关于病历书写规范与病案管理规定专项整治活动方案(1)

关于开展“进一步落实病历书写基本规 范（2010 年版）与医疗机构病案管理 规定（2013 年版）专项整治活动”的通 知 各临床科室： 病历书写是医务人员主要的医疗活动行为，正确、规范 地书写病历是对 医疗机构及广大医务人员基本的要求，是 医疗质量和医疗安全的基本保障。 2010 年卫生部颁布了新 的病历书写基本规范；2013 年又颁布了新的医疗机构病 案管理规定。自这些规定、规范颁布实施以来，我院各临床 科室总体贯彻落实较好，病历质量有所提高，病历书写日趋 规范。但仍然存在一些问题，集中表现在病历书写不及时， 记载不详实，电子病历中频发错字别字；门诊病历格式欠规 范，内容记录不全、个别患者无门诊病历等现象。由于病历 书写不规范引发医疗争议，书写字迹潦草不清导致患者不 满甚至引发 医疗纠纷现象时有发生。因此，医务科经请示院 领导研究决定，在我院开展一次“进一步落实病历书写基 本规范（2010 年版）与医疗机构病案管理规定（2013 年版） 专项整治活动”。现 将实施方案发给你们，望按方案认真执 行。 进一步落实病历书写基本规范（2010 年版）与医疗 机构病案管理规定（2013 年版）专项整治活动 实施方案 为加强病历书写的规范化，克服病历书写中存在的缺陷 和不足，提高病历质量 ，保障医疗安全，持续改进医疗质量， 根据卫生计生委颁布病历书写基本规范（2010 年版）及医 疗机构病案管理规定（2013 年版）等相关文件的要求，结合 我院的实际情况制定本方案。 一、指导思想 按照卫生部“三好一 满意” 、“医疗质量万里行”、“ 三级医 院等级评价评审”等活 动的要求，不断提高医务人员对病历 书写认真、规范、严谨、负责的意识，明确病历书写规范中的 具体要求，对各科室病历书写中存在的突出、重点问题集中 整改，力求实效。 二、整治目标 通过本次专项整治，对现行病历书写存在缺陷和不足的 状况进行全面梳理，归纳整理病历书写中的突出、重点问题， 各临床科室提出具体整改意见，通过培训落实整改，以查促 改，全面提高我院病历书写的质量和水平。 三、整治重点 （一）当前运行病历中存在的问题进行梳理展开整改。 （二）病历书写规范各项要求的落实情况。 四、工作步骤 （一）学习阶段。（2015 年 10 月 13 日-2015 年 10 月 18 日） 以科室为单位，认真学习病历书写基本规范（2010 版） 和医疗机构病案管理规定（2013）的内容，通过学习，改正 运行病历中出现的缺陷和不足。 （二）自查自纠阶段。（2015 年 10 月 18 日-2015 年 10 月 30 日） 各临床科室成立科室病历书写规范专项整治活动小组， 组织本科室人员对病历书写中存在的问题进行认真排查。汇 总排查问题，提出整改意见，上报医务科。 （三）纠查整改阶段（2015 年 11 月 1 日-2015 年 12 月 15 日） 在第二阶段自查自纠的基础上，由医务科组织相关人员 对病历书写出现的普遍性问题进行培训和考核，重点是如何 规范书写病历，如何在病历书写中贯彻落实十三项核心制度。 并针对自查自评中暴露的问题和薄弱环节进行整改，彻底杜 绝和消灭问题病历。 （四）总结（2015 年 12 月 15 日-2015 年 12 月 30 日） 对前三个阶段的工作进行全面总结，对专项整治活动中 发现的先进典型进行宣传和表彰，并将一些实践中行之有效 的方法加以推广运用。同时，要对专项整治活动中集中反映 突出问题的进行严肃处理，从而提高全院的病历书写质量和 水平，杜绝医疗隐患。 一、工作要求 （一）加强领导、认真组织 各临床科室要加强领导，成立由科室主任为负责人的专 项整治活动小组，认真组织科室内病案质控人员做好本次病 历书写规范专项整治活动。各疗区在科室总体部署下切实加 强本疗区的病历整治工作，切实负起责任，认真落实。 （二）全员参与、强化责任 各临床科室人员要积极参与到专项整治活动中，要求全 员参与，人人尽责。并明确细化整治活动中的责任分配和承 担，将责任具体细化到科室每位人员，从而强化临床科室人 员的责任意识。 （三）仔细查找，切实纠正。 各临床科室在专项整治中要仔细查找问题，关注每份终 末病历和运行病历，关注病历的各个方面，从而确保问