医院感染管理规范

医院感染管理规范 医 院 感 染 管 理 办 法 第 一 章 总 则 第 一 条 为 加 强 医 院 感 染 管 理 ， 有 效 预 防 和 控 制 医 院 感 染 ， 提 高 医 疗 质 量 ， 保 证 医 疗 安 全 ， 根 据 传 染 病 防 治 法 、 医 疗 机 构 管 理 条 例 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 等 法 律 、 行 政 法 规 的 规 定 ， 制 定 本 办 法 。 第 二 条 医 院 感 染 管 理 是 各 级 卫 生 行 政 部 门 、 医 疗 机 构 及 医 务 人 员 针 对 诊 疗 活 动 中 存 在 的 医 院 感 染 、 医 源 性 感 染 及 相 关 的 危 险 因 素 进 行 的 预 防 、 诊 断 和 控 制 活 动 。 第 三 条 各 级 各 类 医 疗 机 构 应 当 严 格 按 照 本 办 法 的 规 定 实 施 医 院 感 染 管 理 工 作 。 医 务 人 员 的 职 业 卫 生 防 护 ， 按 照 职 业 病 防 治 法 及 其 配 套 规 章 和 标 准 的 有 关 规 定 执 行 。 第 四 条 卫 生 部 负 责 全 国 医 院 感 染 管 理 的 监 督 管 理 工 作 。 县 级 以 上 地 方 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 负 责 本 行 政 区 域 内 医 院 感 染 管 理 的 监 督 管 理 工 作 。 第 二 章 组 织 管 理 第 五 条 各 级 各 类 医 疗 机 构 应 当 建 立 医 院 感 染 管 理 责 任 制 ， 制 定 并 落 实 医 院 感 染 管 理 的 规 章 制 度 和 工 作 规 范 ， 严 格 执 行 有 关 技 术 操 作 规 范 和 工 作 标 准 ， 有 效 预 防 和 控 制 医 院 感 染 ， 防 止 传 染 病 病 原 体 、 耐 药 菌 、 条 件 致 病 菌 及 其 他 病 原 微 生 物 的 传 播 。 第 六 条 住 院 床 位 总 数 在 100 张 以 上 的 医 院 应 当 设 立 医 院 感 染 管 理 委 员 会 和 独 立 的 医 院 感 染 管 理 部 门 。 住 院 床 位 总 数 在 100 张 以 下 的 医 院 应 当 指 定 分 管 医 院 感 染 管 理 工 作 的 部 门 。 其 他 医 疗 机 构 应 当 有 医 院 感 染 管 理 专 （ 兼 ） 职 人 员 。 第 七 条 医 院 感 染 管 理 委 员 会 由 医 院 感 染 管 理 部 门 、 医 务 部 门 、 护 理 部 门 、 临 床 科 室 、 消 毒 供 应 室 、 手 术 室 、 临 床 检 验 部 门 、 药 事 管 理 部 门 、 设 备 管 理 部 门 、 后 勤 管 理 部 门 及 其 他 有 关 部 门 的 主 要 负 责 人 组 成 ， 主 任 委 员 由 医 院 院 长 或 者 主 管 医 疗 工 作 的 副 院 长 担 任 。 医 院 感 染 管 理 委 员 会 的 职 责 是 ： （ 一 ） 认 真 贯 彻 医 院 感 染 管 理 方 面 的 法 律 法 规 及 技 术 规 范 、 标 准 ， 制 定 本 医 院 预 防 和 控 制 医 院 感 染 的 规 章 制 度 、 医 院 感 染 诊 断 标 准 并 监 督 实 施 ； （ 二 ） 根 据 预 防 医 院 感 染 和 卫 生 学 要 求 ， 对 本 医 院 的 建 筑 设 计 、 重 点 科 室 建 设 的 基 本 标 准 、 基 本 设 施 和 工 作 流 程 进 行 审 查 并 提 出 意 见 ； （ 三 ） 研 究 并 确 定 本 医 院 的 医 院 感 染 管 理 工 作 计 划 ， 并 对 计 划 的 实 施 进 行 考 核 和 评 价 ； （ 四 ） 研 究 并 确 定 本 医 院 的 医 院 感 染 重 点 部 门 、 重 点 环 节 、 重 点 流 程 、 危 险 因 素 以 及 采 取 的 干 预 措 施 ， 明 确 各 有 关 部 门 、 人 员 在 预 防 和 控 制 医 院 感 染 工 作 中 的 责 任 ； （ 五 ） 研 究 并 制 定 本 医 院 发 生 医 院 感 染 暴 发 及 出 现 不 明 原 因 传 染 性 疾 病 或 者 特 殊 病 原 体 感 染 病 例 等 事 件 时 的 控 制 预 案 ； （ 六 ） 建 立 会 议 制 度 ， 定 期 研 究 、 协 调 和 解 决 有 关 医 院 感 染 管 理 方 面 的 问 题 ； （ 七 ） 根 据 本 医 院 病 原 体 特 点 和 耐 药 现 状 ， 配 合 药 事 管 理 委 员 会 提 出 合 理 使 用 抗 菌 药 物 的 指 导 意 见 ； （ 八 ） 其 他 有 关 医 院 感 染 管 理 的 重 要 事 宜 。 第 八 条 医 院 感 染 管 理 部 门 、 分 管 部 门 及 医 院 感 染 管 理 专 （ 兼 ） 职 人 员 具 体 负 责 医 院 感 染 预 防 与 控 制 方 面 的 管 理 和 业 务 工 作 。 主 要 职 责 是 ： （ 一 ） 对 有 关 预 防 和 控 制 医 院 感 染 管 理 规 章 制 度 的 落 实 情 况 进 行 检 查 和 指 导 ； （ 二 ） 对 医 院 感 染 及 其 相 关 危 险 因 素 进 行 监 测 、 分 析 和 反 馈 ， 针 对 问 题 提 出 控 制 措 施 并 指 导 实 施 ； （ 三 ） 对 医 院 感 染 发 生 状 况 进 行 调 查 、 统 计 分 析 ， 并 向 医 院 感 染 管 理 委 员 会 或 者 医 疗 机 构 负 责 人 报 告 ； （ 四 ） 对 医 院 的 清 洁 、 消 毒 灭 菌 与 隔 离 、 无 菌 操 作 技 术 、 医 疗 废 物 管 理 等 工 作 提 供 指 导 ； （ 五 ） 对 传 染 病 的 医 院 感 染 控 制 工 作 提 供 指 导 ； （ 六 ） 对 医 务 人 员 有 关 预 防 医 院 感 染 的 职 业 卫 生 安 全 防 护 工 作 提 供 指 导 ； （ 七 ） 对 医 院 感 染 暴 发 事 件 进 行 报 告 和 调 查 分 析 ， 提 出 控 制 措 施 并 协 调 、 组 织 有 关 部 门 进 行 处 理 ； （ 八 ） 对 医 务 人 员 进 行 预 防 和 控 制 医 院 感 染 的 培 训 工 作 ； （ 九 ） 参 与 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 工 作 ； （ 十 ） 对 消 毒 药 械 和 一 次 性 使 用 医 疗 器 械 、 器 具 的 相 关 证 明 进 行 审 核 ； （ 十 一 ） 组 织 开 展 医 院 感 染 预 防 与 控 制 方 面 的 科 研 工 作 ； （ 十 二 ） 完 成 医 院 感 染 管 理 委 员 会 或 者 医 疗 机 构 负 责 人 交 办 的 其 他 工 作 。 第 九 条 卫 生 部 成 立 医 院 感 染 预 防 与 控 制 专 家 组 ， 成 员 由 医 院 感 染 管 理 、 疾 病 控 制 、 传 染 病 学 、 临 床 检 验 、 流 行 病 学 、 消 毒 学 、 临 床 药 学 、 护 理 学 等 专 业 的 专 家 组 成 。 主 要 职 责 是 ： （ 一 ） 研 究 起 草 有 关 医 院 感 染 预 防 与 控 制 、 医 院 感 染 诊 断 的 技 术 性 标 准 和 规 范 ； （ 二 ） 对 全 国 医 院 感 染 预 防 与 控 制 工 作 进 行 业 务 指 导 ； （ 三 ） 对 全 国 医 院 感 染 发 生 状 况 及 危 险 因 素 进 行 调 查 、 分 析 ； （ 四 ） 对 全 国 重 大 医 院 感 染 事 件 进 行 调 查 和 业 务 指 导 ； （ 五 ） 完 成 卫 生 部 交 办 的 其 他 工 作 。 第 十 条 省 级 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 成 立 医 院 感 染 预 防 与 控 制 专 家 组 ， 负 责 指 导 本 地 区 医 院 感 染 预 防 与 控 制 的 技 术 性 工 作 。 第 三 章 预 防 与 控 制 第 十 一 条 医 疗 机 构 应 当 按 照 有 关 医 院 感 染 管 理 的 规 章 制 度 和 技 术 规 范 ， 加 强 医 院 感 染 的 预 防 与 控 制 工 作 。 第 十 二 条 医 疗 机 构 应 当 按 照 消 毒 管 理 办 法 ， 严 格 执 行 医 疗 器 械 、 器 具 的 消 毒 工 作 技 术 规 范 ， 并 达 到 以 下 要 求 ： （ 一 ） 进 入 人 体 组 织 、 无 菌 器 官 的 医 疗 器 械 、 器 具 和 物 品 必 须 达 到 灭 菌 水 平 ； （ 二 ） 接 触 皮 肤 、 粘 膜 的 医 疗 器 械 、 器 具 和 物 品 必 须 达 到 消 毒 水 平 ； （ 三 ） 各 种 用 于 注 射 、 穿 刺 、 采 血 等 有 创 操 作 的 医 疗 器 具 必 须 一 用 一 灭 菌 。 医 疗 机 构 使 用 的 消 毒 药 械 、 一 次 性 医 疗 器 械 和 器 具 应 当 符 合 国 家 有 关 规 定 。 一 次 性 使 用 的 医 疗 器 械 、 器 具 不 得 重 复 使 用 。 第 十 三 条 医 疗 机 构 应 当 制 定 具 体 措 施 ， 保 证 医 务 人 员 的 手 卫 生 、 诊 疗 环 境 条 件 、 无 菌 操 作 技 术 和 职 业 卫 生 防 护 工 作 符 合 规 定 要 求 ， 对 医 院 感 染 的 危 险 因 素 进 行 控 制 。 第 十 四 条 医 疗 机 构 应 当 严 格 执 行 隔 离 技 术 规 范 ， 根 据 病 原 体 传 播 途 径 ， 采 取 相 应 的 隔 离 措 施 。 第 十 五 条 医 疗 机 构 应 当 制 定 医 务 人 员 职 业 卫 生 防 护 工 作 的 具 体 措 施 ， 提 供 必 要 的 防 护 物 品 ， 保 障 医 务 人 员 的 职 业 健 康 。 第 十 六 条 医 疗 机 构 应 当 严 格 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ， 加 强 抗 菌 药 物 临 床 使 用 和 耐 药 菌 监 测 管 理 。 第 十 七 条 医 疗 机 构 应 当 按 照 医 院 感 染 诊 断 标 准 及 时 诊 断 医 院 感 染 病 例 ， 建 立 有 效 的 医 院 感 染 监 测 制 度 ， 分 析 医 院 感 染 的 危 险 因 素 ， 并 针 对 导 致 医 院 感 染 的 危 险 因 素 ， 实 施 预 防 与 控 制 措 施 。 医 疗 机 构 应 当 及 时 发 现 医 院 感 染 病 例 和 医 院 感 染 的 暴 发 ， 分 析 感 染 源 、 感 染 途 径 ， 采 取 有 效 的 处 理 和 控 制 措 施 ， 积 极 救 治 患 者 。 第 十 八 条 医 疗 机 构 经 调 查 证 实 发 生 以 下 情 形 时 ， 应 当 于 12 小 时 内 向 所 在 地 的 县 级 地 方 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 报 告 ， 并 同 时 向 所 在 地 疾 病 预 防 控 制 机 构 报 告 。 所 在 地 的 县 级 地 方 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 确 认 后 ， 应 当 于 24 小 时 内 逐 级 上 报 至 省 级 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 。 省 级 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 审 核 后 ， 应 当 在 24 小 时 内 上 报 至 卫 生 部 ： （ 一 ） 5 例 以 上 医 院 感 染 暴 发 ； （ 二 ） 由 于 医 院 感 染 暴 发 直 接 导 致 患 者 死 亡 ； （ 三 ） 由 于 医 院 感 染 暴 发 导 致 3 人 以 上 人 身 损 害 后 果 。 第 十 九 条 医 疗 机 构 发 生 以 下 情 形 时 ， 应 当 按 照 国 家 突 发 公 共 卫 生 事 件 相 关 信 息 报 告 管 理 工 作 规 范 （ 试 行 ） 的 要 求 进 行 报 告 ： （ 一 ） 10 例 以 上 的 医 院 感 染 暴 发 事 件 ； （ 二 ） 发 生 特 殊 病 原 体 或 者 新 发 病 原 体 的 医 院 感 染 ； （ 三 ） 可 能 造 成 重 大 公 共 影 响 或 者 严 重 后 果 的 医 院 感 染 。 第 二 十 条 医 疗 机 构 发 生 的 医 院 感 染 属 于 法 定 传 染 病 的 ， 应 当 按 照 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 和 国 家 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 预 案 的 规 定 进 行 报 告 和 处 理 。 第 二 十 一 条 医 疗 机 构 发 生 医 院 感 染 暴 发 时 ， 所 在 地 的 疾 病 预 防 控 制 机 构 应 当 及 时 进 行 流 行 病 学 调 查 ， 查 找 感 染 源 、 感 染 途 径 、 感 染 因 素 ， 采 取 控 制 措 施 ， 防 止 感 染 源 的 传 播 和 感 染 范 围 的 扩 大 。 第 二 十 二 条 卫 生 行 政 部 门 接 到 报 告 ， 应 当 根 据 情 况 指 导 医 疗 机 构 进 行 医 院 感 染 的 调 查 和 控 制 工 作 ， 并 可 以 组 织 提 供 相 应 的 技 术 支 持 。 第 四 章 人 员 培 训 第 二 十 三 条 各 级 卫 生 行 政 部 门 和 医 疗 机 构 应 当 重 视 医 院 感 染 管 理 的 学 科 建 设 ， 建 立 专 业 人 才 培 养 制 度 ， 充 分 发 挥 医 院 感 染 专 业 技 术 人 员 在 预 防 和 控 制 医 院 感 染 工 作 中 的 作 用 。 第 二 十 四 条 省 级 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 应 当 建 立 医 院 感 染 专 业 人 员 岗 位 规 范 化 培 训 和 考 核 制 度 ， 加 强 继 续 教 育 ， 提 高 医 院 感 染 专 业 人 员 的 业 务 技 术 水 平 。 第 二 十 五 条 医 疗 机 构 应 当 制 定 对 本 机 构 工 作 人 员 的 培 训 计 划 ， 对 全 体 工 作 人 员 进 行 医 院 感 染 相 关 法 律 法 规 、 医 院 感 染 管 理 相 关 工 作 规 范 和 标 准 、 专 业 技 术 知 识 的 培 训 。 第 二 十 六 条 医 院 感 染 专 业 人 员 应 当 具 备 医 院 感 染 预 防 与 控 制 工 作 的 专 业 知 识 ， 并 能 够 承 担 医 院 感 染 管 理 和 业 务 技 术 工 作 。 第 二 十 七 条 医 务 人 员 应 当 掌 握 与 本 职 工 作 相 关 的 医 院 感 染 预 防 与 控 制 方 面 的 知 识 ， 落 实 医 院 感 染 管 理 规 章 制 度 、 工 作 规 范 和 要 求 。 工 勤 人 员 应 当 掌 握 有 关 预 防 和 控 制 医 院 感 染 的 基 础 卫 生 学 和 消 毒 隔 离 知 识 ， 并 在 工 作 中 正 确 运 用 。 第 五 章 监 督 管 理 第 二 十 八 条 县 级 以 上 地 方 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 应 当 按 照 有 关 法 律 法 规 和 本 办 法 的 规 定 ， 对 所 辖 区 域 的 医 疗 机 构 进 行 监 督 检 查 。 第 二 十 九 条 对 医 疗 机 构 监 督 检 查 的 主 要 内 容 是 ： （ 一 ） 医 院 感 染 管 理 的 规 章 制 度 及 落 实 情 况 ； （ 二 ） 针 对 医 院 感 染 危 险 因 素 的 各 项 工 作 和 控 制 措 施 ； （ 三 ） 消 毒 灭 菌 与 隔 离 、 医 疗 废 物 管 理 及 医 务 人 员 职 业 卫 生 防 护 工 作 状 况 ； （ 四 ） 医 院 感 染 病 例 和 医 院 感 染 暴 发 的 监 测 工 作 情 况 ； （ 五 ） 现 场 检 查 。 第 三 十 条 卫 生 行 政 部 门 在 检 查 中 发 现 医 疗 机 构 存 在 医 院 感 染 隐 患 时 ， 应 当 责 令 限 期 整 改 或 者 暂 时 关 闭 相 关 科 室 或 者 暂 停 相 关 诊 疗 科 目 。 第 三 十 一 条 医 疗 机 构 对 卫 生 行 政 部 门 的 检 查 、 调 查 取 证 等 工 作 ， 应 当 予 以 配 合 ， 不 得 拒 绝 和 阻 碍 ， 不 得 提 供 虚 假 材 料 。 第 六 章 罚 则 第 三 十 二 条 县 级 以 上 地 方 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 未 按 照 本 办 法 的 规 定 履 行 监 督 管 理 和 对 医 院 感 染 暴 发 事 件 的 报 告 、 调 查 处 理 职 责 ， 造 成 严 重 后 果 的 ， 对 卫 生 行 政 主 管 部 门 主 要 负 责 人 、 直 接 责 任 人 和 相 关 责 任 人 予 以 降 级 或 者 撤 职 的 行 政 处 分 。 第 三 十 三 条 医 疗 机 构 违 反 本 办 法 ， 有 下 列 行 为 之 一 的 ， 由 县 级 以 上 地 方 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 责 令 改 正 ， 逾 期 不 改 的 ， 给 予 警 告 并 通 报 批 评 ； 情 节 严 重 的 ， 对 主 要 负 责 人 和 直 接 责 任 人 给 予 降 级 或 者 撤 职 的 行 政 处 分 ： （ 一 ） 未 建 立 或 者 未 落 实 医 院 感 染 管 理 的 规 章 制 度 、 工 作 规 范 ； （ 二 ） 未 设 立 医 院 感 染 管 理 部 门 、 分 管 部 门 以 及 指 定 专 （ 兼 ） 职 人 员 负 责 医 院 感 染 预 防 与 控 制 工 作 ； （ 三 ） 违 反 对 医 疗 器 械 、 器 具 的 消 毒 工 作 技 术 规 范 ； （ 四 ） 违 反 无 菌 操 作 技 术 规 范 和 隔 离 技 术 规 范 ； （ 五 ） 未 对 消 毒 药 械 和 一 次 性 医 疗 器 械 、 器 具 的 相 关 证 明 进 行 审 核 ； （ 六 ） 未 对 医 务 人 员 职 业 暴 露 提 供 职 业 卫 生 防 护 。 第 三 十 四 条 医 疗 机 构 违 反 本 办 法 规 定 ， 未 采 取 预 防 和 控 制 措 施 或 者 发 生 医 院 感 染 未 及 时 采 取 控 制 措 施 ， 造 成 医 院 感 染 暴 发 、 传 染 病 传 播 或 者 其 他 严 重 后 果 的 ， 对 负 有 责 任 的 主 管 人 员 和 直 接 责 任 人 员 给 予 降 级 、 撤 职 、 开 除 的 行 政 处 分 ； 情 节 严 重 的 ， 依 照 传 染 病 防 治 法 第 六 十 九 条 规 定 ， 可 以 依 法 吊 销 有 关 责 任 人 员 的 执 业 证 书 ； 构 成 犯 罪 的 ， 依 法 追 究 刑 事 责 任 。 第 三 十 五 条 医 疗 机 构 发 生 医 院 感 染 暴 发 事 件 未 按 本 办 法 规 定 报 告 的 ， 由 县 级 以 上 地 方 人 民 政 府 卫 生 行 政 部 门 通 报