医院感染管理质量控制考核督查表

医院感染管理质量控制考核督查表（临床科室） 考核项目 考核标准 评分细则 分 值 一、医院感 染管理组织 （5 分） 1、有科室感染管理小组科内感染督查有记 录有整改措施。 2、参加医院感染会议 科室感染管理小组 未落实工作全扣， 参加医院感染会议 缺一次扣 2 分 二、医院感 染管理的规 章制度及院 感知识培训 （10 分） 1、有规章制度并组织学习落实。 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有 记录，要求 6 小时/年 3、参加院内感染培训及考试 查阅科室院感培训 记录本无记录扣 5 分。现场抽考医护 人员一次不合扣 2 分 三、院感病 例监测 （10 分） 1、有医院感染病例登记本、感染病例及时 登记，24 小时内上报，有院感暴发征兆立 即上报院感科 2、完善各项感染病例相关的辅助检查 院感病例未及时登 记报告每 1 例扣 1 分 缺、漏报每例扣 3 分 感染暴发未及时报 告全扣并根据造成 的后果严重性另行 处罚 四、消毒效 果监测（10 分） 1、空气监测合格 2、物体表面监测合格 3、医务人员手卫生监测合格 4、使用中的消毒剂，微生物监测合格 5、紫外线灯按要求监测 6、紫外线灯照射有清毒登记 7、使用中的消毒剂监测 1 次/日并有纪录 8、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静 滴、注射药放在一起） 消毒效果监测一项 一次不合格扣 2 分 消毒记录漏填一次 扣 0.5 分 其余每项不合格每 次扣 1 分 五、一次性 医疗卫生用 品（5 分） 1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上， 距离地面 20cm，距离墙壁 5cm 4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装 袋 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器 盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容 器在有效期内使用，开启后使用时间不得 超过 24 小时 过期物品每次扣 5 分，无开启时间扣 2 分，其余一项不 合格每次扣 1 分 六、无菌物 品管理及使 用情况（5 分） 1、在有效期内使用 2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶 带、灭菌日期 3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面 20cm，距离墙壁 5cm 一项不合格扣 1 分 有过期包（扣 5 分） 七、消毒隔 离执行情况 （40 分） 1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分 区明确（2 分） 2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压 灭菌（2 分） 3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放， 上层为清洁区，下层为污染区（2 分） 4、无菌镊子罐（干罐）4 小时更换一次 （2 分） 5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速 手消毒剂（2 分） 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾） （2 分） 7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉 表一人一用一消毒，压计袖带有污染应及 时清洗，每周清洁消毒一次。 （5 分） 8、病室床头柜应一桌一抹，抹布使用后消 毒（3 分） 9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇 有体液污染时应及时更换（2 分） 10、病人出院、转科之后床单位必须进行 终未消毒并登记（5 分） 11、医疗废物和生活废物分类放置，损伤 性医疗废物置于利器盒，其他医疗废物置 于黄色塑料袋，包装袋（盒）外面有警示 标识（5 分） 12、连续使用的氧气湿化瓶 24 小时更换消 毒，用毕终未消毒，干燥保存。用物消毒 分类浸包，用物浸没于消毒液面下（5 分） 13、不同病种，分别收治（3 分） 每床位一次未执行 扣 0.5 分 一项不符合扣 1 分 抹布少于床位数 1/2 全扣 一项不符扣 1 分 一次未执行扣 1 分 记录缺一次扣 0.5 分 一次不符要求扣 1 分 一项不符扣 1 分 一次不符扣 1 分 八、口服药、 静滴药（5 分） 1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上， 距离地面 20cm 距离地面 5cm 3、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须 注明开启时间，起之 2 小时后不得使用， 4 启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过 24 小时 不得使用，昼用小包装 药品无开启时间扣 2 分 药品超时扣 1 分 九、标准预 防无菌操作 及手工卫生 （10 分） 1、诊疗护理病人前后要洗手 2、操作时着装整齐 3、遵守标准预防无菌操作原则 4、进入产房、新生儿