医院感染控制质量监测指标

第六节 医院感染控制质量监测指标 一、解读 根据卫生部医院感染监测规范（/ 312-2009） ，将针对高危 人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指 标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在 500 张以上） ，旨 在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。 医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、 导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评 估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。 按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本 情况。 【监测指标】 （一）呼吸机相关肺炎发病率（） 指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（） 对象选择：全院所有中使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。 设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸 机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的 发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义：感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感 染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部线症状及实验室依据。 分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。 分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。 计算公式： 呼吸机相关肺炎的例数呼吸机相关肺炎发病率（）=-1000 所有患者使用呼吸机的总日数 （二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（） 指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（） 。 对象选择：全院所有或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管 的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设置理由： 由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常 会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要 措施。 留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要 是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹 触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5 个/高倍 视野，女性10 个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养（引自：外 科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发2010187 号） 。 分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。 分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。 计算公式： 留置导尿管患者中泌尿系感染人数 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）=-1000 所有患者使用导尿管的总日数 （三）血管导管相关血流感染率（） 指标名称：血管导管相关血流感染发病率（） 。 对象选择：全院或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉 置管的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打 开了通道。置管过程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低血管导管 相关血流感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测， 并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。 血管导管相关血流感染的定义：血管导管相关血流感染 （ ，简称）是指带有血管内导管或者拔除血 管内导管 48 小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（38） 、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验 室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和 外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌（引自：外科手术部位感 染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发2010187 号） 。 分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管患者中血流感染人数。 分母：单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉置管的总导管日数。 计算公式： 使用中心静脉置管患者中血流感染人数 血管导管相关血流感染发病率（）=-1000 所有患者使用中心静脉置管的总日数 （四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（） 指标名称：不同感染风险指数手术部位感染发病率（） 。 对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设置理由：根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风 险患者手术部位感染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改 进。 方法介绍与操作用表，详見附件 1、2 外科手术部位感染的定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、 切口深部组织感染、器官/腔隙感染。 1切口浅部组织感染 手术后 30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者 皮下组织的感染，并符合下列条件之一： （1）切口浅部组织有化脓性液体。 （2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。 （3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛 和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。 下列情形不属于切口浅部组织感染： （1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物） 。 （2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 （3）感染的烧伤创面及溶痂的度、度烧伤创面。 2切口深部组织感染 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手 术后 1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下 列条件之一： （1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 （2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患 者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。 （3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切 口深部组织脓肿或者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经 切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。 3器官/腔隙感染 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术 后 1 年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合 下列条件之一： （1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 （2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 （3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或 者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据（引自：外科手术部位感染 预防和控制技术指南（试行）卫办医政发2010187 号） 。 分子：指定感染风险指数的某种手术的手术部位感染发病例数。 分母：指定感染风险指数的某种手术的总例数。 计算公式： 指定感染风险指数手术部位感染发病例数 某感染风险指数手术部位感染发病率（%）=-100 指定感染风险指数手术总例数 手术后感染例数：按“手术风险评估类别”下列的要求分列记录： （1）0 级手术例数/季/年感染例数 1） 浅层组织手术。 2） 深部组织手术。 3） 器官手术。 4） 腔隙内手术。 （2）级手术例数/季/年感染例数 1） 浅层