二三级医院医疗质量检查标准

附件 1： 重庆市涪陵区医疗质量检查标准（三级医院） 检查单位（盖章）： 检查人员： 检查时间： 检查得分： 一级指标 二级指标 三级指标 控制办法 评价标准 分值 评价细则 评价方法 备注 1、医院至少应建立：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与 安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医疗技术 与手术管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管 理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。 组织健全 1 缺 1 个扣 0.1 分。 查阅资料 2、各委员会有明确职责与组成人员。 各委员会职 责明确，人 员组成合理 1 职责不明确扣 0.2 分； 人员组成不合理扣 0.2 分 查阅资料 3、由院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领 导和协调各相关委员会工作。院长每半年主持召开至少一次以上 的医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院医疗质量与安全管 理工作计划，总结分析工作开展情况。修订或制定医疗质量和安 全管理实施方案1 次/年，定期专题研究医疗质量和医疗安全工 作1 次/季度；定期深入临床一线查房1 次/季度；靠前指挥 和处理重大医疗纠纷；定期听取医疗服务质量情况汇报1 次/季 度；审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作报告1 次/年。 院长担任医 院质量与安 全管理委员 会的主任委 员，统一领 导和协调各 相关委员会 工作。开展 活动真实， 资料保存完 整 1 缺一次会议、缺一次检查记录扣 0.1 分。 查阅资料 一、质量与安 全管理组织 （10 分） （一）医 院质量管 理组织 有健全的质 量管理体系， 院长是第一 责任人。 4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计划， 组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案和医疗质量 考核指标1 次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量与安全 工作1 次/季度，监督医疗服务管理职能部门落实医疗核心制度、 医疗常规和技术规范1 次/季度；研究医疗管理中存在的问题、 制定整改措施并检查整改情况1 次/季度；深入科室调研医疗管 理情况，解决实际问题，定期检查协调部门间工作1 次/月；定 期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习 培训1 次/季度；定期召开全院医师和护士大会1 次/年；定 期举行全院病例讨论2 次/年；及时组织重大会诊和抢救工作； 亲自处理重大医疗纠纷。 开展活动真 实，资料保 存完整 1 检查记录缺 1 次扣0.1 分。 查阅资料 5、依据医院规模设立独立质量与安全管理部门，配足充足人力。 医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制 与安全工作，有总结、分析、整改措施。医务科长协助副院长完 善医疗管理体系，制定科室工作计划和目标1 次/年；组织落实 医疗管理制度、医疗常规和技术规范1 次/年；定期组织医疗质 量管理相关培训1 次/季度；定期开展医疗质量病历质量和临床 技能竞赛1 次/年；总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检 查整改情况1 次/季度；深入临床科室解决存在问题1 次/月； 积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件报告制度。 医务科、护 理部、质控 办、院感办 等质量与安 全管理部门 独立设置， 人力配备充 足。各部门 定期开展活 动，保存资 料完整 1 无独立质量与安全管 理部门扣 0.1 分，人 力配备不足酌情扣 0.01 分。未开展活动 扣 0.2 分，开展不全 扣 0.1 分；检查记录 缺一次扣 0.1 分。 查阅资料 6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结构， 体现院长是第一责任人，体现决策、控制、执行三个层次。质控 科室定期组织开展医疗质量监督检查1 次/月，汇总医疗质量信 息开展医疗质量统计总结分析评价工作1 次/月，编写医疗质量 情况通报1 次/月，总结医疗质量管理中存在的问题提出解决建 议供领导决策1 次/季度，督导医疗质量问题整改情况1 次/月， 向院长及医院质量安全委员会定期汇报1 次/季度。 有医院质量 管理组织架 构图，并能 体现出决策、 控制、执行 三个层次； 控制层定期 开展活动， 保存资料完 整 1 无组织架构图扣 0.1 分，体现不出三个层 次扣 0.1 分。检查记 录缺一次扣 0.1 分。 查阅资料 1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 科室无质量与安全管理小组扣 0.1 分。 查阅资料 2、科室有质量与安全工作计划并实施。 无工作计划扣 0.1 分， 工作计划未实施扣 0.1 分。 查阅资料 3、科室有质量与安全工作制度并落实。 无工作制度扣 0.1 分， 工作制度未落实扣 0.1 分。 查阅资料 4、科室至少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安全管 理的各项记录。 缺质量与安全管理记 录扣 0.2 分，记录不 完善扣 0.1 分。 查阅资料 （二）科 室质量管 理架构 科主任是科 室质量与安 全管理第一 责任人，负 责组织落实 质量与安全 管理及持续 改进相关任 务。 5、每月定期召开质量安全会议，提出改进措施。 科室有质量 与安全管理 小组，有工 作制度、工 作计划，定 期开展质量 与安全自查， 能运用 PDCA 等质 量管理方法 持续改进。 资料保存完 整 2 未定期召开质量安全 会议扣 0.2 分。 查阅资料 6、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 未定期收集和分析质 量与安全指标扣 0.2 分 查阅资料 7、能运用 PDCA 等质量管理方法和工具进行持续质量改进。 有持续改进案例加 1分 查阅资料 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标 准、考核办法、质量指标。 缺一项扣 0.1 分。 查阅资料 2、职能部门履行指导、检查、考核职责，落实医疗质量考核， 有考核工作记录。 无指导或检查记录扣 0.2 分。 查阅资料 3、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反 馈及改进措施。 缺一项扣 0.2 分。 查阅资料 4、有多部门质量管理协调机制。 无多部门协调机制扣0.2 分。 查阅资料 （三）职 能科室质 量管理架 构 职能部门 （医务科、 护理部等） 履行指导、 检查、考核、 评价和监督 职能；有医 疗质量管理 和持续改进 实施方案及 相配套制度、 考核标准、 质量指标及 考核办法、 持续改进措 施。 5、对重点部门（ICU、急诊科、妇产科、儿科、血透室、手术室 等）、关键环节和薄弱环节进行每月定期检查和评估。 有医疗质量 管理和持续 改进实施方 案，职能科 室落实医疗 质量考核； 有多部门质 量管理协调 机制，对重 点部门、关 键环节定期 检查评估 2 无检查记录扣 0.2 分。 查阅资料 （一）制 度建设 建立医疗质 量管理制度、 操作规范。 有完善的质量管理制度、操作规范，并有明确的核心制度。 制度完善、明确 3 无制度扣 3 分，制度不完善扣 1 分。 查阅资料 （二）培 训学习 对医师进行 医疗核心制 度的培训与 考试。 有医院及科室组织的培训学习，并对医疗核心制度进行考试。 记录完整 2 无培训学习记录或考试，扣 2 分。 查阅资料二、医疗质量 管理与持续改 进（20 分） （三）执 行落实 医务人员掌 握并遵循本 岗位相关制 度。 1、参加 1 个病房的早交班，抽查内、外科系统各 1 个病房的交 接班记录本和病历。 交班内容完 整，交班记 录规范，危 重病人处置 情况同时在 病历中体现 12 早交班无科主任（病 房主任）参加的，扣 0.2 分；内容简单、 重点不突出的，每例 扣 0.1 分；医护交班 内容不符的，每例扣 现场检查 0.1 分；无交接班记 录本的，每例扣 0.3 分；夜班有处置，但 病历中未体现的，每 例扣 0.2 分，交接班 记录不规范的（病人 病情描述不清、处置 记录不全或过于简单、 字迹潦草不易辨认、 无记录医师签名等）， 每例扣 0.1 分 2、抽查外科、内科系统各 1 个病房，病房负责人、主治医师和 住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。 医师掌握医疗核心制度 核心制度不了解或基 本不掌握，每人每项 扣 0.5 分，掌握不全 或有明显缺陷每人每 项扣 01 分。 现场检查 3、抽查急诊内科、外科各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责 制度的知晓情况。 医师掌握首 诊负责制 不了解或不掌握每人 扣 0.5 分，概念不清、 掌握不全每人扣 0.1 分 。 现场检查 4、抽查急诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情 况。 医师掌握复 合伤病人首 诊处理流程 对处理流程有缺陷的 每人扣 0.1 分。 现场检查 5、抽查外科、内科系统各 1 个病房各 1 位医师对转科、转院流 程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。 医师掌握转 科、转院流 程 对转科、转院流程不 掌握的或转科、转院 无上级医师意见记录 的，每人扣 0.1 分。 现场检查 6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各 1 个病房， 每个病房抽查 2 份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历）；随机抽取出院病历 1 份参加病历检查评比。 医师掌握并 落实三级医 师查房制度 入院 48 小时内无主 治医师查房记录，每 份扣 0.1 分；主任医 师查房记录、主治医 师查房记录与住院医 师病程记录内容相同 或基本相同，每发现 抽查病历 1 次扣 0.05 分；主治 医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查 房少于 1 次，少 1 次 扣 0.05 分。 7、检查疑难病例讨论制度执行情况：抽查外科、内科系统各 1 个病房疑难病例讨论本。 医师掌握并 落实疑难病 例讨论制度 无疑难病例讨论本， 扣 1 分；参加疑难病 例讨论的人员应有三 级医师，每缺一级医 师每例扣 0.05 分；根 据疑难病例情况，缺 少相关科室人员参加 的，每例扣 0.1 分； 讨论记录不规范（未 记录发言人具体意见、 讨论无总结意见、字 迹潦草不易辨认、无 记录医师签名等）， 每例扣 0.1 分。 现场检查 8、检查会诊制度执行情况：抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场；抽查外科、内科系统各 2 个病房，每病房各 2 份运 行病历。 医师掌握并 落实会诊制 度 急会诊未在 10 分钟 内到场的，每例扣 0.2 分；常规会诊未 在 48 小时内完成的， 每例扣 0.2 分；会诊 医师为总住院医师以 下资质的，每次扣 0.1 分；会诊记录不 规范（会诊记录项目 填写不全、病历摘要 过于简单、会诊目的 不明确、会诊意见过 于简单、字迹潦草不 易辨认、缺签名等） 每项扣 0.1 分。 抽查病历 9、检查术前讨论制度执行情况：抽查外科系统 2 个病房三级以 上手术的术后运行病历各 2 份。 医师掌握并 落实术前讨 论制度 无术前讨论的、术者 未参加讨论的，每例 扣 0.2 分；术前讨论 记录不规范（无手术 适应症或手术适应症 描述笼统，无针对性； 无手术风险评估或风 险估计不足；无手术 意外或并发症、合并 症处理预案；无医师 签名等）每项扣 0.1 分。 抽查病历 10、检查死亡病例讨论制度执行情况：抽查死亡病例 2 份。 医师掌握并 落实死亡病 例讨论制度 未在患者死亡后一周 内讨论的，每例扣 0.2 分。 抽查病历 11、检查死亡病例讨论制度执行情况：抽查内、外科系统各 1 个 病房的死亡病例讨论本。 医师掌握并 落实死亡病 例讨论制度 病房无死亡病例讨论 记录本的，每例扣 1 分；讨论记录不规范 （未记录发言人具体 意见、对死亡原因分 析不足，无上级医师 参加、讨论无总结意 见、字迹潦草不易辨 认、无记录医师签名 等），每项扣 0.1 分。 记录伪造、明显虚假 的扣 0.2 分。 现场检查 （四）持 续整改 对存在问题 持续整改 对三甲复评专家组提出问题制定切实有效的整改方案，明确责任 领导、责任科室、责任人、整改目标、整改时限，有督促检查及 效果评价， 整改方案切 实有效，有 持续整改措 施 3 无整改方案、督促检 查和效果评价每项扣 1 分。 查阅资料 1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度 与程序，并落实。 有制度，并 落实 无制度扣 1 分；未落 实扣 2 分。 查阅资料 三、住院诊疗 管理与持续改 进（10 分） （一）多 学科综合 诊疗 对疑难危重 患者、恶性 肿瘤患者实 2、组织多学科专家讨论研究制定治疗方案。 组织落实 4 没有扣 1 分。 查阅资料 施多学科综 合诊疗，为 患者制订最 佳的诊疗方 案。 1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。 规定明确 无规定扣 2 分。 查阅资料 2、有缩短平均住院日的具体措施。 措施具体明确 无措施扣 0.5 分。 查阅资料 （二）住 院患者平 均住院日 对各科室出 院患者平均 住院日有明 确的规定。 3、有应用“临床路径”缩短平均住院日的具体案例。 有具体案例 3 无案例扣 0.5 分。 查阅资料 1、对住院超 30 天的患者进行管理与评价有明确规定。 规定明确 无规定扣 1 分。 查阅资料 2、科室将住院超 30 天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。 抽查内外科各 1 个科室超 30 天住院患者病历 2 份，了解有无主 任大查房及评价分析。 有主任大查 房记录及评 价分析 无主任大查房及评价 分析记录，每例扣 0.2 分。 抽查病历（三）住院超 30 天患者管 理 对住院超 30 天患者进行 管理与评价。 3、主管科室定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 有分析、反 馈和改进措 施 3 无监管、无分析反馈 扣 0.1 分。 查阅资料 1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 有制度与程序 无制度与程序，缺一项扣 1 分。 查阅资料 2、手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 手术医师的 手术权限与 其资格、能 力相符 不符扣 1 分。 查阅资料 3、手术分级授权管理落实到每位手术医师。 手术分级授 权管理落实 到每位手术 医师 未做到扣 1 分。 查阅资料 （一）手 术医师授 权管理 有手术医师 资格分级授 权管理制度 与规范性文 件。 4、主管科室履行监管职能，根据监管情况，对授权情况实行动 态管理。 有动态监管 记录 4 未监管或未进行动态 管理扣 1 分。 查阅资料 1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 有制度与程序 无制度或未落实扣 1分。 查阅资料（二）手术医师定 期评价与 再授权 有定期手术 医师能力评 价与再授权 机制。 2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 有档案资料 3 无档案资料扣 1 分。 查阅资料 1、有“非计划再手术”管理制度 有制度 无制度扣 1 分。 查阅资料 四、手术治疗 管理与持续改 进（10 分） （三）非 计划再手 有“非计划 再次手术” 2、将控制“非计划再手术”作为手术科室质量评价的重要指标 有评价指标 3 无指标扣 1 分。 查阅资料 术管理 的监测、原 因分析、整 改和控制体 系。 3、将“非计划再手术”作为手术医师资格评价、再授权的重要 依据 有评价记录 无评价扣 1 分。 查阅资料 1、有手术部位标识制度与流程 有制度与流程 无制度与流程扣 1 分。 查阅资料（一）手 术部位标 识制度 有手术部位 标识制度与 工作流程并 落实。 2、对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术，应在患者进 入手术室前对手术侧或部位进行规范标识。 标识规范 3 未标识每例扣 1 分。 现场检查 1、有手术安全核查制度。 有制度 无制度扣 1 分。 查阅资料 2、按照要求实施“三步安全核查”。 按照要求核查 未按要求核查每例扣0.1 分。 现场检查 （二）手 术安全核 查与手术 风险评估 有手术安全 核查与手术 风险评估制 度与工作流 程并落实。 3、认真填写手术安全核查与手术风险评估表。 填写完整 4 填写不完整每例扣 0.1 分。 现场检查 1、建立危急值管理制度及项目。 有制度 无制度扣 1 分。 查阅资料 2、检查“危急值”知晓度：抽查医技部门相关人员 12 名，了 解其是否知晓本部门“危急值”项目及内容 相关人员掌 握本部门 “危急值” 不知晓本部门“危急 值”项目及内容每人 扣 0.1 分。 现场检查 五、患者安全 （10 分） （三）危 急值报告 与应答 根据医院实 际确定“危 急值”项目， 建立危急值 管理制度并 落实。 3、医师接获危急值后及时追踪、处置并记录。 有处置、追 踪记录 3 无处置、追踪记录， 每例扣 0.1 分。 现场检查 1、依照法律法规开展医疗技术。 依法、依规 开展医疗技 术 发现违法、违规开展 医疗技术，扣 5 分. 查阅资料 2、建立医疗技术与手术管理委员会。 有医疗技术 与手术管理 委员会 未建立扣 2 分。 查阅资料（一）依 法开展医 疗技术管 理 依据法律法 规开展医疗 技术服务， 有指定部门 负责医疗技 术管理工作， 有完整的管 理资料，有 统一的审批、 管理流程。 3、管理资料完整，流程统一，制定医院医疗技术管理目录与院 科两级手术分级管理目录。 资料完整， 流程统一， 有医疗技术 管理目录和 手术分级管 理目录 5 管理资料不完整，扣 1 分；无统一流程， 扣 1 分。未制定医院 医疗技术管理目录， 扣 1 分。未制定院科 两级手术分级管理目 录，扣 1 分。 查阅资料 六、医疗技术 管理（10 分） （二）建 立医疗技 医疗技术管 理符合医 1、建立健全医疗技术临床应用管理制度 建立制度 5 无制度扣 1 分。 查阅资料 2、开展医疗技术应经批准，不得开展未经批准或已经废止和淘 汰的技术。 开展技术应 经审批 发现应用未经批准或 已经废止和淘汰的技 术扣 5 分。 查阅资料 3、一类技术应经医院审核，二类、三类医疗技术应经上级部门 审核和卫生部门批准。 开展技术应 经审批 一类技术未经医院审 核，二类、三类医疗 技术未经上级部门审 核和卫生部门批准擅 自开展扣 5 分。 查阅资料 4、落实分级分类管理 落实分级分类管理 未落实扣 2 分。 查阅资料 5、二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告。 二、三类医 疗技术应提 交年度临床 应用情况报 告 二、三类医疗技术未 提交年度临床应用情 况报告，每项技术扣 0.1 分。 查阅资料 术管理制 度，实行 分级分类 管理 疗技术临床 应用管理办 法规定， 制定医疗技 术管理制度， 实行分级分 类管理，监 督评价与档 案管理制度， 临床应用新 技术按规定 报批。 6、建立二、三类医疗技术管理档案。 建立档案 未建立二、三类医疗 技术管理档案，每项 技术扣 0.1 分。 查阅资料 1、相关科室成立质量管理小组，开展质量管理活动。 成立小组 科室无管理小组，扣0.5 分； 查阅资料 2、制定质量管理计划和质量控制指标。 有计划和指标 未制定管理计划和质 量控制指标，扣 0.5 分； 查阅资料 3、对 POCT 项目开展室内质控和室间质评，并有记录。 开展室内质 控和室间质 评 无 POCT 项目室内质 控和室间质评记录， 每少一项扣 0.1 分； 查阅资料 4、对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正。 进行校准和纠正 未对超出允许范围的 项目及时进行校准和 纠正，扣 0.5 分。 查阅资料 （一）成 立质量管 理小组， 开展质量 管理活动 成立质量与 安全管理小 组，制定质 量与安全管 理计划和质 量控制指标， 开展质量管 理工作。所 有 POCT 项 目均应开展 室内质控和 院内比对实 验，并参加 室间质评。 5、对 POCT 项目开展院内比对。 开展院内比对 2.5 POCT 项目未开展院 内比对扣 0.5 分。 查阅资料 七、医技科室 质量管理（10 分） （二）建 章立制 建立健全各 项规章制度 1、建立健全规章制度和技术操作规范。 有规章制度 和操作规范 2 无规章制度和技术操 作规范，扣 1 分 查阅资料 2、对员工开展岗位培训，让其知晓本岗位职责。 员工知晓岗位职责 员工不知晓本岗位职责，扣 0.5 分； 现场检查和技术操作规范，落实 岗位职责， 开展质量控 制。 3、开展质量控制，并有记录。 质量控制有记录 无质量控制记录，扣0.5 分。 查阅资料 1、医学影像诊断报告出具应及时、规范，出具医师资质、报告 时间、报告流程符合要求。 及时、规范 出具报告医师资质、 报告时间、报告流程 不符合要求，每份扣 0.1 分； 查阅资料 （三）规 范医学影 像诊断报 告 医学影像诊 断报告及时、 规范，有审 核制度与流 程。 2、建立审核制度与流程，并执行落实。 执行制度与流程 2 未执行审核制度，每 份扣 0.1 分。 查阅资料 1、建立重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会。 有制度，定 期召开疑难 病例分析与 读片会 无重点病例随访制度， 扣 0.5 分；未定期召 开疑难病例分析与读 片会，扣 0.5 分。 查阅资料（四）重 点病例随 访 有重点病例 随访制度并 落实，定期 召开疑难病 例分析与读 片会。 2、落实重点病例随访，并有记录。 重点病例随 访有记录 1.5 无重点病例随访扣 0.5 分。 查阅资料 （五）应 急物资齐 备 医技科室危 重病人抢救 预案和抢救 设备、药品 的齐备情况。 抽查放射科、胃镜、超声诊断科等医技科室危重病人抢救预案和 抢救设备、药品的齐备情况，各抽查 1 名医务人员对危重病人抢 救预案掌握情况。 有医技科室 危重病人抢 救预案，抢 救设备和药 品齐备，医 务人员掌握 预案。 2 无危重患者抢救预案 的，扣 0.2 分；无抢 救设备或抢救设备未 处于应急状态的，扣 0.2 分；无抢救药品 或抢救药品已过期的， 扣 0.2 分；医务人员 未掌握危重病人抢救 预案或掌握不全的， 每人扣 0.1 分。 现场检查 1、建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工 作方案。 有工作制度 与工作方案 2 未建立的扣 1 分。 查阅资料 2、制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的 临床路径数不少于 20 个。 临床路径病 种数符合要 求 3 每少 1 个扣 0.5 分， 资料不完备总体扣 1 分； 查阅资料 八、实施临床 路径管理（10 分） 实施临床 路径管理 组织实施临 床路径相关 工作 3、科室应成立临床路径管理实施小组，制定具体实施计划，常 见病种临床路径入组率（50）、完成率（70）。抽查 1 入组率、完 成率达标 5 科室未成立临床路径 管理实施小组、未制 现场检查 个科室临床路径的实施情况。 定具体实施计划、常 见病种临床路径入组 率（50）、完成 率（70）未达标 的，每 1 项扣 1 分。 1、建立医疗质量安全事件报告制度。 有制度 1 未建立扣 1 分。 查阅资料 2、各科室发生的医疗质量安全事件按规定及时上报医院相关科 室。 有报告记录 2 未按规定上报的扣 1 分。 查阅资料 九、医疗质量 安全管理（5 分） 加强医疗 质量安全 管理 开展医疗质 量安全管理 工作 3、本单位发生重大医疗纠纷，处理完毕后 2 周内进行分析总结， 落实责任，切实整改，并上报主管部门。 有分析总结 整改记录 2 未整改、上报分别扣 1 分。 查阅资料 1、有输血申请审核登记和用血报批登记制度。 有制度 无制度扣 0.5 分；未落实每例扣 0.5 分。 查阅资料 （一）规 范临床用 血申请 落实临床用 血申请、审 批制度，履 行用血报批 2、紧急用血必须履行补办报批手续。 有审批流程 2 抽查紧急用血病例 5例是否履行补办报批 手续，未执行每例扣 0.1 分。 抽查病历 1、开展临床医护人员输血知识的教育培训每年至少 1 次。 有培训记录 无培训扣 1 分。 查阅资料 2、按照规定对准备输血患者进行血型及感染筛查的相关监测。 执行落实 抽查输血病例 5 份，每缺 1 例扣 0.1 分。 现场检查 十、输血管理 （5 分） （二）加 强临床用 血过程管 理 加强临床用 血过程管理， 加强培训， 执行输血前 知情同意、 完成输血前 相关检查 3、医师应向患方告知输血目的和风险、并签署知情同意书。 执行落实 3 抽查输血病例 5 份， 每缺 1 例扣 0.1 分。 抽查病历 附件 2： 重庆市涪陵区医疗质量检查标准（二级医院） 检查单位（盖章）： 检查人员： 检查时间： 检查得分： 一级指标 二级指标 三级指标 控制办法 评价标准 分值 评价细则 评价方法 备注 1、医院至少应建立：医院质量与安全管理委员会、医疗质量 与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事 管理与药物治疗学委员会、医疗技术与手术管理委员会、医院 感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。 组织健全 1 缺 1 个扣 0.1 分。 查阅资料 2、各委员会有明确职责与组成人员。 各委员会职责 明确，人员组 成合理 1 职责不明确扣 0.2 分； 人员组成不合理扣 0.2 分 查阅资料 3、由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一 领导和协调各相关委员会工作。未达要求扣 1 分。院长每半 年主持召开至少一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议， 研究全院医疗质量与安全管理工作计划，总结分析工作开展情 况。修订或制定医疗质量和安全管理实施方案1 次/年，定期 专题研究医疗质量和医疗安全工作1 次/季度；定期深入临床 一线查房1 次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷；定期听 取医疗服务质量情况汇报1 次/季度；审查职能部门和各医疗 质量管理委员会工作报告1 次/年。 院长担任医院 质量与安全管 理委员会的主 任委员，统一 领导和协调各 相关委员会工 作。开展活动 真实，资料保 存完整 1 缺一次会议、缺一次检查记录扣 0.1 分。 查阅资料 一、质量与 安全管理组 织（10 分） （一）医院 质量管理组 织 有健全的质量 管理体系，院 长是第一责任 人。 4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计划， 组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案和医疗质 量考核指标1 次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量 与安全工作1 次/季度，监督医疗服务管理职能部门落实医 疗核心制度、医疗常规和技术规范1 次/季度；研究医疗管 理中存在的问题、制定整改措施并检查整改情况1 次/季度； 开展活动真实， 资料保存完整 1 检查记录缺 1 次扣 0.1 分。 查阅资料 深入科室调研医疗管理情况，解决实际问题，定期检查协调部 门间工作1 次/月；定期开展全员医务人员业务知识、技能、 规章制度和法律法规学习培训1 次/季度；定期召开全院医 师和护士大会2 次/年；定期举行全院病例讨论2 次/年； 及时组织重大会诊和抢救工作；亲自处理重大医疗纠纷。 5、依据医院规模设立独立质量与安全管理部门，配足充足人 力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质 量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。医务科长协助 副院长完善医疗管理体系，制定科室工作计划和目标1 次/年； 组织落实医疗管理制度、医疗常规和技术规范1 次/年；定期 组织医疗质量管理相关培训1 次/季度；定期开展医疗质量 病历质量和临床技能竞赛1 次/年；总结医疗质量安全问题， 提出整改措施并检查整改情况1 次/季度；深入临床科室解决 存在问题1 次/月；积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗 事件报告制度。 医务科、护理 部、质控办、 院感办等质量 与安全管理部 门独立设置， 人力配备充足。 各部门定期开 展活动，保存 资料完整 1 无独立质量与安全管理 部门扣 0.1 分，人力配 备不足酌情扣 0.01 分。 未开展活动扣 0.2 分， 开展不全扣 0.1 分；检 查记录缺一次扣 0.1 分。 查阅资料 6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结构， 体现院长是第一责任人，体现决策、控制、执行三个层次。质 控科室定期组织开展医疗质量监督检查1 次/月，汇总医疗质 量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作1 次/月，编写医 疗质量情况通报1 次/月，总结医疗质量管理中存在的问题提 出解决建议供领导决策1 次/季度，督导医疗质量问题整改情 况1 次/月，向院长及医院质量安全委员会定期汇报1 次/季 度。 有医院质量管 理组织架构图， 并能体现出决 策、控制、执 行三个层次； 控制层定期开 展活动，保存 资料完整 1 无组织架构图扣 0.1 分， 体现不出三个层次扣 0.1 分。检查记录缺一 次扣 0.1 分。 查阅资料 1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 科室无质量与安全管理小组扣 0.1 分。 查阅资料 2、科室有质量与安全工作计划并实施。 无工作计划扣 0.1 分， 工作计划未实施扣 0.1 分。 查阅资料 3、科室有质量与安全工作制度并落实。 无工作制度扣 0.1 分， 工作制度未落实扣 0.1 分。 查阅资料 （二）科室 质量管理架 构 科主任是科室 质量与安全管 理第一责任人， 负责组织落实 质量与安全管 理及持续改进 相关任务。 4、科室至少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安全 管理的各项记录。 科室有质量与 安全管理小组， 有工作制度、 工作计划，定 期开展质量与 安全自查，能 运用 PDCA 等 质量管理方法 持续改进。资 料保存完整 2 缺质量与安全管理记录 扣 0.2 分，记录不完善 扣 0.1 分。 查阅资料 5、每月定期召开质量安全会议，提出改进措施。 未定期召开质量安全会议扣 0.2 分。 查阅资料 6、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 未定期收集和分析质量与安全指标扣 0.2 分 查阅资料 7、能运用 PDCA 等质量管理方法和工具进行持续质量改进。 有持续改进案例加 1 分 查阅资料 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核 标准、考核办法、质量指标。 缺一项扣 0.1 分。 查阅资料 2、职能部门履行指导、检查、考核职责，落实医疗质量考核， 有考核工作记录。 无指导或检查记录扣 0.2 分。 查阅资料 3、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、 反馈及改进措施。 缺一项扣 0.2 分。 查阅资料 4、有多部门质量管理协调机制。 无多部门协调机制扣0.2 分。 查阅资料 （三）职能 科室质量管 理架构 职能部门（医 务科、护理部 等）履行指导、 检查、考核、 评价和监督职 能；有医疗质 量管理和持续 改进实施方案 及相配套制度、 考核标准、质 量指标及考核 办法、持续改 进措施。 5、对重点部门（ICU、急诊科、妇产科、儿科、血透室、手术 室等）、关键环节和薄弱环节进行每月定期检查和评估。 有医疗质量管 理和持续改进 实施方案，职 能科室落实医 疗质量考核； 有多部门质量 管理协调机制， 对重点部门、 关键环节定期 检查评估 2 无检查记录扣 0.2 分。 查阅资料 （一）制度 建设 建立医疗质量 管理制度。 有完善的质量管理制度、操作规范，并有明确的核心制度。 制度完善、明 确 3 无制度扣 3 分，制度不 完善扣 1 分。 查阅资料 （二）培训 学习 对医师进行医 疗核心制度的 培训与考试。 有医院及科室组织的培训学习，并对医疗核心制度进行考试。 记录完整 2 无培训学习记录或考试，扣 2 分。 查阅资料 二、医疗质 量管理与持 续改进（20 分） （三）执行 落实 （医务人员掌 握并遵循本岗 位相关制度。 1、参加 1 个病房的早交班，抽查内、外科系统各 1 个病房的 交接班记录本和病历。 交班内容完整， 交班记录规范， 危重病人处置 情况同时在病 历中体现 12 早交班无科主任（病房 主任）参加的，扣 0.2 分；内容简单、重点不 突出的，每例扣 1 分； 医护交班内容不符的， 每例扣 0.1 分；无交接 班记录本的，每例扣 0.3 分；夜班有处置， 但病历中未体现的，每 例扣 0.2 分，交接班记 录不规范的（病人病情 现场检查 描述不清、处置记录不 全或过于简单、字迹潦 草不易辨认、无记录医 师签名等），每例扣 0.1 分 2、抽查外科、内科系统各 1 个病房，病房负责人、主治医师 和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。 医师掌握医疗 核心制度 核心制度不了解或基本 不掌握，每人每项扣 0.5 分，掌握不全或有 明显缺陷每人每项扣 01 分。 现场检查 3、抽查急诊内科、外科各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负 责制度的知晓情况。 医师掌握首诊 负责制 不了解或不掌握每人扣 0.5 分，概念不清、掌 握不全每人扣 0.1 分 。 现场检查 4、抽查急诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握 情况。 医师掌握复合 伤病人首诊处 理流程 对处理流程有缺陷的每 人扣 0.1 分。 现场检查 5、抽查外科、内科系统各 1 个病房各 1 位医师对转科、转院 流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。 医师掌握转科、 转院流程 对转科、转院流程不掌 握的或转科、转院无上 级医师意见记录的，每 人扣 0.1 分。 现场检查 6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各 1 个病房， 每个病房抽查 2 份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住 院 10 天左右病历）；随机抽取出院病历 1 份参加病历检查评 比。 医师掌握并落 实三级医师查 房制度 入院 48 小时内无主治 医师查房记录，每份扣 0.1 分；主任医师查房 记录、主治医师查房记 录与住院医师病程记录 内容相同或基本相同， 每发现 1 次扣 0.05 分； 主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查 房少于 1 次，少 1 次扣 0.05 分。 抽查病历 7、检查疑难病例讨论制度执行情况：抽查外科、内科系统各 1 个病房疑难病例讨论本。 医师掌握并落 实疑难病例讨 无疑难病例讨论本，扣 1 分；参加疑难病例讨 现场检查 论制度 论的人员应有三级医师， 每缺一级医师每例扣 0.05 分；根据疑难病例 情况，缺少相关科室人 员参加的，每例扣 0.1 分；讨论记录不规范 （未记录发言人具体意 见、讨论无总结意见、 字迹潦草不易辨认、无 记录医师签名等），每 例扣 0.1 分。 8、检查会诊制度执行情况：抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场；抽查外科、内科系统各 2 个病房，每病房各 2 份运行病历。 医师掌握并落 实会诊制度 急会诊未在 10 分钟内 到场的，每例扣 0.2 分； 常规会诊未在 48 小时 内完成的，每例扣 0.2 分；会诊医师为总住院 医师以下资质的，每次 扣 0.1 分；会诊记录不 规范（会诊记录项目填 写不全、病历摘要过于 简单、会诊目的不明确、 会诊意见过于简单、字 迹潦草不易辨认、缺签 名等）每项扣 0.1 分。 抽查病历 9、检查术前讨论制度执行情况：抽查外科系统 2 个病房三级 以上手术的术后运行病历各 2 份。 医师掌握并落 实术前讨论制 度 无术前讨论的、术者未 参加讨论的，每例扣 0.2 分；术前讨论记录 不规范（无手术适应症 或手术适应症描述笼统， 无针对性；无手术风险 评估或风险估计不足； 无手术意外或并发症、 合并症处理预案；无医 师签名等）每项扣 0.1 抽查病历 分。 10、检查死亡病例讨论制度执行情况：抽查死亡病例 2 份。 医师掌握并落 实死亡病例讨 论制度 未在患者死亡后一周内 讨论的，每例扣 0.2 分。 抽查病历 11、检查死亡病例讨论制度执行情况：抽查内、外科系统各 1 个病房的死亡病例讨论本。 医师掌握并落 实死亡病例讨 论制度 病房无死亡病例讨论记 录本的，每例扣 1 分； 讨论记录不规范（未记 录发言人具体意见、对 死亡原因分析不足，无 上级医师参加、讨论无 总结意见、字迹潦草不 易辨认、无记录医师签 名等），每项扣 0.1 分。 记录伪造、明显虚假的 扣 0.2 分。 现场检查 （四）持续 整改 对存在问题持 续整改 对上半年区卫计委督查发现问题制定切实有效的整改方案，明 确责任领导、责任科室、责任人、整改目标、整改时限，有督 促检查及效果评价。 整改方案切实 有效，有持续 整改措施 3 无整改方案、督促检查 和效果评价每项扣 1 分。 查阅资料 1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制 度与程序，并落实。 有制度，并落 实 无制度扣 1 分；未落实 扣 2 分。 查阅资料 （一）多学 科综合诊疗 对疑难危重患 者、恶性肿瘤 患者实施多学 科综合诊疗， 为患者制订最 佳的诊疗方案。 2、组织多学科专家讨论研究制定治疗方案。 组织落实 4 没有扣 1 分。 查阅资料 1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。 规定明确 无规定扣 2 分。 查阅资料 2、有缩短平均住院日的具体措施。 措施具体明确 无措施扣 0.5 分。 查阅资料（二）住院患者平均住 院日 对各科室出院 患者平均住院 日有明确的规 定。 3、有应用“临床路径”缩短平均住院日的具体案例。 有具体案例 3 无案例扣 0.5 分。 查阅资料 1、对住院超 30 天的患者进行管理与评价有明确规定。 规定明确 无规定扣 1 分。 查阅资料 2、科室将住院超 30 天的患者作为大查房重点，有评价分析记 录。抽查内外科各 1 个科室超 30 天住院患者病历 2 份，了解 有无主任大查房及评价分析， 有主任大查房 记录及评价分 析 无主任大查房及评价分 析记录，每例扣 0.2 分。 抽查病历 三、住院诊 疗管理与持 续改进（10 分） （三）住院 超 30 天患 者管理 对住院超 30 天患者进行管 理与评价。 3、职能科室定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。无 有分析、反馈 3 无监管、无分析反馈扣 查阅资料 监管、无分析反馈扣 1 分。 和改进措施 0.1 分。 1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 有制度与程序 无制度与程序，缺一项扣 1 分。 查阅资料 2、手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 手术医师的手 术权限与其资 格、能力相符 不符扣 1 分。 查阅资料 3、手术分级授权管理落实到每位手术医师。 手术分级授权 管理落实到每 位手术医师 未做到扣 1 分。 查阅资料 （一）手术 医师授权管 理 有手术医师资 格分级授权管 理制度与规范 性文件。 4、职能科室履行监管职能，根据监管情况，对授权情况实行 动态管理。 有动态监管记 录 4 未监管或未进行动态管 理扣 1 分。 查阅资料 1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 有制度与程序 无制度或未落实扣 1 分。 查阅资料（二）手术 医师定期评 价与再授权 有定期手术医 师能力评价与 再授权机制。 2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 有档案资料 3 无档案资料扣 1 分。 查阅资料 1、有“非计划再手术”管理制度 有制度 无制度扣 1 分。 查阅资料 2、将控制“非计划再手术”作为手术科室质量评价的重要指 标 有评价指标 无指标扣 1 分。 查阅资料 四、手术治 疗管理与持 续改进（10 分） （三）非计 划再手术管 理 有“非计划再 次手术”的监 测、原因分析、 整改和控制体 系。 3、将“非计划再手术”作为手术医师资格评价、再授权的重 要依据 有评价记录 3 无评价扣 1 分。 查阅资料 1、有手术部位标识制度与流程 有制度与流程 无制度与流程扣 1 分。 查阅资料（一）手术 部位标识制 度 有手术部位标 示制度与工作 流程并落实。 2、对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术，应在患者 进入手术室前对手术侧或部位进行规范标识。 标识规范 3 未标识每例扣 1 分。 现场检查 1、有手术安全核查制度。 有制度 无制度扣 1 分。 查阅资料 2、按照要求实施“三步安全核查”。 按照要求核查 未按要求核查每例扣0.1 分。 现场检查 （二）手术 安全核查与 手术风险评 估 有手术安全核 查与手术风险 评估制度与工 作流程并落实。 3、认真填写手术安全核查与手术风险评估表。 填写完整 4 填写不完整每例扣 0.1 分。 现场检查 1、建立危急值管理制度及项目。 有制度 无制度扣 1 分。 查阅资料 2、检查“危急值”知晓度：抽查医技部门相关人员 12 名， 了解其是否知晓本部门“危急值”项目及内容 相关人员掌握 本部门“危急 值” 不知晓本部门“危急值” 项目及内容每人扣 0.1 分。 现场检查 五、患者安 全（10 分） （三）危急 值报告与应 答 根据医院实际 确定“危急值” 项目，建立危 急值管理制度 并落实。 3、医师接获危急值后及时追踪、处置并记录。 有处置、追踪记录 3 无处置、追踪记录，每 例扣 0.1 分。 现场检查 1、依照法律法规开展医疗技术。 依法、依规开展医疗技术 发现违法、违规开展医疗技术，扣 5 分. 查阅资料 2、建立医疗技术与手术管理委员会。 有医疗技术与 手术管理委员 会 未建立扣 2 分。 查阅资料 （一）依法 开展医疗技 术管理 依据法律法规 开展医疗技术 服务，有指定 部门负责医疗 技术管理工作， 有完整的管理 资料，有统一 的审批、管理 流程。 3、管理资料完整，流程统一，制定医院医疗技术管理目录与 院科两级手术分级管理目录。 资料完整，流 程统一，有医 疗技术管理目 录和手术分级 管理目录 5 管理资料不完整，扣 1 分；无统一流程，扣 1 分。未制定医院医疗技 术管理目录，扣 1 分。 未制定院科两级手术分 级管理目录，扣 1 分。 查阅资料 1、建立健全医疗技术临床应用管理制度 建立制度 无制度扣 1 分。 查阅资料 2、开展医疗技术应经批准，不得开展未经批准或已经废止和 淘汰的技术。 开展技术应经 审批 发现应用未经批准或已 经废止和淘汰的技术扣 5 分。 查阅资料 3、一类技术应经医院审核，二类、三类医疗技术应经上级部 门审核和卫生部门批准。 开展技术应经 审批 一类技术未经医院审核， 二类、三类医疗技术未 经上级部门审核和卫生 部门批准擅自开展扣 5 分。 查阅资料 4、落实分级分类管理 落实分级分类管理 未落实扣 2 分。 查阅资料 5、二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告。 二、三类医疗 技术应提交年 度临床应用情 况报告 二、三类医疗技术未提 交年度临床应用情况报 告，每项技术扣 0.1 分。 查阅资料 六、医疗技 术管理（10 分） （二）建立 医疗技术管 理制度，实 行分级分类 管理 医疗技术管理 符合医疗技 术临床应用管 理办法规定， 制定医疗技术 管理制度，实 行分级分类管 理，监督评价 与档案管理制 度，临床应用 新技术按规定 报批。 6、建立二、三类医疗技术管理档案。 建立档案 5 未建立二、三类医疗技 术管理档案，每项技术 扣 0.1 分。 查阅资料 1、相关科室成立质量管理小组，开展质量管理活动。 成立小组 科室无管理小组，扣0.5 分； 查阅资料七、医技科 室质量管理 （10 分） （一