医院感染管理考核标准(重点科室)

广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-05-15 科室：检验科 （全院各科室）10分 检查人：景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 5 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 5 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分 4回答不完善 1人扣1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 （重点科室） 检查人：陈扬宁、景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 检 验 科 1有生物安全防护意识。工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时 穿隔离衣、戴口罩、戴手套、穿胶鞋。 2使用合格的一次性检验用品。 3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一巾一带；微量采血 应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或消毒手（需备有洗手液及 快速手消毒剂） 。 4.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时 间不得超过 24 小时。 5保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒(下班 时用含 500mg/L 有效氯擦拭，明显污染、被肝炎病毒、结核菌污染用含有效氯 2000mg/L 擦拭或用高强度紫外线消毒器近距离照射)；进行特殊传染病检验后， 场地、工作服或体表污染时，应立即处理。 6菌种、毒种按传染病防治法进行管理（高压灭菌锅处理） 。 7认真做好医院感染微生物的外送培养工作。发现多重耐药菌第一时间通报临 床科室及院感科，同时填写多重耐药菌监测报告、处置表交院感办。 8定期总结、分析细菌培养及耐药情况向有关部门反馈（交院感办 1 份） ，每 季度向全院公布。 9发现疑似医院感染流行，暴发情况或发现特殊耐药菌株时，应及时向医院感 染管理办公室及相关科室报告。 10医疗废物处置符合规定。 11.紫外线灯强度监测：每半年化学指示卡监测一次，新灯管照射强度100uw cm2，使用中灯管强度70uwcm2。 12使用中消毒剂、灭菌剂生物监测：灭菌剂每月一次。消毒剂每季一次，细 菌含量100cfuml。 13使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日监 测，有效浓度符合要求。2戊二醛有效浓度监测每周一次，记录并备存测试卡 。 14空气、物体表面、医务人员手的细菌学监测，根据要求监测，有合格报告 。 15无菌物品生物监测每月一次。 10 1提问相关 知识 2现场查看 3测试消毒 液浓度 4查看相关 记录，报告 5查看监测结 果与记录 1回答问题 不完善每人 次-1 分 2一项不符 合要求-1 分 3无记录、 报告-2 分 4出现医院 感染流行、 暴发或特殊 耐药菌株未 报告-5 分 5.无监测资 料或不全-2 -5分 6结果缺一 项或不合格- 2分 7回答不完 善1人次-1分 48试纸未备 或未及时补 领-1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-05-15 科室：供应室 （全院各科室）10分 检查人：景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 5 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 5 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分 4回答不完善 1人扣1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 （重点科室） 检查人：费社华、景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 供 应 室 1布局合理，分去污区；检查、包装及灭菌区；无菌物品存放区；生活办公 区，四区划分清楚。人、物分流，区域间有实际屏障，由污到洁，强制通过， 不得逆行。 2工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌物品存放区必须戴口罩、帽子、换鞋。 限制无关人员出入。 3.认真执行供应室的各项规章制度、操作规程，防护用品的配备，清洗设施 的配置，多酶洗液的使用. 4. 抽查各类器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合要求。 5.无菌间每日消毒，发放员须更衣、换鞋、戴口罩帽子。 6.各种包布一用一洗一更换，并保持包布清洁、完整无破损，严禁消毒包过 紧、过松、过大、潮湿，落实包布使用登记。 7压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周进行生物 监测。每日进行一次 BD 测试，均应登记备案。各种测试包体积符合标准。 8做好器械、物品清洗消毒灭菌环节的质量检验记录，各类消毒监测记录内 容完整，建立追溯管理流程 9特殊污染的物品，必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。 10对购进一次性使用无菌医疗用品及其它物品要进行质量监督，物品存放符 合要求(距地面 20cm；距墙壁 5cm)。 11一次性无菌医疗用品拆除外包装后方可移入无菌物品存放间。 12下送下收工具洁污分开，有明显标识，每日清洁消毒(有记录)。工具分区 存放。 13执行卫生部消毒供应室管理规范三项强制性标准。 10 1现场查看 2提问相关 知识 3查看各类 监测登记 11一项不符 合要求-2-5 分 2回答问题 不完善每人次 -1 分 3监测登记 缺少一次-3-1 0分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-05-15 科室：手术室 （全院各科室）10分 检查人：景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 5 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 5 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分 4回答不完善 1人扣1分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 （重点科室） 检查人：费社华、景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 手 术 室 1手术室内应设有无菌手术间、一般工作间、隔离手术间；隔离手术间应靠 近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。各类别手术间工作人员不得串 室，手术人员不佩戴通讯设施，保洁员、洁具的管理到位。 2医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，进入手术室时 应更衣、帽子将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时 应及时更换。 3严格执行手卫生、消毒制度，湿式清洁，每周固定卫生日。 4严格限制手术间人数，手术参观人数3人。 5接送病人的平车定期消毒，有记录，车轮应每次清洁。平车上铺防水防渗 单，一人一换，接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒。严禁将病床直 接推到手术室。 6隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品 、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 7.配备足够非接触性外科洗手设施和手消毒装置，医务人员洗手/手消毒符合 要求，对违犯洗手操作规程的人员不得上手术。 8盛器和运送工具应每日清洁消毒，意外污染应立即清洗消毒。 9麻醉管道及面罩等一人一用一消毒。重复使用器械交中心供应室集中处理 ，传染病病原体污染器械物品双层封闭包装并标明疾病名称，由CSSD单独回收 处理。一次性用品禁止重复使用。 11外来器械管理规范。 12连台手术管理规范。 13层流手术间回风口每周清洁消毒一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效 过滤网每年更换一次，有记录。尘粒计数每年监测一次并及时监测环境细菌污 染情况，有记录。 10 1现场查看 2查看工作 人员无菌观念 3查看手术 间人数 4查看各类 记录 1一项不符合 要求-1分 2违反操作规 程每人次-1分 3手术间人数 每超过1人-2分 4记录不全每 项-2分 广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-05-15 科室：口腔科 （全院各科室10分 检查人：景鸣启 总得分： 项目 考核标准 分值 检查方法 评分细则 扣分原因 得分 人 员 管 理 1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长 指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。 2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服 ，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。 3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感 染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措 施，实施标准预防，防止扩散。 4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。 5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性 疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规 定处理并上报。 5 1、实地查看 2、提问相关 知识 3、查看洗手 情况 1、着装不符-1 分 2、违反无菌操 作1例-1-3分 3、手卫生不严 1例-2分 4、提问回答不 全1项-1-2分 科 室 管 理 1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量 控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有 落实记录。 2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作 规程。 3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时. 4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌 握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生 、进修人员、工勤人员参加岗前培训。 5.对陪住、探视者的卫生宣教。 6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管 理办公室。 5 1核实小组 成员，提问工 作职责 2查看管理 制度、质控记 录 3查看相关 记录 4现场提问 相关知识 1小组成员更 换无备案-1分 2无管理制度 -2分 3登记、记录 不全各-1分