儿童泌尿系统疾病

第七章 泌尿系统疾病 尿 路 感 染 一、诊断要点： （一）病史 1、急性尿路感染（指导病程在 6 个月以内） （1）新生儿期：发热、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻、惊厥、嗜睡，有时可 出现黄疸，尿道刺激症多不明显。 （2）婴儿期：发热，可有腹、排尿时哭啼，尿布有味，顽固性尿布疹，尿 路刺激症状随年龄增长而明显 （3）儿童期：下尿路多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，而全身症状 不明显，上尿路感染时全身症状明显：为发热、塞战、全身不适，可伴腰痛和 肾区叩击痛，同时伴尿路刺激症状，部分患儿可有血尿，少量蛋白尿，水肿不 明显，严重者可影响肾功能。 2、慢性尿路感染：指病程持续半年以上者，症状轻重不等，可以无明显症 状直至肾功能衰竭。反复发作可表现为间歇性发热，腰酸、乏力、消瘦、进行 性贫血等，尿路刺激症状可无，或间歇出现脓尿或细菌尿，B 超或静脉肾盂造 影，部分病例可有尿路畸形，膀胱输尿管返流或瘢痕肾。 3、无症状菌尿：指临床无症状，尿细菌定量培养菌落数10 5/ml 的细菌尿。 (二)辅助检查 1、尿常规：取清晨中段尿镜检，白细胞每高倍视野超过 5 个或成堆，离心 尿10 个高倍视野，红细胞增多程度不等，尿蛋白稍增多，24 小时定量 12g。 2、尿培养及菌落计数：每毫升尿液中菌落计数10 万可确诊，l 万系污 染，1 万10 万为可疑。但菌落数少于 10 万而症状明显，2 次培养得同一细菌 者，仍有诊断价值。 3、尿直接涂片找细菌：无条件做细菌培养时，可将一滴新鲜尿液置玻璃片 上烘干后，染色找细菌，在油镜下找到细菌，说明可能有尿路感染。 4、X 线检查：病程迁延不愈或反复发作者，应用腹部平片及静脉肾盂造影 或膀胱镜检查，以排除先天性尿路畸形、结石、结核、肿瘤、梗阻及膀胱输尿 管返流，肾孟积水等。 二、治疗原则： (一)卧床休息、多饮水、勤排尿。 (二)抗菌药物： l、磺胺药：磺胺甲基异恶唑（SMZ）每日 0.05g/kg 分 2 次服，与增效剂甲 氧苄氨嘧啶(TMP)合用即复方新诺明，疗效增强。 2、呋喃坦丁：每日 5-7mgkg，分 3-4 次口服。 3、根据尿培养细菌种类及药敏而选用，慢性者用联合治疗或轮换治疗。新 一代先锋霉素和喹诺酮类(如氟哌酸等)对治疗耐药菌所致之尿感及复杂性感染 颇为有效。氟哌酸的抗菌谱广，对其它抗菌药有多重耐药性的致病菌，氟哌酸 几乎常有效。每日 10-15mgkg，分三次口服。 (三)疗程：急性尿路感染服药疗程 7 一 10 天，重症 10-14 天。 急性肾小球肾炎 一、诊断要点： （一）病史及体格检查： 1、多见于 3 岁以上小儿，发病前 13 周多有上呼吸道感染、扁桃体炎、 猩红热、脓皮病及淋巴结炎等感染病史。 2、一般病例表现如下： (1)浮肿：轻一中度，呈紧张性。 (2)少尿与血尿：日尿量婴幼儿200mlm 2，学龄前300mlm 2，学龄期 400mlm 2为少尿。血尿可为肉眼血尿或镜下血尿。 (3)高血压：学龄前12080mmHg，学龄期130/90 mmHg。 3、严重病例，起病 1 周内可表现下列任何种主要并发症： (1)循环充血及心力衰竭：呼吸急促，烦躁不安，肺底中水泡音，心率增快， 奔马律，肝脏迅速增大。 (2)高血压脑病：头痛、视力障碍、呕吐、意识模糊、嗜睡、抽痉、昏迷、 血压明显升高。 (3)急性肾功能不全：少尿或无尿(日尿量50ml)氮质血症，高血钾和代谢 性酸中毒等。 (二)辅助检查 1、尿常规：有红细胞，管型和蛋白质。 2、肾功能检查：血尿素氮和肌酐呈不同程度增高。 3、血沉增快，2-3 个月恢复正常。 4、ASO 增高，一般 3-6 个月恢复正常。 5、血清补体 C3下降，多于 4-8 周恢复正常。 6、爱迪氏计数(12 小时计数)多在半年左右恢复正常。 7、胸部 X 线检查：可见肺门阴影增宽，模糊及心影增大，提示肾炎合并循 环充血。 8、肝功能检查。 二、治疗原则： (一)休息：起病 l2 周内应卧床休息。 (二)饮食：低盐、低蛋白质，高糖饮食。高血压心衰、水肿甚者忌盐。 (三)抗菌素：一般用青霉素 710 天，对青霉素过敏者可用红霉素，有明 显感染病灶者可延长疗程或改用其他抗菌素。禁用对肾脏有损害的药物，如磺 胺类、庆大霉素等。 (四)对症治疗 1、利尿：双氢克尿塞每日 2-3mg/kg，分 2-3 次口服，必要时用速尿每 次 12mg/kg 和利尿酸钠每次 1mg/kg。 2、降压：首选硝苯地平(心痛定)口服或舌下含服、每日 025- 05mg/Kg，最大不超过 1mg/kg日，分 34 次。利血平首次 007mg/kg，口 服或肌注，最大剂量不超过 1.52mg，首剂后可继续按每日 0.02mg/kg，分 2- -3 次口服。利血平忌与氯丙嗪同用，以免发生帕金森氏综合征症状。单用利血 平效果不显时，可加用肼苯哒嗪，肌注剂量为每次 0.1mg/kg，口服剂量为 1 5mgkg。 3、高血压脑病 (1)积极控制血压，除上述降压药物外，立即用硝普钠 510mg 溶于 10GS100ml 中，开始按 1g/kgmin 静滴，严密监测血压，随时调整滴速， 每分钟不宜8g/kg。通常 15 分钟内可使血压降至正常。注意贮药针筒及 输液吊瓶均须黑纸覆盖；用前临时配制液体。放置 48 小时的药液应废弃。还 可用 50硫酸镁每次 0.1mg/kg，甲基多巴每日 10mgkg 分次服。 (2)脱水剂：20甘露醇每次 1-2g/kg，于半小至 1 小时内快速静滴，4 小 时后给 50GS4060ml 静注。 (3)止痉：烦躁或抽搐时可肌注鲁米那钠每次 58mgkg(无尿者不用或用 较小剂量)，亦可用水合氯醛每次 50-60mg/kg，保留灌肠或安定每次 0.1 0.3mgkg，肌注或静注。 4、循环充血和心力衰竭。 (1)绝对卧床休息，取半卧位，氧气吸人。 (2)以利尿为主用强利尿剂，如速尿静脉或肌注，严格限制水、钠摄人，镇 静。 (3)必要时可用西地兰，首剂 2 岁前 0.030.04mg/kg，2 岁后 0.02 0.03mgkg，标出总量后，由静脉注入 1/2，余 1/2 分 2 次，隔 4-6 小时一次， 如需维持疗效可于末次用药 12 小时后口服地高辛维持量。 5、急性肾功能不全(见急性肾功能衰竭) (1)早期静脉滴注甘露醇每次 0.5g/kg，或速尿每次 l4mgkg。 (2)限制补液量。 (3)纠正酸中毒及高血钾用 5碳酸氢钠，葡萄糖胰岛素，葡萄糖酸钙。 (4)准备透析。 附：其他类型肾炎诊断依据 一、急进性肾炎： (一)年长儿多见，发病急。 (二)明显蛋白尿、血尿、红细胞管型尿、高血压、水肿，并有持续性少尿 或无尿及进行性肾功能损害，或肾功能急剧损害而出现尿毒症。 (三)C 3、C 4正常，血中可发现抗肾小球基底膜抗体。肾活检可见有广泛性 上皮细胞增殖及新月体形成。 二、迁延性肾炎： (一)有明确急性肾炎史，血尿及蛋白尿迁延达 1 年以上，不伴有肾功能不 全及(或)高血压。 (二)无明确急性肾炎病史的持续性血尿和蛋白尿，临床观察达半年以上， 不伴有肾功能不全或高血压。 三、慢性肾炎： 病程超过 1 年，有不同程度的肾功能不全及(或)持续性高血压。 四、乙型肝炎免疫复合物肾炎： (一)可有或无肝炎过去史。 (二)起病隐匿，症状轻，不典型，血尿不愈，无明显高血压。 (三)病程迁延。 (四)辅助检查 1、HBSAg 多次阳性，肝功能大多正常。 2、表面抗体，核心抗体阳性，e 抗原和 e 抗体阳性。 3、CIC 阳性。 (五)按肾病治疗，但激素大多耐药。 五、紫癜性肾炎 (一)肾炎症状一般在过敏性紫癜起病后 23 周内出现。 (二)血尿，蛋白尿数周至数月内恢复。 (三)少数病例，反复发作，最后导致肾功能不全。 (四)应用激素及免疫抑制剂治疗。 肾病综合征 肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病引起的一组综合征。表现为大 量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿。分原发性和继发性两类，而原发性 肾病综合征在小儿占多数。另外凡发生于 1 岁以内的婴儿肾病综合征，统称为 先天性肾病综合征。 诊断要点 一、病史 起病缓慢，无明显诱因，水肿常为最早出现的症状，开始见于眼睑，渐遍 及上、下肢亦可累及腹腔、胸腔、浆膜控，可发生心悸及呼吸困难，水肿指压 凹陷，伴发感染后，水肿发展较快，程度较重。 二、检查 1、单纯性肾病 （1）大理蛋白尿：定性+ + + + + + + ，定量40mg/h/m 2,或 3.5g/d。 （2）低白蛋白血症：血浆白蛋白3g/dL(5.72mmol/L),白/球蛋白倒置。 （3）高脂血症：血胆固醇6.5mmol/L(220mg/dL), 时可有甘油三酯 载脂蛋白异常。 （4）不同程度的水肿。 2、肾炎性肾病：除单纯性肾病四大特征外，尚有血尿、高血压、氮质 血症、补体持续降低四项中一项或多项。 治疗原则 1、一般治疗 （1）休息 （2）饮食：早期水肿明显时应限盐 12g/d。适当掇入优质蛋白，维 持热卡平衡。 （3）利尿剂：对激素治疗有效者，可不用，水肿明显及尿量减少时， 可用双氢克尿噻 12mg/kg.d，分 3 次口服；或安体舒通 2 mg/kg.d 分 3 次 口服。对顽固性肾性水肿，可用低分子右旋糖酐静滴，配合速尿静推，常 可获得良好效果，或用肾血管扩张剂多巴胺，每分钟滴入 24g/kg，利 尿药应用期间应注意监测血钾、钠和氯。 （4）维生素 D 及钙剂：激素治疗期间，为避免骨质疏松及脱钙，每日 补充 VitD400IU 及适量钙剂。 （5）控制感染 2、皮质激素 （1）短程疗法：易复发，故现在一般不主张用。 （2）中长程治疗方案：强的松 1.52.0mg/kg.d，分次给药，尿蛋白 阴转后延长治疗二周，一般足量治疗不超过 12 周，改为 1.52.0mg/kg 隔 日晨顿服，以后每 2 周减原用药量的 5%10%，总疗程 6 个月，凡尿蛋白阴 转较晚者（4 周以上） ，或尿蛋白阴转不稳定者，减药要慢，总疗程延至 912 个月。 3、免疫抑制剂 适用于激素无效及经正规中长程治疗后频繁复发者（即半年内复发2 次，一年复发3 次，无论是在用药或停药过程中） 。 （1）环磷酰胺（CTX）：22.5mg/kg.d,812 周 1 个疗程，总量不超 过 200mg/kg，或 200mg 每日或隔日静脉注射 1 次，总量为 68g，超过此 总量并不能提高疗效，但明显增加副作用。 （2）雷公藤多甙：1mg/kg.d,分 23 次口服。 4、肾病血液高凝状态的处理 （1）抗凝治疗 肝素：首选，剂量大小以凝血酶原时间不超过治疗前