内酰胺类(哌拉西林钠 /三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南)联合环 丙沙星或联合左氧氟沙星(750 mg); 或 上述 内酰胺联合氨基糖苷类和阿奇霉素; 或 上述 内酰胺联合氨基