关于城镇居民医保问题

关于城镇居民医保问题 2007 年我市启动实施城镇居民基本医疗保险制度，制度运行三年来，参保人数 逐年增加，待遇水平逐年提高。与 2010 年同期相比，居民医保最高支付限额由 6 万元提高到 10.3 万元；住院医疗费用报销比例提高了 5 个百分点，在一、二、三 类定点医院分别达到 70%、65%、60%；大学生门诊统筹费用由每人每年 40 元提高到 每人每年 50 元等。 一、目前我市城镇居民医保、新农合医保参保待遇情况 对比表： 项目 郑州市城镇居民基本医疗保险 郑州市新农合 起付线标准 社区卫生服务中心、一、二、三定类定 点 医疗机分别为 200 元、300 元、600 元、 900 元。 乡级医疗机构、县级医疗机构、 市级医疗机构、省级医疗机构 分别为 100 元、400 元、1500 元、2000 元。 报销比例 一类（含社区卫生服务机构）、二类、 三 类定点医疗机分别为 70%、65%、60%。 1、乡镇卫生院 100 元以上至 500 元补偿 50%，500 元以上至 1500 元报销补偿 75%，1500 元以上 补偿 80%； 2、县级医疗机构 400 元以上至 1000 元补偿 50%，1000 元以上至 5000 元补偿 65%，5000 元以上 补偿 70%； 3、市级医院 1500 元以上至 5000 元补偿 50%，5000 以上至 20000 元补偿 55%，20000 元以 上补偿 60%/； 4、省级医院 2000 元以上 10000 元补偿 45%、10000 元以 上30000 元报销补偿 50%、30000 元以上补偿 55%； 最高支付 限额 最高支付限额 10.3 万（含补充保险 6 万） 最高支付限额 10 万 生育待遇 符合计划生育政策并在定点医疗机构住 院分娩的，生育医疗费用实行定额补助， 补助标准为：顺产 800 元；剖宫产 1500 元。 符合计划生育政策在乡级定点 医疗机构住院分娩的实行限价 内免费（限价 550 元）；在县 级及县级以上定点医疗机构住 院分娩的，定额补偿 300 元。 门诊个 人账户 18 周岁以上个人账户 50 元/人.年，18 周岁以下个人账户 25 元/人.年。大学生 已实现门诊统筹，年内要实现全体居民 门诊统筹。 实行了门诊统筹 二、城镇居民和新农合筹资标准相近、参保待遇存在差异的主要原因分析 一是人员年龄结构。参加新农合的人员年龄结构是“老、中、青、少”，而参 加居民医保的人员结构则为“一老一小”，前一个群体的综合发病率必然低于后一 群体。 二是人均住院医疗费的比较。根据2009 年卫生事业发展统计公报，省属、 地级市属、县级市属、县属综合医院和乡镇卫生院住院病人的人均医疗费分别为 12121 元、7216 元、4381 元、2978 元、897 元。参加新农合的居民大多数都在县 级综合医院住院，或者在乡卫生院住院，而省会城市参保居民大都在省、市级医院 住院。因此新农合的人均住院医疗费远远低于城镇居民医保。 三是住院率比较。2008 年卫生部在全国范围内组织开展了第四次国家卫生服务 调查，根据 2009 年 2 月 27 日卫生部公布的第四次国家卫生服务调查结果，城市居 民住院率为 7.1%，农村居民住院率为 6.8%，城镇居民住院率高于农村居民。 四是医疗消费方便程度。一种物品越方便消费，消费率就越高，在城镇医院数 量多，居民离医院较近，因此城镇居民的医疗消费水平高于农民。 综合以上分析，可以得出如下结论：新农合基金收入总量较多（2010 年全国新 农合参合人数约为 8.35 亿、城镇职工和城镇居民参保人数约为 4 亿左右；郑州市 新农合参保人数 416.8 万人、居民医保参保人数 140.9 万），但受以上四个因素的 影响，支出总量较少，因此即使较低的筹资标准，也不会影响较高的受益程度；居 民医保基金收入总额较少，但受以上四个因素的影响，支出总额较多。因此即使筹 资标准比新农合高，但在受益程度上不会明显高于新农合，甚至与新农合持平或略 低于新农合。如果认为居民医保筹资标准是新农合的几倍，在待遇水平上也应是新 农合几倍，这种想法是没有认真分析两类参保人群的特点和医疗消费的差别。同时， 这也提醒我们，设计统筹城乡的医疗保险制度时，即使城镇居民和农民两个群体享 受相同的待遇水平，在筹资标准上也不一定就要一致；或两个群体的筹资标准一致， 在待遇水平上也应有所区别，后者可以高于前者。 三、下一步工作打算 在下一步工作中，我们将根据医保基金的运行情况，逐步提高我市基