保守治疗锁骨远端明显分离移位骨折--浙江平阳叶有厚

临床报告 保守治疗锁骨外端明显分离移位骨折 叶有厚 中医骨伤科叶有厚医师诊所 浙江平阳（325401） 浙江省平阳县鳌江镇电台路 7 号摘要 目的 为探讨锁骨外端明显分离移位骨折，如何选择适应症治疗，骨折所致 畸形愈合原因预防方法。方法 回顾性分析保守治疗，通过 16 例锁骨外端明显分离移位骨 折，手法复位，改良外固定治疗方法。结果 16 例仅一例治疗失败，术中所见伴喙锁韧带 断裂。15 例保守治疗效果满意，功能全复，外观正常，无后遗症。结论 治疗锁骨外端明 显分离移位骨折，该症又有潜伏骨折所致畸形愈合的原因。该症一类仅一例，伴喙锁韧带 断裂的原因，易致骨折畸形愈合，需手术治疗。该症二类 15 例，喙锁韧带虽无断裂 ，骨 折不但失去横向支撑作用，主要受上肢重力作用，增加骨折所致明显分离移位的原因，又 容易成为骨折畸形愈合。因此，改良外固定是治疗的关键。目的增加横向固定支撑力，主 要把上肢重力不利因素变为有利因素，达到外固定的要领 疗效作用。其目的预防骨折所 致畸形愈合的有效治疗措施。 关键词：膝顶复位 手法复位 改良外固定 治疗 明显分离移位锁骨外端骨折 Treat conservatively obvious separation shifting bone fracture for the outside of the collarbone ABSTRACT Objective: To explore obvious separation shifting bone fracture for the outside of the collarbone, how to choose an adoption treatment for bone fracture with the result that the abnormal matches a reason prevention method more. Methods: The review analyzes a conservative treatment, passing 16 cases collarbone to carry obvious separation to move a bone fracture outside. The skill resets, improvement outside cure a method fixedly. Results: Only one treatment of failure in 16 cases. Keep a treatment result satisfaction up to 15 cases. All of the function recovered, they had no linger effect. Conclusion: Carry obvious separation to move a bone fracture to treat collarbone. At the same time, there is a reason of the abnormal intension because of bone fracture. Improved external fixation is the key of treatment. The purpose is fixedly the increment horizont at and prop up dint, mainly changing the disadvantageous factors of the arms gravity into the beneficial factors, attaining out-fixed main theme-acrative effect function. Its purpose is to prevent the abnormal that bone fracture cause matches more of valid treatment measure. Key words Reduction with the knee; Manipulative reduction; Improved external fixation; Treat; Obvious separation shifting bone fracture for the outside of the collarbone 2 1、临床资料：本组 16 例；男 10 例（一例伴喙锁韧带断裂） ，女 6 例。致伤原因；车祸伤 1 例（伴同侧桡骨远端骨折） ，跌倒伤 12 例，撞击伤 3 例。骨折类型；横型骨折 4 例，短 斜型 12 例。损伤病因；直接暴力 4 例，间接暴力 12 例。年龄：1830 岁 5 例，3158 岁 11 例（一例伴糖尿病） ，平均年龄 38.6 岁。就诊时间 2n-6d。皆为锁骨外端明显分离移位 骨折。16 例因一例伴喙锁韧带断裂需转为手术治疗，不包括在内，其余 15 例保守治疗， 无重叠移位 100%，优良率 99.08%，愈合率 100%。骨折愈合时间 45 周（一例糖尿病 6 周） ，均为闭合性骨折，外伤性新鲜骨折，无血管、神经、气血胸损伤，疗效满意。 2、治疗方法：手法复位 膝顶复位：患者坐凳上，挺胸抬头，双臂外展，双手叉腰，助手 站患者背后，一足踏在凳缘上，将膝部顶在患者背部两肩胛之间，用两手分别握住患者左 右上臂上段，用力向后、外、上方徐徐牵拉，使患者挺胸抬肩，以矫正骨折端上下明显分 离移位，并使骨折远端向上后方对接骨折近端。术者面对患者，以两手拇、食中指分别捏 住骨折远、近端，用捺正手法矫正侧方移位，复位完毕后，外敷（本所自制）中药软膏。 3、改良外固定 是 2 种外固定法配合包扎方法。 横“ 8”字型绷带外固定法为准；A 患 肩外敷中药软膏上，在骨折近端处，置一个高低棉垫，增加向下压力作用。B 在患侧腋窝 棉垫，比健侧腋窝棉垫稍大、稍厚，使患侧肩部增宽有效控制向前旋转，骨折远端向外、 向上牵拉力作用。C 在两肩胛之间，置一个直立位较厚长方型棉垫，才能更加挺胸体位， 增加两肩向后伸作用。在睡眠时需去枕平卧，又能可使两肩向后伸作用。斜“8”字型绷 带外固定法是依肩肘带原理进行包扎，将患侧肘部及上臂向上提，这不但减轻上肢重力作 用，而且又将锁骨近折端向下压的作用，固定经健侧腋下穿于胸前部固定。经固定完毕后， 前臂用三角巾托肘吊颈悬挂胸前。同时要注意双手血供，绷带包扎的松紧度，如有双手麻 木感，以示包扎太紧，及时调整。该症二类 15 例，在治疗过程中，3 天换一次中药软膏时， 术者用手指触摸在复查骨折端位置理想，具有骨折端吻合稳定性的骨折位置为特征。 讨 论 锁骨外端明显分离移位骨折，成为“台阶样”畸形。该症又有潜伏骨折所致畸形愈 合的原因，骨折如有畸形愈合，虽然对肩关节功能影响不大，但有碍文明素质，出现不美 观，是医务界共同关注课题。AO 学派主观手术治疗，CO 学派主观保守治疗，但各有争论。 我认为，不能一锤定音，一概定结论。因为该症又有潜伏骨折所致畸形愈合的原因，有无 伴喙锁韧带断裂，与直接关系到治疗方法的选择和预后。该症一类伴喙锁韧带断裂原因， 拍片复查骨折位置时佳时差，骨折端成为不稳定性骨折影像为特征。如上述一例治疗失败 原因，属于该症一类，伴喙锁韧带断裂原因。经过二次手法复位外固定治疗 7 天后，用手 3 指触摸，复查骨折端位置手法复位还不理想，拍片复查骨折影像位置时佳时差为特点，骨 折端吻合不稳定性为特征。通过临床实践经验总结教训，因此放弃保守治疗。故此，需转 为手术内固定修复此韧带，才能维持骨折端的手术复位与内固定效果作用，其目的预防骨 折所致畸形愈合的有效治疗措施。 该症二类 15 例不伴喙锁韧带断裂，在治疗过程中，经手法复位外固定后，用手指触 摸复查骨折端的位置手法复位满意，拍片复查骨折影像位置优良为特点，骨折端吻合稳定 性为特征。但是此 15 例喙锁韧带虽无断裂，主要受上肢重力作用，增加骨折端明显分离移 位原因。依 AO 学派观念认为，该骨折明显分离移位，难以手法复位，与外固定难以维持 复位后的骨折位置，成为不稳定性骨折，因此主观手术治疗。但手术有利有弊，做手术要 做非做不可的手术，并不是想做可做的手术。手术是技术，手法是更高技术，在同一种疾 病，用手法能够治愈，用手术治疗也看不出它的优越性。洋为中用应取其精华去其糟粕， 不能全盘接受，否则危害性很大的。故此，要走出“AO 技术”的误区。我认为，对该症 二类 15 例喙锁韧带虽无断裂，骨折发生于肩锁韧带和喙锁韧带之间，骨折不但失去横向支 撑作用，骨折外侧端主要由于受肩部、上肢的重力作用与内侧端相对分离移位原因。只要 我们开拓思路，挖掘祖国传统医学的潜力和医术技巧，改良外固定的治疗方法事关重要。 主要把上肢的重力不利因素变为有利因素，将患侧肘部及上臂向上提，又将骨折近端向下 压，而且还要使患侧肩部增宽有效控制向前旋转，骨折远端向外、向上、后伸牵拉力作用， 成为挺胸体位，外固定包扎完毕后，从外观患侧肩峰略高于健侧肩峰为宜。只有这样外固 定法，才能达到外固定的要领 疗效作用。其目的预防骨折所致畸形愈合的有效治疗措施。 体现出中医骨伤科保守治疗的特色，具有避免手术痛苦、节约医疗资源、减轻医疗费用、 功能全复、外观正常、无后遗症，病人乐意接受治疗等优越性，值得临床推广应用，才能 继承与发扬祖国传统医学，又能推动中医骨伤科治疗力度走上世界，为人类健康作贡献。 小 结 该症二类 15 例，通过保守治疗效果满意。但是，因为当时在治疗过程中，均无加拍 双肩应力片、CT 检查。故此，无法鉴定该症二类，是否有无伴喙锁韧带断裂的科学依据： 查阅书籍【中西医结合骨科外固定治疗学 （骨折分类） 】：2.外侧 1/3 段骨折，锁骨外侧 呈扁平形，喙锁韧带附着整个外侧段。Neer 把锁骨外 1/3 段骨折分成三型： 型：骨折无移位，喙锁韧带完整。 型：喙锁韧带断裂，骨折不稳定而发生移位，骨折远端受上肢重力向前下移位， 4 并随上肢及肩胛骨移位，易致延迟愈合或不愈合。 型：为锁骨远端关节内骨折，易漏诊，所有韧带（肩锁及喙锁韧带）断裂，后期 可发生创伤性关节炎及骨不连。 根据上述 Neer 分成三型，对照该症二类 15 例，保守治疗锁骨外端明显分离移位骨 折，该症二类依 Neer 分成三型，该属哪型？有无伴喙锁韧带断裂？带着这个置疑不解。因 此，我个人发表这篇文章，其主要目的，供大家共同进一步探讨。 由于病例还不多，以上所谈是笔者临床中还有不成熟的实践经验，亟请教授专家及 同道指正。 参 考 文 献 1、孙树春，孙之镐主编。临床骨伤科学，北京：人民卫生出版社，2006.2：278282. 2、孟和主编，中西医结合骨科外固定治疗学，北京：人民卫生出版社，2005.7：308309. 3、施杞，王和鸣主编。 （中医药学高级丛书，骨伤科学上册） ，北京：人民卫