医疗服务行业投资机会与策略20140605

医疗服务行业变革的投资机会 邓小军 2014 年 6 月 4 日 一：国外医疗发展道路 欧美发达国家如美国、德国，以及亚洲邻国及地区如台湾、日本、新加坡，在 国家医疗需求迅速增长、医保改革、财政控费的情况下，都经历了医院产业私有 化和集团化的发展过程，成 长出了大型医疗集团公司，如美国的 HCA、德国的 费 森尤斯以及新加坡的来福士医疗集团。国外医疗服务行业和大型上市医疗集团 的发展路径对我国具有借鉴意义，目前也是我国医疗改革的借鉴步骤。 （1（美国 美国作为世界第一经济强国，其医疗服务水平也位居世界前列。美国医疗服 务行业从 20 世纪至今经历了 6 个主要的发展阶段。 第一阶段，20 世纪 40 年代，医院保 险业的发展与普及使居民支付昂贵的医 院费用成为可能，促进了医疗需求的释放与医院的扩张；希尔伯顿医院建设法案 促进超过 4600 个医院新建或扩容项目。 （中国的医疗保险类似） 第二阶段，20 世纪 60 年代，美国政府推行 Medicare（65 岁以上群体）与 Medicaid（低收入群体）医保 项目，极大的释放了美国民众的医疗需求，快速推升 医院费用及政府医疗支出，政府财政压力飙升。 第三阶段，20 世纪 70 年代，在医 疗支出和政府 财政压力飙升的情况下，医 疗卫生组织法案(HMO Act)推行的医疗管理控费(Managed Care)计划，旨在遏制 医疗费用的过快增长；建立了 DRGs（按病种预付费 制度）；医院成本压力逐渐增 加。 第四阶段，20 世纪 80 年代，医疗控费压力下，更多医院为求盈亏平衡，从公 益性向利润驱动转变，医疗服务行业市场化与集团化进程加速，公立医院比例降 低而营利性及非营利性医院比例提升，大型医疗集团得到充分发展。 （目前中国医 疗变革步伐） 第五阶段，20 世纪 90 年代，在医 疗控费下，政府和保险公司要求医院降低 住院治疗而提升门诊治疗，大大降低了住院率与床位使用率，同时收入降低与成 本上升使医院财务状况进一步恶化，一些处于破产边缘的医院倒闭或被收购，行 业并购加速，医院数量降低，集中度提升。 第六阶段，2000 年至今，医疗需求的持续增加与医疗控费压力并行，金融危 机后医疗卫生支出对美国财政压力进一步加大；新形势下，医院向集约型、精益 运营型发展，提升运营效率的同时带来服务质量与收入的增加。 HCA：美国医疗集团化的典范 HCA 是美国最大的上市医疗连锁集团。 2012 年营业收入达 330 亿美元， 净利润 16 亿 美元， 拥有 163 家医院和 109 个独立手 术中心，分布在美国的 20 个州及英国地区；其鼎盛时期旗下曾拥有 463 家医院，市值近 500 亿美元，是美 国医疗集团化的典范。 1）HCA 距今已有 50 年的历史，经历了四个主要的发展阶段 第一阶段：创立发展时期，1961-1969 年。 1961 年创始人 Dr. Frist, Sr.在美国 田纳西州创立了 Park View 医院，1968 年成立了 HCA 医院管理公司。HCA 很 早就建立了沿用至今的公司战略，即专注发展市场领先的核心医院集团，其通过 自建、收购及合作管理模式迅速成长，目 标打造医院集团以实现规模效应并提升 医疗服务质量。 第二阶段：快速扩张时期，1969-1981。 1969 年 HCA 拥有 11 家医院，进行了 首次 IPO，与资本市场对接。伴随着美国医疗服务市场的蓬勃发展， HCA 发展迅 速，在 80 年代初， HCA 收购了四家大型医疗服务公司。1981 年底，HCA 拥有 349 家医院，49000 个床位，营业收入达 24 亿美元。 第三阶段：鼎盛成熟时期，1982-1996。 1987 年，HCA 已成长为名副其实的巨 无霸型医疗集团，旗下拥有 463 家医院，市 值近 500 亿美元。1988 年进行了第 一次私有化，然后于 1992 年二度 IPO 上市。 1994 年，HCA 并购了哥伦比亚医 院有限公司，及许多其他医疗相关产业，共 拥有 350 家医院，145 家手术中心， 550 家家庭护理机构。 第四阶段，重组转型时期， 1997 年至今。1997 年，Dr. Frist, Jr.回到 HCA, 通 过剥离非核心资产进行公司重组，专注领先核心医院战略，HCA 集团医院数量 减少，但通过高效的运营效率，不断提升单个医院的收入水平与盈利能力。 2006 年进行了二次私有化，2011 年三度 IPO 上市。 2）HCA 实行精益运营战略，缩小规模提升盈利能力 90 年代至今，HCA 在集团医院数量与病床数量减少的情况下，收入与利润 实现较稳定增长，原因在于战略清晰，剥离盈利性低的非核心资产，将 资源集中 于核心盈利能力高的医院，同时致力于提升医院运营效率，精益管理， 实现盈利 能力提升。 3）HCA 是美国最大的上市医疗连锁集团，是美国医疗服务业的“航母集团”，其 关键成功要素主要有四点 契合美国医疗改革的发展大环境 从 1970 年到 2000 年正是美国医疗市场高速发展的时期，在需求释放，政府 控费的大环境下，HCA 敏锐地把握了发展机遇，顺应时代的潮流，通过集团化扩 张建立了自己的领军地位。 清晰的公司战略 1) 选择优质市场，将资源投到核心的盈利性强的医院。 2) 通过集团化快速扩张，实现规模效应。 3) 以盈利为导向，回避盈利低的项目。 充分发挥集团化带来的规模效应 1) 统一采购降低成本 2) 增强与支付方的谈判及议价能力。 3) 优质的服务赢得业界优秀声誉与口碑，集团提升市场影响度。 4) 充分利用资本市场，拓宽融资渠道，降低融 资成本；HCA 进行了两次私有化， 三次 IPO，利用资本市场推动医院集团的重组和转型。高效的医院集团管理 能力 1) 创始人 Frist Sr.具有卓越医生背景及管理 经验。 2) 人才管理：医生是医院的核心资源，HCA 邀请骨干医生参股，通过股权激励 绑定医生和集团利益。 3) 治理结构：分支医院自主管理，集团向分支医院提供支持和资源。 4) 运营优化：梳理优化医院运营流程，并通过升级医院 IT 信息管理系统，提升 运营效率。 5) 提供优质服务：HCA 集团强大的医资力量，良好医疗设备配置，为患者提供 了优异的服务，有助于 HCA 获取市场份额并提升客户粘性。 （二）台湾 1、台湾医疗服务行业发展历程 台湾省的医疗服务行业曾经也有过种种突出的矛盾和问题，经历过医疗服 务行业供需不平衡、医生贿赂现象严重、医院运 营效率低下服务质量差等问题， 与大陆医疗服务行业现今面临的问题颇有相似之处。但随着台湾医疗服务行业 私有化的进行，初诊和转诊医疗制度的建立以及医院运营效率的提升，台湾现今 的医疗服务水平以得到大幅提升，位于世界领先水平。 台湾医疗服务行业的发展大体经历了五个主要阶段。 第一阶段，1970 年以前，台湾绝大多数财团法人医院是教会医院，仅有少数 几所有社会贤达或私立医学院设立，都是规模在 150 床以下的中、小型医院。 第二阶段，1970 年以后，国民之医疗需求远大于供给，政府无力迅速扩充医 疗设施，而此时民间之财力与人力十分充沛，如此之时势与环境， 造就了民营企 业进入医疗产业的契机。 第三阶段，1970 年中后期，这个时期有大量财团法人医院设立，1976 年台塑 集团设立长庚医院，1977 年国泰人寿保险设立国泰综合医院。 第四阶段，1980 年，由于财团法人医院的经营绩效胜过公立医院，陆续有公立 医院转而委托财团法人医疗机构经营。 第五阶段，1990 年，政府奖励民间兴办公益性的医疗机构，政策性减少对公立 医院预算补贴，减缓增设公立医院，推动公立医院委托财团法人医院经营，台湾 医院私有化继续推进，医疗服务水平持续提升。 2、台湾长庚医院：精益运营管理的典范 长庚纪念医院(简称长庚医院)由台塑集团董事长王永庆创建于 1976 年 12 月 1 日，为财团法人医院。该院先后成立台北、林口、基隆、高雄等院区，并于林 口及高雄院区成立儿童医院。同时为培育医护人才，相继开设了长庚护专及长庚 大学。长庚医院拥有病床数 9 千多张，每日 诊治病患 29500 人次以上，是 亚洲地 区规模最大的综合医院之一。 长庚医院长于精益运营管理，是台湾私立医院的成功典范，其关键成功要素 主要分为 5 个方面： 1）成本控制 长庚医院非常强调成本的管理，不断研究如何用最少的成本提供最好的服务。 医院实行企业化的管理模式，以成本中心为依据实行分科成本管理，将每个分科 作为独立的成本单位进行利润核算，根据成本投入和产品收入来衡量各自的经 营绩效，以追求经营管理的合理化。建立合理的 药品和设备采购制度及财务管理 制度，发挥医院集团的规模化采购优势，拓展 议价空间。材料耗 费纳入科室成本 考核，减少不必要的浪费。 2）绩效管理 建立个人绩效制度，医护人员的薪酬透明化，按照各个绩效项目如任职时间、 教学贡献、研究贡献、承担的行政任务、已有的 职务 等等，按照一定比例分配。如： 主治医师先按医师费率（医务收入的 16%）与医院拆账，同科的医师再依据服务、 年资和科内三项积分按职级进行重分配。服务积分按服务量计算；年资积分按职 级与服务年资评核；科内积分则以教学、研究、内部职务贡献及参与医界公共事 务贡献等事项评核。 3）人才培养 长庚医院在成立之初，就注意到了人才的重要性。一方面，在台湾聘请资深的 医师，同时多次赴美，延聘各个专科的权威医师人才，加入长庚纪念医院的服务 阵容。长庚医院在台湾首开医师费制度，医院与主治医师是合伙人关系，服 务所 得的收入与医师分成，鼓励医师提高绩效。在健康保险部门支付费用进行打折的 情况下，坚持医师费不打折，靠医院挖潜来解决。 4）标准规范 在标准制定方面，强调依据作业性质制定作业标准，对于医疗行为，根据各疾 病别制订治疗方针与处置标准；对于现场作业，根据各作业技术与仪器设备等项 目，制定作业规范。在品质性指标设定方面，分 别设 定全院、院区和部科指标，指 标的目标值有共性的，由行政中心统一确定， 专业的目标值，参 阅相关文献或历 史数据确定。在标准和指标管理方面， 强调管理循环，不断 检查符合度，查找原 因，修正标准或指标。 5）信息化 长庚医 疗体系内患者 诊疗信息共享 利用电 子病历实施 临床路径，减少医 师书写工作量，提高工作效率 利用信息科技 实现 患者费用细项查询，减少不必要的差错 建立用 药安全提醒系 统，实现用药禁忌、交互作用、相同药理、特别用药、 重复用药、剂量管理、抗生素管理等功能 急诊实现计 算机自 动检伤分类分级，会诊自动呼叫医师，实现急诊病人动 向管理 利用条形 码和 RFID 技术，辅助正确辨认病人，强化病人安全，在护士采 血、检验、新生儿管理、手 术室、精神科广泛应用。 二、国内医疗投资机会 （一）医疗服务行业的关键症结 “三大结构失衡 ”是我国医 疗服务行业的关键症结 1、医疗机构分布失衡：大型医院过载 大型三级医院以有限的资源过载着绝大多数的医疗任务；而中型医院及基层 医疗卫生机构缺乏完善的初诊和转诊制度，没有承担起应有的医疗任务，导致医 疗机构忙闲不均。这样形成了恶性循环， 导致资源和病人向大型医院不断集中， 大型医院不断扩张，却不堪重负；而大部分的中小型医院及基层卫生机构资源 （技术人才、 ）匮乏，不能发挥应有作用，不能很好服务当地患者；看病难，看病贵， 医患关系紧张，倒金字塔结构的医疗体系压力大。 2、收入结构失衡：服务价格低以药养医问题严重 最早我国政府采取公立医院统一收支的模式，但后来减少政府补贴，目前政府 补贴仅占医院收入的 9%。政府投入的减少使医院不得不转向依靠自身服务和药 品收入维持运营，但是政府对服务价格和项目进行了严格的限制，最终导致医院 不得不从药品收入上入手增加收入。我国药品收入占比为 40%，远高于美国等发 达国家的 10%左右，以 药养医的畸形收入结构进一步诱导了药品回扣贿赂的发 生，过度开药诱导消费等现象泛滥。 3、产权结构失衡：公立医院垄断且运营效率低下 我国医院体系中，公立医院占据主导地位；2011 年，我国公立医院机构数占比 62%、门诊人次占比 91%、病床数量占比 88%、收入占比 94%。 限制民营医院发展的重要限制因素包括：税收、医院评级、医保、科研学 术、医 生职称、事业编制、医生退休待遇。 4、“三大结构调整”是改革关键 未来我国医疗服务行业改革的核心在于调整行业结构充分利用基层医疗机构 资源、引入社会资本发展多元化产权结构、提升医院服务收入比重改善收入结构。 1）调整产业结构 重心下移 调整我国医疗服务行业结构，重心下移，改变倒金字塔式结构；建立完善的初 诊和转诊制度，充分利用和发挥基层医疗机构的医疗资源，提高利用率，使大部 分基础医疗需求在区县级医院和基层医院解决。 2）改善收入结构 实现“以医养医” 通过服务提价，提升服务收入在医药总收入中比重，降低药品收入比重及医 院对药品收入的依赖，从根本上改变以药养医模式，浙江省已经全面启动公立医 院改革：取消药品加成。 3）调整产权结构 引入社会资本，发展多元化产权结构 2012 年，国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通 知明确提出到 2015 年非公立医疗机构床位数和服务量要达到总量的 20%； 国际比较：与国际发达国家相比，中国私立医院占比偏低，未来有广阔发展空间。 （二）政府政策是改革的决定性因素 1. 2010 年，国务院关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见，即 业内统称的“58 号文” ，为社会资本进入医疗服务行业提供了政策破冰支持。 2. 2012 年，国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通 知，明确提出到 2015 年非公立医疗机构床位数和服务量要达到总量的 20%。 3. 2013 年 10 月，国院关于促进健康服务业发展的若干意见，进一步政策支 持：力争到 2020 年健康服务业总规模达到 8 万亿元以上。 4. 2014 年 1 月 27 日，卫计委2014 年卫生计生工作要点，共 33 条，第一条 “推进公立医院改革 ”，第五条“加快发展社会办医”。 5. 2014 年 2 月 18-21 日，刘延东（分管医疗卫生副总理）密集调研福建医疗机构， 显示中央决心下大力度推进医改信号。 6. 2014 年 3 月，发改委、卫计委、人社部 关于非公立医 疗机构医疗服务实行市 场调节价有关问题的通知，要求非公立医疗机构的所有医疗服务价格实行 市场定价；各地将符合规定的非公立医院纳入医保，要求纳入医保的非公立 医院享受与公立医院一样的支付政策。 7. 2014 年 5 月 28 日消息， 深化医药卫生体制改革 2014 年重点工作任务已经 国务院同意，提出加快推动公立医院改革、 积极推动社会办医、扎 实推进全 民医保体系建设、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制等任务，并公布 了部分重点工作任务分工及进度安排表。积极推动社会办医方面，要求重点 解决社会办医在准入、人才、土地、投融资、服务能力等方面政策落实不到位 和支持不足的问题。优先支持社会资本举办非营利性医疗机构，努力形成以 非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系。 （3（ 介入医疗服务行业的四种主要模式 私立医院新建；私立医院收购；公立医院转制并收购；公立医院托管 1、私立医院新建 这种介入方式的特点是：投资额较大，培育期长，风险较高但产权清晰； 综合医院：开元投资新建圣安医院，投资额约 10-15 亿元，建设周期约 3 年，培育 期约 5 年； 专科医院：爱尔眼科多数医院采取新建的模式其二级医院投资额 3000-4000 万 元，培育期为 2.5-3.5 年；如重庆爱尔 2006 年成立，2008 年实现盈利，培育期 为 3 年。慈铭体检新建店面投资额约为 1000-1500 万元，培育期 1-2 年时间。 2、私立医院收购 这种介入方式的特点是：无需经历培育期，通过医院管理运营优化提升盈利 能力；不足在于可供收购的优质医院标的较少，收购竞争激烈； 复星医药主要采取的就是这种收购扩张模式。 3、公立医院转制并收购 这种模式涉及我国医疗服务改革的深水区，涉及多方利益、国有资产流失风 险、