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附录2 监测表格(表18) 表1 碘盐监测抽样登记表 省(区、市) 市(州、地) 县(市、区、旗) 监测地区类别: 非高碘县 县辖区有部分高碘乡 被抽取村(居委会)地理 方位 被抽取 乡 (镇、街道办事处)名称 名称 编码 东 西 南 北 中 填表说明:1此表为市(州、地)级疾病预防控制(地方病防治)机构抽 样登记表。 2由市(州、地)级疾病预防控制(地方病防治)机构填写后,一式三份,一份 通知县级疾病预防控制(地方病防治)机构,一份报送省级 疾病预防控制(地方 病防治)机构,一份存档。 抽样人: 审核人: 抽样单位(盖章): 日 期: 年 月 日 2 表2 碘盐监测居民户现场采样记录表 省(区、市) 市(州、地) 县(市、区、旗) 乡(镇、街道办事处) 村(居委会)编码: 现场半定量检测随机号 户主姓名 家中是否 有孕妇 联系电话 食盐种类 监测结果 备 注 填表说明:1本表由县级疾病 预防控制(地方病防治)机构填写。 2本表用于现场居民户抽样及 监测记录,由 县级监测实施 单位存档保存。 3家中是否有孕妇:有填1,无填2。 4食盐种类(填写代码):精制 盐填1,粉洗 盐填2,粗粒盐填3,其他填4(注明)。 5现场半定量检测:监测结果碘 盐填1,非碘 盐填2;备注填写非碘 盐来源。
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